鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的Meta分析

1、鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的Meta分析【關(guān)鍵詞】鎖骨；骨折；eta分析；手術(shù)；非手術(shù)鎖骨骨折是一種常見骨折，占全身骨折的5.98。雖然早在5000年前的古希臘及古埃及就有關(guān)于鎖骨骨折的文獻(xiàn)記載，但至今對其治療方法仍存在著爭議。一些學(xué)者認(rèn)為，非手術(shù)治療雖然不能解剖復(fù)位，但其具有創(chuàng)傷小，操作簡單，費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，即使骨折畸形愈合，對功能影響也不大，易于被要求不高或不能耐受手術(shù)的患者承受。但也有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療效果不佳，復(fù)位不良可致鎖骨短縮畸形，有時(shí)可導(dǎo)致骨折不愈合、延遲愈合，不僅影響肩關(guān)節(jié)功能，且影響美觀。特別是隨著高速、高能量損傷的增多，粉碎性、移位明顯的骨折也越來越多，非手術(shù)治療由于其固定時(shí)

2、間長，固定不牢靠，易導(dǎo)致各種繼發(fā)性并發(fā)癥，而且多數(shù)病人不愿意或不能堅(jiān)持外固定，因此手術(shù)治療越來越受到重視。eta分析是在嚴(yán)格評價(jià)原始研究質(zhì)量的根底上運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)展的高級邏輯研究，可以對有爭議甚至互相矛盾的研究結(jié)果得出較為明確的結(jié)論，可以給科學(xué)研究及理論決策提供很大幫助。本文一方面通過檢索最近10年來關(guān)于鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療對照研究的文章，采用循證醫(yī)學(xué)eta分析法對各個(gè)研究綜合分析，為臨床治療鎖骨骨折選擇治療方法提供根據(jù)。1材料與方法1.1文獻(xiàn)檢索語種：中文、英文；檢索詞：鎖骨(lavile)、骨折(frature)。計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：Pubededline及vide

3、dline(19982022)，中國網(wǎng)(hinanatinalknledgeintrstruture，NKI)數(shù)據(jù)庫(19982022)1，2。1.2納入標(biāo)準(zhǔn)論著載體發(fā)表；研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照研究或隊(duì)列研究(包括回憶性和前瞻性隊(duì)列研究)；治療是手術(shù)與非手術(shù)互為對照；患者受傷時(shí)年齡大于14歲，小于80歲；隨診大于12個(gè)月。1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)非中文、英文原文；重復(fù)報(bào)告、研究人群為兒童；鎖骨骨折伴肺損傷、神經(jīng)血管損傷及其他嚴(yán)重腦部、胸腹復(fù)合傷的病例。1.4資料提取由兩名獨(dú)立評價(jià)者對納入文獻(xiàn)進(jìn)展資料提取，提取兩組的樣本量和陽性結(jié)果。療效指標(biāo)包括：肩關(guān)節(jié)功能、疼痛、并發(fā)癥、患者滿意度、愈合率。2結(jié)果2.1文獻(xiàn)

4、描繪共搜索出30篇關(guān)于鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的對照研究文獻(xiàn)，2篇來自edline，其余28篇來自NKI。根據(jù)挑選標(biāo)準(zhǔn)，4篇文獻(xiàn)符合本次eta分析的標(biāo)準(zhǔn)。3篇均為回憶性隊(duì)列研究，1篇為隨機(jī)對照試驗(yàn)；3篇英文文獻(xiàn)，1篇中文文獻(xiàn)?；颊吖?70例，年齡1570歲。手術(shù)患者139例，為鋼板內(nèi)固定，克氏針固定，術(shù)后三角巾吊帶固定；非手術(shù)患者131例，給予“8字繃帶或前臂吊帶固定(見表1)。表1鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療研究的概況2.2療效描繪2.2.1肩關(guān)節(jié)功能3篇文獻(xiàn)，共159例患者，提供了并發(fā)癥的信息，主要為感染、內(nèi)固定失效等。手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，肩關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(R0.94，

5、95I(0.46，1.91)，P0.44無異質(zhì)性，P0.86)(見圖1)。圖1手術(shù)治療與非手術(shù)治療后肩關(guān)節(jié)功能障礙的比擬2.2.2剩余疼痛3篇文獻(xiàn)，共159例患者，提供了術(shù)后疼痛的信息。手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，術(shù)后出現(xiàn)疼痛并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(R1.05，95I(0.54，2.02)，P0.16無異質(zhì)性，P0.86)(見圖2)。2.2.3出現(xiàn)并發(fā)癥2篇文獻(xiàn)，共110例患者，提供了術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的信息。手術(shù)治療與非手術(shù)治療暫無可比性(R1.04，異質(zhì)性檢測中P值未計(jì)算出，P0.004)(見圖3)。2.2.4患者滿意度2篇文獻(xiàn)，共112例患者，提供了患者滿意度的信息。手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，患者滿

6、意度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(R1.13，95I(0.43，2.92)，P0.51無異質(zhì)性，P0.81)(見圖4)。2.2.5臨床愈合3篇文獻(xiàn)，共192例患者，提供了臨床愈合的信息。非手術(shù)治療較手術(shù)治療臨床愈合明顯進(jìn)步(手術(shù)治療導(dǎo)致減少76的愈合時(shí)機(jī))。(R4.10，95I(1.31，9.28)，P0.06有異質(zhì)性，P0.01)(見圖5)。圖2手術(shù)治療與非手術(shù)治療后剩余疼痛的比擬3討論eta分析是種功能強(qiáng)大的系統(tǒng)研究方法，與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述相比，不僅可以定性，同時(shí)可以對多個(gè)獨(dú)立的同類研究進(jìn)展定量合并，進(jìn)步統(tǒng)計(jì)效能，給科學(xué)研究及理論決策提供極大幫助，分析多個(gè)同類研究的分歧及其原因，發(fā)現(xiàn)以往缺乏之處，是一種

7、更高級的邏輯形式的研究，符合循證醫(yī)學(xué)的精神。對于鎖骨骨折，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為一般無移位的鎖骨骨折采取非手術(shù)治療通?？梢缘竭_(dá)功能恢復(fù)，具有損傷孝操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，而手術(shù)方法易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征9。但隨著社會開展，醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、醫(yī)學(xué)形式、患者經(jīng)濟(jì)條件及觀念的不斷進(jìn)步，生物力學(xué)、抗生素、無菌技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)的迅速開展，醫(yī)療價(jià)格的下降，手術(shù)治療逐漸有替代非手術(shù)治療的趨勢。如Denard等10認(rèn)為非手術(shù)治療效果不如以往想象好，保守療法多需46周，任何時(shí)候均要保持強(qiáng)迫體位，令患者常難以忍受，生活極為不便，肩關(guān)節(jié)無法行早期功能鍛煉，可引起肌力降低、肩關(guān)節(jié)黏連、僵硬，可誘發(fā)肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)的創(chuàng)

8、傷性關(guān)節(jié)炎。Jeray11認(rèn)為無移位骨折發(fā)生骨不連的概率很小，可用保守療法；而移位骨折，尤其在中段的移位骨折發(fā)生骨不連的概率大大增加，應(yīng)首選手術(shù)治療，如保守療法過程中發(fā)生移位者也主張改行手術(shù)治療。隨著時(shí)代的開展，手術(shù)治療鎖骨骨折已經(jīng)越來越被重視和選擇。但現(xiàn)階段關(guān)于鎖骨骨折治療方法選擇的文獻(xiàn)都僅僅對于某幾種非手術(shù)治療或手術(shù)治療之間進(jìn)展研究，而將非手術(shù)治療與手術(shù)治療進(jìn)展對照研究的非常少見，大規(guī)模的前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)更為少見，因此對于指導(dǎo)臨床作用非常有限。eta分析可以通過聚集研究同一問題的不同資料，借助可靠而科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法，從而獲得一個(gè)較為可信的結(jié)果。因此本文通過eta分析的方法，檢索關(guān)于鎖骨骨

9、折治療方法的文獻(xiàn)，挑選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以求可以得出一個(gè)較為科學(xué)的結(jié)論。根據(jù)上述文獻(xiàn)及eta分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比擬，在肩關(guān)節(jié)功能、剩余疼痛及患者滿意度方面并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但手術(shù)治療可大大增加骨折愈合的時(shí)機(jī)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，因文獻(xiàn)1兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，考慮與其患者樣本數(shù)過少，未出現(xiàn)陽性結(jié)果有關(guān)，因此我們暫無法判斷術(shù)后并發(fā)癥在兩種治療方法是否有差異。通過本次eta分析可以得出，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比并無明顯優(yōu)勢12。目前對該研究的隨機(jī)對照試驗(yàn)較少，大量的均為回憶性、非隨機(jī)的隊(duì)列研究，對于eta分析而言，文獻(xiàn)質(zhì)量較差。同時(shí)，不同文獻(xiàn)對于骨折類型的選擇、

10、治療方法的選擇原那么、手術(shù)種類的選擇、功能鍛煉及隨訪均存在不同程度的差異。因此，關(guān)于鎖骨骨折治療方法選擇需要更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)做根底，繼而進(jìn)展eta分析才能得出更為準(zhǔn)確而科學(xué)的結(jié)論13。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.手術(shù)及非手術(shù)治療方法均有假設(shè)干亞類型，如鋼板、克氏針、形狀記憶合金環(huán)抱器，“8字繃帶、三角巾吊帶等，而對每篇文獻(xiàn)，從中選取的治療方法也是有限的，不可能將每種方法均研究。而在進(jìn)展eta分析時(shí)只能將其籠統(tǒng)歸類為手術(shù)與非手術(shù)治療方法，同時(shí)由于納入高質(zhì)量的文獻(xiàn)數(shù)目較少，因此不免也會產(chǎn)生偏倚。檢索的眾多文獻(xiàn)中，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)寥寥無幾，更缺乏多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。本研究納入的隨機(jī)

11、對照試驗(yàn)只有1篇，為英文文獻(xiàn)，報(bào)告了隨機(jī)分組方法8，但其文采用DASH評分和nstant評分系統(tǒng)，無詳細(xì)試驗(yàn)結(jié)果，無法與另3篇進(jìn)展詳細(xì)數(shù)據(jù)比擬分析。其余文獻(xiàn)分組方法、盲法的采用和病例的納入都沒有進(jìn)展詳盡的描繪，使各組之間的平衡性無法得到保證，質(zhì)量評價(jià)評分較低。文獻(xiàn)挑選標(biāo)準(zhǔn)定為中文及英文，有可能出現(xiàn)其他語種文獻(xiàn)被排出的可能，但所幸檢索時(shí)并未檢索到有其他語種文獻(xiàn)。因檢索數(shù)據(jù)庫范圍有限，手工檢索也較粗略，局部文獻(xiàn)僅搜索到摘要，未發(fā)表的文獻(xiàn)也未檢索，故也增加了出現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能。敏感性分析：本次分析因檢索文獻(xiàn)基數(shù)較少，通過納入標(biāo)準(zhǔn)采用的文獻(xiàn)質(zhì)量并不高，故結(jié)論的可靠性難以保證，因此并未行敏感性分析。目前

12、鎖骨骨折療效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，各研究采用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，如nstant肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)、DASH評分系統(tǒng)等，對本次eta分析提取資料帶來不小困難，因此對所得結(jié)論的準(zhǔn)確性也有影響14。通過本次eta分析得出手術(shù)治療相比非手術(shù)治療并無明顯優(yōu)勢，但這個(gè)結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性是值得商榷的。一方面由于優(yōu)秀的相關(guān)文獻(xiàn)較少，使對其的eta分析失去了根底，另一方面，對鎖骨骨折療效的評價(jià)暫時(shí)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也影響文獻(xiàn)的統(tǒng)一性。因此，有待更多優(yōu)秀的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)的出現(xiàn)，才能使對其的eta分析更為有效科學(xué)15。循證醫(yī)學(xué)是一種提出疑問、檢索和評價(jià)相關(guān)的數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于日常臨床理論的方法。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有200多萬篇醫(yī)學(xué)論文登載在2萬多種生物醫(yī)學(xué)雜志上，循證醫(yī)學(xué)將在全世界搜集資料，進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析及系統(tǒng)評價(jià)，促進(jìn)推廣真正有效的治療手段，棄除無效甚至有害的療法。由于不需要過多的投資，并能最大限度進(jìn)步有限的衛(wèi)生資源的使用效率，因此在短短的20年間，循證醫(yī)學(xué)得到了迅速的推廣和使用。而eta分析是在嚴(yán)格評價(jià)原始研究質(zhì)量的根底上運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)展的高級邏輯研究，可以對有爭議甚至互相矛盾的研究結(jié)果得出較為明確的結(jié)論，可以給科學(xué)研究及理論決策提供很大的幫助。在科學(xué)研究中，所有存在爭