抗心律失常藥使用原則

1、抗心律失常藥使用原則第1頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三抗心律失常藥 心律失常是嚴重的心臟疾病，臨床表現(xiàn)有心動過速和心動過緩型兩種，心動過緩可用阿托品或異丙基腎上腺素治療。第2頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三心律失常緩慢型快速型房室傳導阻滯竇性心動過緩房性早搏房性心動過速心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏室性心動過速心室顫動第3頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三抗心律失常藥 正常心肌電生理 異常心肌電生理 抗心律失常藥分類4 抗心律失常藥作用原理 抗心律失常藥不良反應5第4頁，共45頁，2022年，5月20日

2、，13點34分，星期三正常心肌電生理第5頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三第6頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三正常心肌電生理心肌快慢反應電活動 快反應細胞膜電位大(絕對值)，去極速率快，振幅大,傳導速度快。 慢反應細胞膜電位小(絕對值)，去極速率慢，振幅小,傳導速度慢?？旆磻娀顒勇磻娀顒拥?頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三正常心肌電生理自律細胞在無外來刺激的前提下，具有自動發(fā)生興奮的特性。自律性（ autorhythmicity ）自律性形成的機制舒張期自發(fā)性去極化形成的機制第8頁，共45頁，2022年，5月20

3、日，13點34分，星期三正常心肌電生理90mv60mv480mv膜電位減小正常閾電位4相除極第9頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三快反應自律細胞 舒張期自發(fā)性去極化是Na+內(nèi)流大于K+外流所形成。慢反應自律細胞 舒張期自發(fā)性去極化是Ca2+內(nèi)流大于K+外流所形成。 凡能在快反應細胞第4相抑制Na+內(nèi)流、促進K+外流，或在慢反應細胞抑制Ca2+內(nèi)流的藥物，均能減慢舒張期自發(fā)性去極化速度，自律性降低。正常心肌電生理第10頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三正常心肌電生理影響心肌傳導速度的因素傳導性指心肌細胞具有傳導興奮的特性。心肌細胞組織結(jié)構(gòu)，細胞直徑

4、大傳導速度慢，反之則快；動作電位0相上升速率與幅度，速率越快、幅度越大則傳導速度越快；鄰近未興奮部位膜的興奮性。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三第12頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三ERP反映快鈉通道恢復有效開放所需的最短時間。ERP長，說明心肌不起反應的時間延長，不易發(fā)生快速型心律失常。正常心肌電生理不應期指心肌細胞興奮后不能立即產(chǎn)生第二次興奮的特性。 有效不應期 復極過程中膜電位恢復到-6050mV時，細胞對刺激才可發(fā)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應期（ERP）。第13頁，共45頁，2022年，5月20日

5、，13點34分，星期三ABC正常心肌電生理第14頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三抗心律失常藥 正常心肌電生理 異常心肌電生理 抗心律失常藥分類4 抗心律失常藥作用原理 抗心律失常藥不良反應5第15頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三異常心肌電生理 心律失?？捎蓻_動形成障礙和沖動傳導障礙或二者兼有所引起。 （一）沖動形成異常 1自律性增高 2后除極與觸發(fā)活動 第16頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三自律性增高 形成心律失常的主要機制之一，當自律性細胞舒張期自發(fā)除極速率增快，或最大舒張電位減小，或閾電位水平增高是下移，均可致自

6、律性增高，沖動形成增多，發(fā)生快速型心律失常。異常心肌電生理后除極與觸發(fā)活動 后除極是在一個APD中繼0相除極后又發(fā)生的一種除極，其振幅較小，頻率較快，是振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易產(chǎn)生異常沖動發(fā)放，導致觸發(fā)活動。第17頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三（二）沖動傳導異常 1單純性傳導障礙 包括傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯等。 2折返 是指沖動沿傳導通路折返回原處并反復運行的現(xiàn)象，是快速性心律失常最常見的發(fā)生機制。 單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動過速，甚至撲動或纖顫。異常心肌電生理第18頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三

7、抗心律失常藥 正常心肌電生理 異常心肌電生理 抗心律失常藥分類4 抗心律失常藥作用原理 抗心律失常藥不良反應5第19頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三1抑制異常沖動形成（1）降低自律性 （2）減少后除極與觸發(fā)活動2改變膜反應性3延長不應期（1）絕對延長ERP （2）相對延長ERP （3）提高鄰近心肌細胞ERP的均一性抗心律失常藥作用原理第20頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三抗心律失常藥 正常心肌電生理 異常心肌電生理 抗心律失常藥分類4 抗心律失常藥作用原理 抗心律失常藥不良反應5第21頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三

8、類別 代表藥物 作用機制 IA 奎尼丁、普魯卡因胺 適度阻滯鈉通道，尚抑制K+外流。 IB 利多卡因、苯妥英鈉 輕度阻滯鈉通道，促進K+外流。 IC 普羅帕酮 重度阻滯鈉通道。類 普萘洛爾、美托洛爾 阻斷心臟1受體，降低自律性。類 胺碘酮、索他洛爾 阻滯Na+、Ca2+內(nèi)流、抑制K+外流， 延長APD及ERP，降低自律性，減慢傳導。類 維拉帕米、地爾硫卓 阻滯Ca2+內(nèi)流，抑制竇房結(jié)、房室 結(jié)Ca2+內(nèi)流，使自律性降低，傳導速度減慢。 抗心律失常藥分類（Vaughan Williams分類法）第22頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三類奎尼丁利多卡因普羅帕酮類受體阻斷藥類

9、Ca2+通道阻斷藥類胺碘酮90mv60mv01234Na+Ca2+K+抗心律失常藥分類第23頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三利多卡因鹽酸普羅帕酮常用抗心律失常藥第24頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三鹽酸胺碘酮維拉帕米常用抗心律失常藥第25頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三奎尼丁 為廣譜抗心律失常藥，可用于房性、室性及房室結(jié)性心律失常。因不良反應大，不作首選。普魯卡因胺 主要用于治療室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速，對房性心律失常也有效，因不良反應較大，不作首選。常用抗心律失常藥普魯卡因胺是麻醉藥普魯卡因結(jié)構(gòu)改造的

10、衍生物，以電子等排體酰胺代替酯結(jié)構(gòu)，因其結(jié)構(gòu)中的酰胺鍵比普魯卡因結(jié)構(gòu)中的酯鍵水解速度慢，所以穩(wěn)定性高。其分子結(jié)構(gòu)中具有芳伯氨基，容易氧化變色。儲藏期間易氧化變色，在配制注射劑時可加入亞硫酸氫鈉作為抗氧劑。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三苯妥英鈉（sodium phenytoin）治療強心苷中毒所致的快速型心律失常，對其他原因的室性心律失常有效，但不及利多卡因。利多卡因（lidocaine） 用于室性心律失常，對急性心肌梗死并發(fā)的室性心律失常療效尤為顯著。 常用抗心律失常藥第27頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三受體阻滯劑（美托洛爾，普萘洛

11、爾） 是治療交感神經(jīng)興奮所致的竇性心動過速的首選藥，對其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效，對伴有心絞痛或高血壓者更為適宜。維拉帕米（erapamil）用于治療陣發(fā)性室上性心動過速，對快速型心房顫動和撲動也有效。常用抗心律失常藥第28頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三抗心律失常藥 正常心肌電生理 異常心肌電生理 抗心律失常藥分類4 抗心律失常藥作用原理 抗心律失常藥不良反應5第29頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 用藥原則 1. 先單用藥，后聯(lián)合用藥; 2. 個體化用藥; 3. 充分注意不良反應，特別是致心律失常作用抗心律失常藥的合理應用第

12、30頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 胃腸道反應 心血管系統(tǒng)反應不良反應 過敏反應 金雞鈉反應 奎尼丁暈厥 特殊反應 紅斑狼瘡綜合征 肺纖維化 甲狀腺功能紊亂 角膜微粒沉淀抗心律失常藥不良反應第31頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三1.胃腸道反應 奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮和苯妥英鈉口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應，應在飯后服藥。2.心血管系統(tǒng)反應 抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用，用量過大或靜脈注射速度過快，可因抑制心臟、舒張血管而引起低血壓。對心臟抑制過強時，可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導阻滯甚至心臟停搏。 抗心律失常藥不良反應第32頁

13、，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三3.過敏反應 奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因可出現(xiàn)過敏反應，但表現(xiàn)各不相同。 奎尼丁表現(xiàn)為皮疹、紫癜和呼吸困難； 普魯卡因胺表現(xiàn)為皮疹、藥熱和粒細胞減少； 利多卡因表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫和支氣管痙攣。 服以上藥物前應了解病人有無藥物過敏史?？剐穆墒СＫ幉涣挤磻?3頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三4.特殊不良反應 奎尼丁有金雞鈉反應（惡心、嘔吐、耳嗚或視力降低）和奎尼丁暈厥（神志喪失、四肢抽搐、呼吸停止，嚴重時可致猝死）。 普魯卡因胺長期使用可發(fā)生紅斑狼瘡綜合征?？剐穆墒СＫ幉涣挤磻?4頁，共45

14、頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 胺碘酮可發(fā)生肺纖維化，一旦發(fā)生立即停藥，并用糖皮質(zhì)激素治療。胺碘酮可有少量沉積在角膜及皮下，出現(xiàn)角膜褐色微粒沉淀及皮膚呈灰色或藍色；因含碘可致甲狀腺功能亢進或降低。碘過敏、甲狀腺功能紊亂者禁用。抗心律失常藥不良反應第35頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 練習題11.按照Vaughan Williams分類法，抗心律失常藥物分為幾類？A.1類 B.2類 C.4類 D.5類 2.心動過緩一般用下列哪種藥物治療：A. 阿托品 B.胺碘酮 C. 維拉帕米 D.心律平第36頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期

15、三 練習題1答案：1.C2.A第37頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 練習題21.下列哪種藥物屬于受體阻滯劑？A.利多卡因 B.美托洛爾 C.心律平 D.維拉帕米 2.下列哪項不屬于心肌的特性？A.自律性 B.不應性 C.傳導性 D.興奮性 第38頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 練習題2答案：1.B2.B第39頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 練習題31.下列哪種藥物屬于鈣離子通道阻滯劑？A.利多卡因 B.普萘洛爾 C.心律平 D.維拉帕米 2.下列藥物中有肺纖維化副反應的哪種？A. 阿托品 B.胺碘酮 C. 維拉帕米 D.心律平 第40頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 練習題3答案：1.D2.B第41頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 練習題41.下列哪種藥物可用于室性心律失常？A.利多卡因 B.阿托品 C.地爾硫卓 D.維拉帕米1.下列哪項不屬于心律失常藥物使用原則？A.個體化用藥 B.充分注意不良反應，特別是致心律失 常作用 C.單用藥，后聯(lián)合用藥 D.首選聯(lián)合用藥增強療效 第42頁，共45頁，2022年，5月20日，13點34分，星期三 練習題4答