原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的診治進(jìn)展

1、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的診治進(jìn)展【摘要】以往多認(rèn)為原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓已屬晚期，治療棘手，預(yù)后差。但隨著外科手術(shù)方式的完善和技術(shù)程度的進(jìn)步，影像學(xué)診斷技術(shù)的成熟，對(duì)膽管癌栓形成機(jī)制、病理學(xué)特征及臨床分型有了更多的認(rèn)知，患者術(shù)后的生存時(shí)間得以進(jìn)步，生活質(zhì)量得以改善。原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓在普外科中的診療有了較大的進(jìn)展?！娟P(guān)鍵詞】黃疸;肝腫瘤;膽管癌栓;綜述文獻(xiàn)膽管內(nèi)癌栓形成并造成阻塞性黃疸的肝癌是一種特殊類(lèi)型的肝癌，其發(fā)生率為4%1。以往在臨床中，由于其表現(xiàn)為阻塞性黃疸及膽道感染的病癥，易與膽石癥、膽道出血、肝炎及膽管癌等混淆，且多認(rèn)為晚期肝癌缺乏徹底的根治方法，多持消極態(tài)度或保守治療。但近年

2、來(lái)隨著各種技術(shù)的成熟，對(duì)其又有了新的認(rèn)知，形成了主要以手術(shù)為主的多種綜合治療方法。1原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的形成機(jī)制及病理學(xué)特征膽管癌栓一般認(rèn)為是由原發(fā)性肝癌通過(guò)以下途徑形成：肝癌細(xì)胞直接進(jìn)犯肝內(nèi)膽管并在其中形成癌栓，癌栓與原發(fā)灶呈“啞鈴狀生長(zhǎng)而阻塞膽道;肝癌細(xì)胞脫離原發(fā)灶，種植于肝內(nèi)外膽管的管腔內(nèi)造成膽管阻塞;癌細(xì)胞先侵入門(mén)靜脈或淋巴管，再侵入膽管壁;門(mén)靜脈癌栓侵入鄰近的膽管;癌細(xì)胞經(jīng)神經(jīng)鞘間隙侵入膽管壁;癌腫先侵入膽管壁上的滋養(yǎng)血管，再穿破膽管上皮，進(jìn)入膽管腔內(nèi)。病理學(xué)特征：癌栓多呈棕紅色和灰白色，似爛肉狀，質(zhì)較脆，可呈條索狀或柱狀，部分有蒂，癌栓可伴有血凝塊，易從膽管壁剝出。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)

3、癌栓的主要成分為肝癌細(xì)胞，混有散在的白細(xì)胞及機(jī)化組織;假設(shè)肝癌細(xì)胞進(jìn)犯膽道致出血，含癌細(xì)胞的血凝塊(癌性血栓)阻塞膽道，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)栓子以紅細(xì)胞為主，內(nèi)有散在的癌細(xì)胞及壞死組織2。2原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的分型目前肝癌合并膽管癌栓的分型較多，但常用的分型有以下兩種：2.1sath分法3型：腫瘤打破肝內(nèi)膽管壁，并有肝內(nèi)原發(fā)腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管供血，繼續(xù)向遠(yuǎn)端膽管生長(zhǎng)，使整個(gè)肝內(nèi)外膽管充滿(mǎn)癌栓鑄型致阻塞性黃疸;型：侵入膽管后壞死的腫瘤片段與原發(fā)癌灶脫離，癌栓下移至肝外膽管致阻塞性黃疸;型：腫瘤致肝內(nèi)膽管出血，含癌細(xì)胞的血凝塊阻塞肝外膽管。2.2ueda分類(lèi)4結(jié)合外科手術(shù)需要及便于預(yù)后判斷將其分為五型型：

4、與原發(fā)灶相連的癌栓侵入同側(cè)二級(jí)以上膽管;型：與原發(fā)灶相連的癌栓延伸至同側(cè)一級(jí)膽管;a型：與原發(fā)灶相連的癌栓延伸至肝外膽管內(nèi);b型：癌栓延伸至對(duì)側(cè)膽管內(nèi)，致兩側(cè)肝內(nèi)膽管均擴(kuò)張;a型：與原發(fā)灶相連的癌栓侵及同側(cè)肝內(nèi)或肝外膽管;b型：癌栓延伸至對(duì)側(cè)膽管內(nèi);型：肝外膽管內(nèi)孤立的癌栓，原發(fā)灶不明確。3原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的臨床特點(diǎn)3.1肝癌伴膽管癌栓的共同特點(diǎn)afp增高;肝炎病史(乙型為主)伴不同程度肝硬化;肝內(nèi)腫瘤;膽道擴(kuò)張，明顯增高的akp也提示膽道梗阻的存在。本病占原發(fā)性肝癌的1.5%10%，患者可同時(shí)有原發(fā)性肝癌和梗阻性黃疸兩種表現(xiàn)。一般以黃疸為主要病癥，可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、皮膚黏膜黃染，黃疸

5、可為進(jìn)展性無(wú)痛性加重5。3.2主要臨床表現(xiàn)阻塞性黃疸及膽管感染病癥;腹痛多為右上腹鈍痛或脹痛，可放射到右側(cè)肩背部;肝腫大;伴有中度不規(guī)那么發(fā)熱及乏力、納差、體質(zhì)量下降等原發(fā)性肝癌的一般病癥。少數(shù)患者由于膽管內(nèi)癌栓的壞死或脫落而出現(xiàn)劇痛或絞痛;當(dāng)出現(xiàn)膽管感染時(shí)，患者可出現(xiàn)高熱病癥，表現(xiàn)為典型的夏克氏三聯(lián)征。肝癌患者合并黃疸，應(yīng)高度疑心此玻3.3肝癌伴膽管癌栓，尤其以阻塞性黃疸為主要病癥者診斷困難，易誤診。術(shù)前診斷符合率僅45.45%，與文獻(xiàn)6報(bào)道相仿。常見(jiàn)誤診原因：以harts三聯(lián)征為首發(fā)病癥，黃疸出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)易誤診為膽石癥;進(jìn)展性加重、無(wú)痛性黃疸，易誤診為膽管癌;肝臟腫瘤體積小，或腫瘤大部分在肝

6、門(mén)部，而肝門(mén)構(gòu)造復(fù)雜，擴(kuò)張的膽管回聲紊亂，不易分辨;肝臟腫瘤體積小，癌栓在肝內(nèi)外膽管局限性生長(zhǎng)，出現(xiàn)膽絞痛和阻塞性黃疸的典型病癥。4原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的影像學(xué)診斷方法4.1b超超聲診斷阻塞性黃疸的主要特征是膽道系統(tǒng)顯示擴(kuò)張，也是與肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸的主要鑒別之處。原發(fā)性肝癌伴黃疸患者，檢查前空腹大于8h，取仰臥位和左側(cè)臥位，對(duì)上腹部進(jìn)展縱切、橫切和斜切，掃查觀察肝癌的形態(tài)、位置、大孝質(zhì)地是否均勻，檢查肝內(nèi)膽管、肝外膽管、膽囊?；颊咴缙诔霈F(xiàn)黃疸，假如超聲顯示胰頭回聲規(guī)那么正常，膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，管壁厚薄不均勻，管腔逐漸狹窄或突然截?cái)?，?yīng)考慮膽管癌。膽道內(nèi)癌栓的部位多在膽總管

7、中、上段，有時(shí)可侵入左、右肝管，其中以右肝管受累常見(jiàn)。膽總管內(nèi)癌栓多較光滑、柔軟，狀似血栓，其回聲圖像多呈“乳頭狀，易與膽道蛔蟲(chóng)混淆，但與膽管結(jié)石及膽管癌有所區(qū)別。有時(shí)，擴(kuò)張的膽管與門(mén)靜脈可形成“雙筒槍征。不同類(lèi)型的膽管栓子在b超檢查時(shí)無(wú)明顯區(qū)別，當(dāng)栓子脫落至膽總管下端時(shí)，可出現(xiàn)膽囊膨大、積液及膽管感染病癥7。由于b超診斷方法簡(jiǎn)便、平安、可靠，準(zhǔn)確率在96%以上，已被公認(rèn)是黃疸鑒別診斷中的首選方法。4.2tt表現(xiàn)與原發(fā)灶的大孝位置、膽道受進(jìn)犯的途徑及阻塞的程度等因素有關(guān)。分析原發(fā)性肝癌進(jìn)犯膽道的t表現(xiàn)，以進(jìn)步該病的t診斷符合率。腫瘤直接進(jìn)犯膽道時(shí)，膽道壁受到破壞，膽道內(nèi)外腫瘤可呈“亞鈴狀相連。

8、腫瘤通過(guò)血液或淋巴液轉(zhuǎn)移至膽道內(nèi)時(shí)，肝內(nèi)病灶與膽道內(nèi)病灶相距較遠(yuǎn)，呈相對(duì)獨(dú)立的存在。二者具有以下共同特征：?譹?訛發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)原發(fā)灶;?譺?訛肝內(nèi)外膽道擴(kuò)張，擴(kuò)張程度多為中重度，但肝外膽道光滑自然，形態(tài)完好，與膽管癌而致的阻塞性黃疸時(shí)的膽道壁僵硬有明顯區(qū)別;?譻?訛?zāi)懝軆?nèi)可見(jiàn)異常密度影(癌栓)，肝外膽管內(nèi)的異常占位與膽管有相對(duì)清楚的界限，與肝內(nèi)病灶的密度一樣或相近。當(dāng)膽道內(nèi)癌栓位于膽總管下段時(shí)，可合并有膽總管擴(kuò)張。個(gè)別病例由于肝硬化程度較重，肝內(nèi)膽管可以不擴(kuò)張或局限性擴(kuò)張。此外，由于腫瘤在早期就可發(fā)生膽道轉(zhuǎn)移，此時(shí)腫瘤體積不大，用一般的t平掃難以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，由于肝內(nèi)原發(fā)灶與膽道內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶可為同一血

9、供，因此，經(jīng)肝動(dòng)脈注入碘油之后，膽道內(nèi)轉(zhuǎn)移灶也可以出現(xiàn)增強(qiáng)的影像，這也有利于本病的診斷8。這些特點(diǎn)對(duì)診斷肝細(xì)胞性肝癌及膽管內(nèi)癌栓有較大意義。因此，t的增強(qiáng)檢查可作為診斷肝癌進(jìn)犯膽道的重要手段。4.3erp后st(ulti?鄄sliet，多層螺旋t)采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endspiretrgradehlangipanreatgraphy，erp)及erp后st掃描的方法對(duì)阻塞性黃疸病因的診斷價(jià)值方面已有報(bào)道9。st具有掃描速度快、覆蓋范圍廣、可以薄層掃描、廣覆蓋病變，同時(shí)能獲得高質(zhì)量圖像10，解決了單層螺旋t薄層高分辨率掃描與大范圍覆蓋不能兼得的缺點(diǎn)11-12。梁寶松等13根據(jù)膽管擴(kuò)張程度;

10、管壁明晰度;擴(kuò)張膽管全貌的顯示等3個(gè)指標(biāo)對(duì)76例患者資料進(jìn)展了回憶性觀察分析，得出erp后st的后重建技術(shù)更合適顯示沿人體縱向走行的細(xì)膽管，可重現(xiàn)膽胰管道三維解剖構(gòu)造，其顯示解剖細(xì)節(jié)遠(yuǎn)較erp照片明晰，有助于阻塞性黃疸的病因診斷。5原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的治療5.1外科手術(shù)治療原發(fā)性肝癌侵入膽道致梗阻性黃疸一般認(rèn)為都屬于晚期肝癌缺乏徹底的根治方法，假設(shè)不及時(shí)治療，那么病情迅速惡化，黃疸進(jìn)展性加深，肝功能損害加重;當(dāng)合并膽道感染或出血，得不到及時(shí)治療，那么預(yù)后極差14。目前常用的手術(shù)治療方法包括以下幾種15-16：期肝癌切除+膽管切開(kāi)取栓：此為治療本病的最正確術(shù)式。文獻(xiàn)報(bào)道其療效類(lèi)似于未進(jìn)犯膽管

11、的肝癌切除。在施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)先行腫瘤切除再行膽管取栓，這樣既可防止取栓時(shí)膽管出血，又可經(jīng)肝斷面膽管與膽總管切口會(huì)師，以確保取盡癌栓。膽管減壓后期肝癌切除+膽管切開(kāi)取栓：黃疸往往造成患者肝功能?chē)?yán)重?fù)p害及全身狀況不佳，使其難以承受較大手術(shù)?？上刃袃?nèi)窺鏡膽管置管減壓，待黃疸減退，患者肝功能及一般狀況好轉(zhuǎn)后期行肝切除+膽管切開(kāi)取栓術(shù)。膽總管切開(kāi)取栓+t管引流術(shù)：此術(shù)式適用于原發(fā)癌灶不能切除或未發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶者，肝內(nèi)腫瘤較小者此術(shù)式療效尚可，但原發(fā)腫瘤較大、病期較晚者預(yù)后不良。t管引流+肝動(dòng)脈結(jié)扎：膽總管切開(kāi)取栓后放置t管引流，附加肝動(dòng)脈結(jié)扎(或加門(mén)靜脈dds系置入術(shù))，術(shù)后經(jīng)過(guò)化療，既有助于防止取栓后膽

12、管出血，也有利于原發(fā)病灶的治療。積極采用手術(shù)治療，切除病灶，解除膽道梗阻，可以延長(zhǎng)患者生存期。積極手術(shù)治療，改善了患者臨床病癥，進(jìn)步了生活質(zhì)量、延長(zhǎng)了生存時(shí)間，獲得了較好療效17。5.2膽道支架內(nèi)引流治療阻塞性黃疸膽道支架置入術(shù)合適無(wú)法根治的惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸患者，對(duì)部分良性膽管狹窄的患者也適用。目前膽道內(nèi)支架分為塑料膽道支架(目前使用的塑料膽道支架有筆直型和豬尾型兩種)和金屬膽道支架(allstent、z?鄄stent、strekerstent、instent)。對(duì)于不能施行手術(shù)治療的患者應(yīng)用支架內(nèi)引流可明顯減輕臨床病癥。膽道支架置入以后，可以持久有效地引流膽汁，控制黃疸的發(fā)生，保護(hù)肝

13、臟功能，改善全身情況，延長(zhǎng)患者生存期。但是對(duì)于放置支架時(shí)機(jī)，各位學(xué)者說(shuō)法不一18-19，一般認(rèn)為，假如患者膽管梗阻同時(shí)有膽管感染，應(yīng)先放置外引流，待黃疸減輕炎癥控制一周后再放置支架，或直接支架內(nèi)引流。過(guò)早地放置支架可導(dǎo)致膽管黏膜和腫瘤組織水腫，水腫組織易閉塞支架管腔，造成膽管再次狹窄。總之，膽道支架置入術(shù)對(duì)于失去了外科手術(shù)時(shí)機(jī)的中晚期肝癌性膽道梗阻患者是一種平安、有效的姑息治療方法。5.3經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)治療晚期癌癥所致阻塞性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(perutaneustranshepatihledhusdrainage，ptd)作為一種微創(chuàng)的診療方法，近年來(lái)在肝膽胰疾病的治療中日益推廣

14、。置管引流穿刺途徑包括：?譹?訛右側(cè)腋中線(xiàn)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺入路;?譺?訛劍突下經(jīng)皮經(jīng)肝左側(cè)膽管穿刺入路;?譻?訛經(jīng)皮肝雙側(cè)膽管穿刺入路20;b超引導(dǎo)下行ptd術(shù)是一種比擬平安、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的治療惡性阻塞性黃疸的方法。對(duì)于失去了外科手術(shù)時(shí)機(jī)的中晚期肝癌性膽道梗阻患者經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流或膽管內(nèi)支架植入術(shù)是一種平安、有效的姑息治療方法，有利于進(jìn)步患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)其生命。5.4tai+tae(經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療栓塞術(shù))雙介入治療采用tai+tae(經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療栓塞術(shù))雙介入療法治療晚期原發(fā)性肝癌，也可獲得較好療效。經(jīng)肝動(dòng)脈化療、栓塞治療肝癌，尤其是栓塞治療，對(duì)肝臟具有一定的損害作用，腫瘤壞死后一

15、些毒素經(jīng)腎臟排出，同時(shí)造成對(duì)腎臟的損害。因此先行ptd引流緩解黃疸，再行tai+tae雙介入治療，可以充分發(fā)揮介入治療效果，盡可能減輕肝功能的損害，而且對(duì)于更準(zhǔn)確而有效地指導(dǎo)tai+tae術(shù)中用藥，從而最大限度地延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。降低介入治療術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率21。5.5原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的立體定向放療治療立體定向放療為中晚期肝癌患者提供了一條新的治療途徑。近年來(lái)肝癌常規(guī)放療技術(shù)經(jīng)歷了全肝照射、部分照射、全肝挪動(dòng)條幅照射技術(shù)，以及手術(shù)準(zhǔn)確定位、術(shù)中部分照射和超分割照射的研究，使肝癌的放療比例進(jìn)步至80%以上，治療效果并無(wú)明顯進(jìn)步。腫瘤立體定向放療具有定位準(zhǔn)確、

16、治療準(zhǔn)確、靶區(qū)劑量集中、周?chē)＝M織受照劑量低的特點(diǎn)，可以使腫瘤部分得到準(zhǔn)確的高劑量照射，防止腫瘤周?chē)＝M織的損傷，從而收到較好的治療效果22?；颊呱尜|(zhì)量明顯改善。立體定向放療治療肝癌伴膽管癌栓比擬平安、簡(jiǎn)便、省時(shí)，可用于外科術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，以適宜于部分不能耐受外科手術(shù)或麻醉，以及手術(shù)難以切除者，為肝癌伴膽管癌栓患者提供一種新的治療方法。5.6肝移植此外，運(yùn)用肝移植治療肝癌合并梗阻性黃疸是大多數(shù)學(xué)者一直關(guān)注的話(huà)題，國(guó)內(nèi)有學(xué)者曾嘗試行肝移植術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓。但肝癌肝臟移植術(shù)后肝癌的高復(fù)發(fā)一直是影響其遠(yuǎn)期療效的主要原因。原發(fā)性肝癌歷來(lái)是肝移植的適應(yīng)證，且具有重要地位，但目前仍有爭(zhēng)論

17、，焦點(diǎn)主要在于術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。肝癌患者移植后其復(fù)發(fā)率高達(dá)60%，且多在移植后的2年以?xún)?nèi)，更多的是在1年以?xún)?nèi)。因此，大多數(shù)學(xué)者對(duì)肝移植治療原發(fā)性肝癌多持慎重態(tài)度。綜上所述，原發(fā)性肝癌侵入膽道致梗阻性黃疸一般認(rèn)為都屬于晚期肝癌，缺乏徹底的根治方法，假設(shè)不及時(shí)治療，那么病情迅速惡化，黃疸進(jìn)展性加深，肝功能損害加重;當(dāng)合并膽道感染或出血，得不到及時(shí)治療，那么預(yù)后更差23。對(duì)原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的患者，應(yīng)積極進(jìn)展各種方法包括影像學(xué)在內(nèi)的檢查診斷，適時(shí)進(jìn)展手術(shù)探查，爭(zhēng)取行肝癌切除加膽管癌栓去除，以延長(zhǎng)患者生命24?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1嵇勇.原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓12例的外科治療體會(huì)j.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2021，

18、47(6)：62-63.2潘思波，葉觀瑞，李運(yùn)福，等.原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓的診斷及治療j.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2022，14(16)：89-90.3saths，ikaii，hndag，etal.linipathlgievaluatinfhepatellurarinaithbiledutthrbij.surgery，2000，128(5)：779-783.4孫婧璟，吳孟超，沈鋒，等.原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的診斷j.中華肝膽外科雜志，2001，7(1)：9-12.5林志川，李建國(guó)，陳德烽，等.原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓的診斷及根治性手術(shù)治療j.福建醫(yī)藥雜志，2021，31(1)：48-49.6uratak

19、，shirakik，kaakitat，etal.hepatellulararinapresentingithbstrutivejaundie：alinipathlgialstudyfeightasesj.hepatgastrenterlgy，2022，50(54)：2057-2060.7劉俊，秦海春.超聲顯像對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)犯膽道的診斷j.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2022，5(1)：74-75.8陳維亮，王錦波，王長(zhǎng)，等.原發(fā)性肝癌進(jìn)犯膽道的d特征及病理對(duì)照研究j.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2022，20(5)：329-330.9彭培立.原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的t及ri表現(xiàn)j.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2021，25(10)：

20、1199-1200.10hirak，iyazakia，fujitt，etal.evaluatinfaberrantbiledutsbefrelaparspihleystety：helialthlangigraphyversusrhlangigraphyj.ajrentgenl，2000，175(3)：713-720.11lubldt，fletherjg，vgltj.lngraphy：urrentstatus，researhdiretinsandhallenges.update2002j.eurradil，2002，12(3)：502-524.12ihiih，takada，kashiagir，e

21、tal.three?鄄diensinalrenstrutinfbiliarytratusingspiralputedtgraphyfrlaparspihleystetyj.rldjsurg，2002，26(5)：608.13梁寶松，葛英輝，程天明，等.阻塞性黃疸erp后多層螺旋t掃描觀察j.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，38(4)：535-537.14laufferj，aig，berehtldd，etal.ultidisiplinaryapprahtpalliatinfbstrutivejaundieausedbyaentralhepatelluararinaj.digsurg，1999，16(6)：531-536.15saths，ikaii，hndag，etal.lini