健康管理學(xué)習(xí)檔案表格

1、健康管理學(xué)習(xí)檔案表格健康管理學(xué)習(xí)檔案表格3/3健康管理學(xué)習(xí)檔案表格健康檔案管理表姓名：編號(hào)：體檢日期年代日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲癥11多尿12體重降落13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻痹17尿急18尿痛狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其余一般狀況生活方式中醫(yī)體質(zhì)鑒識(shí)*主要慢性病/體溫脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血左邊/mmHg壓/mmHg右邊身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)Kg/鍛煉頻率1每日2每周一次以上3有時(shí)4不鍛煉體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷

2、食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/抽煙狀況1從不抽煙2已戒煙3抽煙抽煙狀況日抽煙量均勻支開(kāi)始抽煙年紀(jì)歲戒煙年紀(jì)歲喝酒頻率1從不2有時(shí)3常常4每日日喝酒量均勻兩喝酒狀況能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年紀(jì)：歲開(kāi)始喝酒年紀(jì)歲近一年內(nèi)能否曾醉酒1是2否喝酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒其余/平易質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2偏向是陽(yáng)虛質(zhì)1是2偏向是陰虛質(zhì)1是2偏向是痰濕質(zhì)1是2偏向是濕熱質(zhì)1是2偏向是血瘀質(zhì)1是2偏向是氣郁質(zhì)1是2偏向是特秉質(zhì)1是2偏向是腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)生6其余/腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其余/心臟疾

3、病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重修5充血性心力弱竭6心前區(qū)悲傷7其余/血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其余/眼部疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院史住院治療狀況家庭病床史藥物名稱12主要用藥3狀況4561、痊愈2、指導(dǎo)方案3、4、1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或溢出3視乳頭水腫4白內(nèi)障/5其余1未發(fā)現(xiàn)2有入/出院日期原由醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/建/撤床日期原由醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/用法用量服藥允從性用藥時(shí)間2中斷3不服藥1規(guī)律健康檔案管理表姓名：編號(hào)：服務(wù)日期年代日責(zé)任醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)內(nèi)容目禁忌適合寒涼補(bǔ)陽(yáng)辛辣滋陰酸澀平性油膩平凡海鮮類五谷類早飯飲食情況中餐晚飯運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)形式運(yùn)動(dòng)健身痊愈項(xiàng)目艾灸針灸生物電理療中醫(yī)檢測(cè)痊愈理伸筋脊療儀療智能運(yùn)動(dòng)痊愈機(jī)電動(dòng)起立床均