護理文件一些體會-演示文稿

1、護理文件管理方面的一些體會與感想 三甲醫(yī)院評審順利通過產科抓住機遇，迎來了巨大的發(fā)展。全年出院病人累計1863人 。針對我科護理文件管理中的缺陷進行了分析總結并積極整改，取得滿意效果。 為了提高護理工作效率一、改變原有工作模式 所有出院病歷當日完成 。由以前到病案室為病歷集中編碼改為辦公護士負責完成當日出院病歷的編碼，責任組長負責本組病歷的完善及病歷質量控制，我總負責產科所有病歷。責任到人，層層落實。我每日上班都要檢查當日出院病歷質量。褚護士長每月不定時抽查。發(fā)現(xiàn)問題及時更正，提高了病歷質量，節(jié)約了在病案室看病歷的時間，使工作效率得到提高。在院病歷每日由辦公班負責體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單

2、的質量 。護理記錄單每日白班由責任組長書寫，中班，晚夜班由當班者負責書寫，責任組長負責檢查并保證質量。我總負責在院病歷質量，每周至少抽查10份在院病歷。每月質控組不定時抽查10份病歷。 二：針對個別護士對護理文件書寫不夠重視我們在科內進行法律法規(guī)學習，提高護理人員法律意識，規(guī)范其醫(yī)療護理行為。 明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復印或復制的內容之一。 因此，全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證依據(jù)。認識到護理記錄是重要的法律文書，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔法律責任。堅決取消只要做了就行，沒必要鉆研護理記錄如何書寫的錯誤意識。三

3、：針對個別護士護理文件書寫中存在的問題加強業(yè)務學習，特別是?？浦R的學習，使得護理病歷能夠體現(xiàn)出?？菩?，個性化，而不是千篇一律。要求護士絕對掌握病人九知道，只有了解病情，才能正確、真實的記錄。不斷與護士溝通，并形成了書面的產科護理病歷書寫注意事項，并打印出來，產科護理人員人手一份，對一些新護士幫助很大。書寫病歷的注意事項1表格式護理記錄單首次記錄應寫年.月.日.時間.以后只要寫月.日.時間.記錄使用醫(yī)學術語,字跡端正清楚,書寫中如出現(xiàn)錯誤用雙橫線標示,不允許刀刮,涂改.實習護士及試用期護士應有上級護士修改簽名并注明修改日期.2.所有手術病人均應有術前，術后記錄，如急診手術術前無時間寫，請術后補

4、記。另外術后的健康宣教請寫全面一些，一定要有用藥指導。術后病人拔尿管，解小便也請及時記錄。術后當日及術后3天每日記錄。在病人改為半流時，請記錄已排氣,并有飲食指導,改普食時也要有飲食指導,如沒有改動不需要填寫,入院及產后應填寫飲食指導.3.每次書寫記錄時請將基礎護理寫上，不要空著，出院時請寫更換衣褲。4.表格式護理單每次書寫時表格內容盡量填全，不要空格。健康宣教應貫穿整個住院過程中,病情觀察欄無特殊可以不寫，但在入院，出院，術前，術后，產后均應記錄，內容精煉,不要重復表格上的,如出院時可寫:產婦產后第三天,醫(yī)囑通知出院。疼痛記錄輕微時，一定要有措施。5. 一級護理病人每天記錄不少于1次, 二級

5、護理病人不超過2天記錄1次, 病人臨時用藥(如開塞露,去痛片)請及時記錄,有特殊情況（如發(fā)燒,新生兒轉科等）也應及時記錄。,6.如有病人下病重請立即使用危重護理單并記錄，班班交病情。停病重應有總結說明.手術病人首次危重護理單應注明手術時間，手術方式,麻醉方式.手術原因，嬰兒出生時間性別情況，傷口情況，引流管情況。7.病人入院時體溫單請寫血壓，體重。8.請各位認真書寫，如有漏寫，錯寫及時更正，不要繼續(xù)錯下去。9手術后病人危重護理記錄單首次書寫格式：產婦于XX點因“XXXX”在聯(lián)麻下行子宮下段剖宮產術，于XX點剖宮取出一XX嬰，Apgar評分XX分，臍無滲血，哭聲暢，手術順利，于（XX點）產婦安返病房，腹部傷口干燥無滲血，子宮收縮好，陰道流血XXml，保留