護理工作制度

1、護 理 工 作 制 度目 錄一、分級護理制度二、護理查對制度三、護理交接班制度四、安全輸血管理制度五、護理不良事件報告制度六、護理質(zhì)量管理制度七、護理人員執(zhí)業(yè)準入制度八、護理部夜查房工作制度九、病房護理工作人員守則十、病房管理制度十一、搶救工作制度十二、健康教育制度十三、護理會診制度十四、病房一般消毒隔離管理制度十五、護理安全管理制度十六、護理人員考核制度十七、在職護士繼續(xù)教育培訓與考評制度十八、臨床實習護生管理制度十九、護理制度、操作常規(guī)補充變更制度二十、晨會及床頭交接班要求二十一、護理查房制度二十二、護理會診制度二十三、護理病例討論制度二十四、患者身份識別制度二十五、危重患者安全護理制度二

2、十六、患者入、出院工作規(guī)范二十七、保護性約束制度二十八、壓瘡風險評估與報告制度二十九、防范患者跌倒、墜床風險評估報告制度、處置預案與工作流程三十、 管路滑脫預防及報告制度三十一、高危藥品管理制度三十二、病區(qū)備用藥品管理辦法三十三、搶救車管理制度含搶救車封條管理三十四、藥物不良反應防范制度三十五、病房管理制度三十六、病房安全制度三十七、病房一般消毒隔離管理制度三十八、病房物資、器材管理制度三十九、治療室工作制度四十、 換藥室工作制度四十一、探視、陪伴管理制度四十二、護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度四十三、護士管理規(guī)定四十四、護理人員職業(yè)防護制度四十五、模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程四十六、醫(yī)囑制度與

3、執(zhí)行流程四十七、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程四十八、常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程四十九、護士醫(yī)療保健服務相關規(guī)定五十、 重點環(huán)節(jié)的應急管理制度五十一、患者用藥與治療反應的觀察、處置制度五十二、醫(yī)囑核對與處理制度分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：一、具備以下情況之一的患者， 可以確定為特級護理：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān) 護患者；3.各種復雜或者手術后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷

4、或大面積燒傷的 患者；并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 5.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。二、護理要點：1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治 療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正 確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管 路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床 旁交接班。一級護理：一、具備以下情況之一的患者， 可以確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生 活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時

5、 可能發(fā)生變化的患者。二、護理要點：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命 體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情， 正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理 及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。二級護理一、具備以下情況之一的患者， 可以確定為二級護理：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。二、護理要點：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生 命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情， 正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。三級

6、護理：一、具備以下情況之一的患者， 可以確定為三級護理： 1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2.生活完全自理且處于康復期的患者。二、護理要點：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測量生 命體征； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4.提供護理相關 的健康指導。護理查對制度為保證患者護理治療安全，杜絕差錯事故發(fā)生，消除護理安全隱患，護理工作必須嚴格執(zhí)行查對制度。查對制度包括：嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。一、醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時記錄處理時間，各班護士執(zhí)行醫(yī)囑時要

7、 及時填寫執(zhí)行時間并需經(jīng)二人核對方可執(zhí)行，執(zhí)行后兩人均需在執(zhí) 行單上簽全名。若有疑問必須向醫(yī)囑下達者澄清后方可執(zhí)行。2、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，值班護士及時查對各種治療單，無誤后方可執(zhí)行。3、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復述醫(yī)囑，與醫(yī)生核對后方可執(zhí) 行，執(zhí)行后將藥瓶保留至搶救結(jié)束，以備記錄使用。搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)醫(yī)生應據(jù)實補記醫(yī)囑。護士遵醫(yī)囑執(zhí)行各種操作，包括標本采集、發(fā)放特殊飲食、各項診 療活動均需遵守“三查八對”。5、醫(yī)囑需每班查對，護士長每周總查對不少于1次，并有簽名。二、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查八對”，請患者、家屬自 己陳述其姓名、床號，佩戴腕帶患者

8、進行腕帶信息核對。清點、補充藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、外觀、藥品名稱與 標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。給藥前要注意查對藥品有無變質(zhì)、藥液有無異物、瓶口松動、裂縫 等。4、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。5、對易導致過敏的藥物，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、 限劇藥時，需二人核對，用后保留安瓿，毒麻藥未使用完廢棄時需 雙人核對簽名。針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并 注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應。發(fā)藥或注射時，如患者提問疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋 后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時

9、報告醫(yī) 生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記錄。嚴格執(zhí)行口服給藥時間，常規(guī)一日三次給藥時間為：7:00、11:00、 17:30。10、嚴格按醫(yī)囑時間給藥，前后不超過1小時。11、需控制藥物速度的治療，護士應嚴格按醫(yī)囑要求時間和速度執(zhí)行。12、無菌技術操作前，查對無菌物品有效期及滅菌效果。三、輸血查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑、輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、住 院號、血型（含Rh因子）、肝功，并與患者核實姓名、血型后方可 抽血配型。輸血前兩名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助）持血 袋、申請單詳細進行核對，核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi) 容、血袋有無破損滲漏、血液質(zhì)量是否

10、異常。輸血時由兩名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助）核 對患者身份，再次查對，包括患者姓名、性別、年齡、住院號或門 診號、病室、床號、血型、血量、有效期，與交叉配血報告單相符 ， 再次檢查血液質(zhì)量，無誤后實施輸血。4、輸血完畢后將血袋統(tǒng)一交回至血庫，保留24小時。5、輸血單單獨張貼并保留在病歷中。四、門診輸液室查對制度嚴格執(zhí)行“三查八對”護士執(zhí)行各項門診治療前應核對治療時間和項目，有疑問及時與醫(yī) 生和門診辦聯(lián)系。門診注射室認真執(zhí)行用藥規(guī)章制度，院外帶入藥品按照青島市市 南區(qū)人民醫(yī)院外帶藥品協(xié)議書執(zhí)行，以免發(fā)生意外。需做過敏試驗的藥物，護士每日記錄注射時間，次日查對，超過24 小時后需

11、重新做過敏試驗。做好輸液宣教工作、注意事項等，護士每30分鐘巡視患者，查看 穿刺點皮膚，用藥后反應。5、嚴格執(zhí)行門診輸液“三級”查對制度：一級：護士在接診門診輸液患者時，根據(jù)病歷認真核對藥物、劑量、 數(shù)量等。二級：配藥前再次與病歷核對（按三查八對進行）后方可配藥，配藥 后在病歷及輸液瓶上詳細記錄（加藥人姓名、日期、時間，患 者姓名、液體及藥品名稱、用法）；三級：執(zhí)行者到患者面前嚴格執(zhí)行“三查八對”，按無菌操作技術進行 輸液?；厥瘴锲窌r應查對品名、器械的種類、數(shù)量、性能、盒、蓋、物相 符，所用器械已經(jīng)過初步處理。 護理交接班制度病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患 者。每天

12、晨會集體交接班，參加人員必須按規(guī)定著裝，嚴肅認真地聽 取夜班交班報告，由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情 及護理等有關事項，護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置 當天工作重點及應注意改進的問題，一般不超過15分鐘。晨會交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重、手術、 新入院、待產(chǎn)婦、分娩后、新生兒以及有特殊情況的重點患者進 行床頭交接班。除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15 分鐘到病房，閱讀交班報告、護理記錄單。在接班者未到崗交接 清楚前，交班者不得離開崗位，值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保 持治療室、護士站清潔，遇到特殊情況應詳細

13、交代，與接班者共同 做好交接工作方可離去。白班應為夜班做好必要的準備，以便于夜 班工作。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理及器械物品等不符時，應立即 詢問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應由交接者負責，接班后出現(xiàn)問題由接 班者負責。七、交班內(nèi)容1.住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及 新入院、危重、搶救、特殊患者的病情、治療、護理等，特殊檢查 患者的準備工作及注意事項。留送各種標本完成情況，寫出書面護 理交班報告。對規(guī)定交接班的毒麻特殊藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械、物品等 當面交接清楚并簽字，如數(shù)目不符必須查清原因，及時補充。 3.交、接班者共同巡視、檢查病室，是否達到清潔、整齊、安靜

14、的要 求及各項制度落實情況。交班方法1、文字交接：每班書寫護理交班報告本及護理記錄單，進行交班。2、床頭交接：床頭交接查看危重、搶救、昏迷、長期臥床、大小便失 禁、皮膚異?；颊叩牟∏椋纾荷w征、輸液、各種引流管、皮 膚、特殊治療等情況。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。 安全輸血管理制度核對確認輸血后，持輸血申請單和試管，雙人核對患者姓名、性 別、住院號、血型（含Rh因子），采集血標本。采血后再次核對 無誤后做好試管標記，并在申請單上雙人簽名。 由醫(yī)護人員將患者血標本與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐 項核對后登記簽字。取血時，護士與發(fā)血人員進行正確核對，要做到“三查八對”：三 查即血液

15、的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損；八 對即床號、姓名、住院號、血袋（瓶）號、血型、交叉配血試驗 結(jié)果、血液的種類、血量。持輸血申請單與病歷核對患者姓名、住院號，確認輸血患者的 身份。輸血申請單與血袋標簽逐項核對，包括科室、患者姓名、住院 號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應；血型（包 括Rh因子）、血量、血袋號一致。（三）檢查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無凝血塊及溶血。（四）檢查、核對無誤后，雙方簽字確認。四、輸血前（一）必須有兩名醫(yī)護人員持患者病歷、輸血申請單、血袋共同核對 患者姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝 集反應及血型、血袋號及血液有效期

16、。讓患者自述姓名及血型（包括Rh因子），若患者意識不清或語 言障礙，請患者家屬或陪護人員說明患者身份，或者核對患者 腕帶信息，經(jīng)核對無誤后，開始進行輸注，并懸掛輸血提示牌。五、 輸血時（一）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，使用一次性標準輸血器進行輸血，輸 血器應該至少每12小時更換一次。輸血時將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得 加入藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸注血液時，兩袋血之間需用0.9無菌生理鹽水沖洗輸血 管道。輸血時宜先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整滴速。同時檢查穿 刺部位有無血腫或滲血，及時巡視病房，并觀察有無輸血反應。 輸血過程中應先慢后快，開始宜20滴/分，觀察1

17、5分鐘，無不 良反應根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，重點監(jiān)測以下幾個階段： 開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過程中至少每小時 一次；輸血結(jié)束后4小時。并嚴密觀察患者有無輸血不良反應。如發(fā)生輸血反應，應按照“患者發(fā)生輸血反應時的應急預案” 進行相應處理。取回的血液放在室溫下不得超過30分鐘，應按照相關要求盡快 輸用,在4小時之內(nèi)輸完，不得自行貯血。六、輸血后 血液輸完后，輸血申請單粘貼在病歷中，空血袋送回輸血科保留24小時。 護理不良事件報告制度 一、護理人員在工作中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的護理不良事件要及時主動上報護 士長，以降低風險危害。一般情況下，護理不良事件在24小時內(nèi) 電話報告護理部，48小時

18、內(nèi)上報書面報告，如發(fā)生嚴重不良后果 或患者突然自殺等緊急事件應在2小時內(nèi)電話上報護理部。發(fā)生護理不良事件，科室需填寫護理不良事件報告單，一式兩份， 一份交護理部，一份科室存檔。護理不良事件報告范圍：包括院內(nèi)壓瘡、墜床、跌倒、給藥錯誤、 輸血錯誤、輸液反應、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥物外滲、 運送途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、識別患 者錯誤、暴力行為、外傷/割傷、燙傷/燒傷、火災、失竊、蓄意 破壞、醫(yī)療器械故障、爭吵/打架、針刺傷等不良事件。發(fā)生護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于 差錯事故造成的不良后果。護士長組織科室護理人員討論分析，查找原因，提高認識，吸

19、取 教訓，提出整改措施，并進行跟蹤督查。護理不良事件各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、 器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。護理部每月總結(jié)反饋，警示教育全院護士以降低不良護理事件的 發(fā)生率，保障患者安全。護理部對全院不良事件案例進行年度成因分析，尋找事件發(fā)生的 根本原因，有針對性地制定防范措施，修訂相關制度、流程，防范 類似事件再次發(fā)生，并落實培訓?？剖覂?nèi)發(fā)生不良事件實行無懲罰鼓勵上報，主動上報者按護理質(zhì) 控標準加分，對不按規(guī)定報告或延遲上報故意隱瞞者，按護理質(zhì)控 標準扣分。十、護理不良事件造成事故的參照醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行。護理質(zhì)量管理制度成立由分管院長、護理部主任、

20、護士長、組成的護理質(zhì)量管理小 組，負責全面督導、檢查。二、負責制定各項護理質(zhì)量標準、定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。三、實行護理部、科室二級控制和管理，科室護理質(zhì)量控制小組每周 抽查兩次并記錄，護士長隨時抽查并記錄。護理部每月質(zhì)控大檢 查一次，并有記錄。將質(zhì)量檢查結(jié)果現(xiàn)場反饋給護士長或當事人，并以護理質(zhì)控反饋 表的形式反饋給相應科室。科室根據(jù)存在的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實， 并填寫護理質(zhì)控反饋表匯報護理部，護理部追蹤評價，以達到持續(xù) 改進的目的。護理部按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中 存在的問題與不足，定期召開質(zhì)量委員會成員會議，總結(jié)質(zhì)量檢查 中存在的問題，

21、分析原因，提出改進措施，并反饋到全體護士。護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室質(zhì)量持續(xù)改進工作重點及護士長 管理考核重點，并納入績效考核。護理人員執(zhí)業(yè)準入制度規(guī)范護理管理，提高護理質(zhì)量，保證護理安全，促使優(yōu)質(zhì)護理工 作深入開展。護理人員必須持護士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護理能力， 方可獨立從事臨床護理工作。未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊或變更注冊執(zhí)業(yè)地 點者不得獨立從事護士工作。新招入護士需經(jīng)護理部進行崗前培訓（包括基礎理論、基本技能、 應知應會等），考核合格后方可上崗。輪崗期護士在各臨床科室進 行本科室上崗培訓，安排具有帶教資質(zhì)的帶教，在帶教老師的指導 下從事護理工作，護理部不定期進行檢查。實習護士必須在帶

22、教老師的指導下工作，如出現(xiàn)護理糾紛、差錯 等由帶教老師承當責任，護士長負管理責任。五、夜班護士準入制度（一）注冊護士。（二）從事護理專業(yè)技術工作半年以上，在上級護士指導下參加夜班 在5-10次以上方可獨立值班。護士具備專業(yè)技術能力，急危重癥搶救配合能力，病情觀察與 應急處理能力，規(guī)范、準確、及時、客觀書寫護理文書能力，經(jīng) 培訓考核及所在科室評定合格后，方可獨立從事夜班護士工作， 并享受夜班護士的有關待遇。（四）具有良好的慎獨精神。六、急診、手術室、血液透析、產(chǎn)房等特殊崗位護理人員須符合相關 專業(yè)護士準入條件。八、準入程序：（一）護士根據(jù)其條件向科室提出崗位準入資質(zhì)申請。（二）科室討論對其評價，

23、提出審核意見，報醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員 會審批。護理質(zhì)量管理委員會審批通過后通知科室及本人，方可獨立值 班。護理部夜查房工作制度夜查房工作由護理部主任、護士長承擔，護理部負責排班，查房 時間為下午5點到10點。二、夜查房時要求著裝整齊，態(tài)度謙和，認真負責，為人表率。三、夜查房人員認真履行工作職責，嚴格要求，不徇私情，真正查出 問題、發(fā)現(xiàn)隱患，切實起到督查作用。按照護理部的每日安排對夜班護士工作進行督查，包括患者概況、 陪人管理病室規(guī)范、值班人員在崗情況（著裝、儀表、工作態(tài)度、 在崗狀況等） 、基礎護理落實情況、為重搶救患者護理情況。夜班督導如實將督導中存在的問題記錄在記錄表上，結(jié)果于第二 天上報

24、護理部，同時告訴當事人及當事科室護士長。護理部質(zhì)控組負責匯總檢查情況，在護士長例會上反饋，檢查結(jié) 果記入當月科室護理質(zhì)控考核成績。 病房護理工作人員守則主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關制度和病房環(huán)境，進行入院 評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環(huán)境，接受治療。工作認真負責，語言文明，態(tài)度誠懇。對個別患者提出的不合理 要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。注意保護性醫(yī)療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由經(jīng)治 醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進行解釋。四、尊重患者，注意保護患者隱私。五、在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選 用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌

25、 腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處置室進行。危重和痛苦呻吟的患者原則上應分別安置。患者死亡和病情惡化 時應規(guī)勸家屬保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧 慮；術后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的 問題，應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。 病房管理制度在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助， 全體醫(yī)護人員參與。保持病房整潔、舒適、安靜、安全，布局有序，注意通風，避免 噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位應擺放整齊，固定位置

26、，精密貴 重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。各病室有主管 醫(yī)生、護士并公示。定期對患者進行健康教育，定期召開患者座談會，征求意見，改 進病房工作。護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建 立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。 消防通道按要求保持暢通，醫(yī)護人員掌握專用鑰匙定位放置。護士站、醫(yī)生辦公室、庫房、搶救室、換藥室、治療室、值班室、 衛(wèi)生間等區(qū)域均應按要求規(guī)范管理。 搶救工作制度一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。二、搶救時

27、做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。護士緊 密配合醫(yī)生參加搶救，醫(yī)生未到前，護理人員根據(jù)患者病情及時 給予吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通路、胸外按壓等應急措施。每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、 器材及物品應做到“五定二及時”：定數(shù)量品種、定點放置、定人 管理、定期消毒滅菌、定時檢查維護；定時維修，及時請領報損。 搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須 注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順 利進行。對危重患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。 嚴格交接班制度和查對制度，對患者病情變化、搶救過程

28、、各種 用藥要詳細交接和記錄。所有藥品的空安瓿，須經(jīng)兩人核對，待 搶救結(jié)束后方可棄去?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時，應加以復誦核對。搶 救結(jié)束6小時內(nèi)補記醫(yī)囑和記錄，并注明搶救時間和記錄時間。認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理，確?；颊甙踩?， 預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育制度一、護士應對每位住院患者開展健康教育，覆蓋率應達100%。二、健康教育應貫穿在護理過程中，護士根據(jù)患者的疾病和心理狀況， 提供適宜的健康保健知識服務，給予入院宣教，住院健康教育、出 院指導等。各科室及門診應根據(jù)科室醫(yī)療護理特色、患者需要，制定健康教 育宣傳欄或宣傳手冊，采用個別指導、集體講解、文字宣傳、座談 會、展覽等形式向

29、患者及家屬進行健康教育指導。健康教育指導應具有個性化，教育內(nèi)容通俗易懂，應適宜文化層 次不同的患者和家屬。護理會診制度凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均 可申請護理會診?？苾?nèi)會診，由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加， 并進行總結(jié)。責任護士負責匯總會診意見?？崎g會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填 寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后24小 時內(nèi)完成（急會診時被邀請人員隨請隨到），并書寫會診記錄。院內(nèi)會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的 病情，并認真記錄會診意見。病房一般消毒隔離管理制度病房內(nèi)收住患者應按感染與非感染性

30、疾病分別收治，感染性疾病 的患者在患者一覽表卡片上做標記。醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及 防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃， 必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒?；颊叱鲈骸?轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒?；颊叩囊路?、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換， 在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑洗 手。各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染 的患者采用一次性用品，用后裝入雙層黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標 識，專人負責回收。

31、七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、 戴口罩及帽子。患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜， 按相關規(guī)定進行處理。九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。 用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病 床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。重點部門：如手術室、供應室、產(chǎn)房、口腔科等執(zhí)行相應部門 的消毒隔離要求。十三、特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。 護理安全管理制度定期開展護理安全教育和相關法律知識培訓，提高護士的法律意 識和自我保護意識

32、，強化護理風險管理意識。 對新上崗護士須經(jīng)過崗位培訓合格并具有護士執(zhí)業(yè)證書后方能 單獨值班。對實習及進修人員要嚴格帶教。落實各項護理規(guī)章制度，建立安全工作預案流程，保證各項護理 操作規(guī)范。按照護理文書書寫基本要求和格式，客觀、真實、準確、及 時、完整書寫各項護理記錄。依據(jù)護理質(zhì)量評價標準，定期進行檢查、分析，及時發(fā)現(xiàn)科室護 理安全隱患，及時糾正處理。 提高護士職業(yè)素質(zhì)、服務技能和溝通能力，建立良好的護患關系， 及時化解護患矛盾與糾紛。協(xié)調(diào)護理工作與相關科室、部門的銜接，發(fā)現(xiàn)問題共同分析、查 找原因、及時改進與反饋。對所發(fā)生的護理過失，應及時處理、登記并逐級匯報，及時組織 相關人員進行分析、討論

33、發(fā)生原因，提出處理意見和防范措施。護理人員考核制度晨會提問每周12次由科室護士長安排，晨會交接班后對基本理 論及病區(qū)患者情況進行提問，回答情況有記錄、有評價?；纠碚摗⒒局R、操作技能護士長每月組織考試一次，每月 將成績記入護士長手冊。根據(jù)職責范圍，由護士長對本科護理人員進行定期或不定期護理 工作質(zhì)量考核，每月考核成績與獎金掛鉤。護理部根據(jù)不同層次每年對全院護理人員分別進行全面考試 (包 括理論考試和技術操作考核)，成績記入護理技術檔案，作為年度 考核成績。五、考試成績要求：理論成績80分合格，技術操作成績90分合格。六、護理部根據(jù)護士長工作考核標準，每月對護士長工作質(zhì)量進行考 核，考核結(jié)果

34、與科室質(zhì)量得分掛鉤。在職護士繼續(xù)教育培訓與考評制度一、培訓部門：科室及護理部。1、護理部制定在職護士繼續(xù)教育培訓計劃，并組織實施。2、科室根據(jù)護理部計劃制定本科室具體計劃，并組織實施。二、培訓形式：1、自學是繼續(xù)教育的重要形式，要求護理人員自覺加強學習，提高自 身素質(zhì)。2、由護理部、科室、組織學習、查房、疑難病例討論、考核。3、參加短期培訓班。4、到上級醫(yī)院進修學習。5、參加高等教育學習。三、考評1、護理部每月對科室繼續(xù)教育培訓情況進行考評。2、護理部考核均計入個人檔案。3、每季度護理部按科室操作項目進行抽考，成績將作為科室成績。4、每位護士必須取得每年院內(nèi)繼續(xù)教育學分的90%以上。5、護理部

35、組織的理論及技術操作考核，不及格人員補考并與科室考核 掛鉤，給予處罰。臨床實習護生管理制度臨床實習護生由學院（校）和醫(yī)院共同管理，以實習醫(yī)院管理為 主。實習醫(yī)院根據(jù)實習大綱，由護理部與各科室分別指定專人負 責主持實習生的實習安排、組織帶教、考核、出科鑒定等工作。 護理部與科室監(jiān)督檢查實習計劃落實情況。護理部設專人負責教學，檢查各病房教學情況，及時解決實習中 存在的問題。各病房帶教老師負責制定實習計劃，具體管理臨床護理實習護生。 護士長必須重視臨床教學工作，指導帶教老師及全體護理人員共 同實施臨床實習計劃。臨床實習護生實習期間，由護理部定期了解實習護生對臨床帶教 工作的評價、反饋、意見和建議。各

36、病房帶教老師以身作則，對臨床實習護生嚴格要求，認真做好 出科考核和實習鑒定工作。實習結(jié)束時，由護理部統(tǒng)一進行實習鑒定，辦理結(jié)束實習相關手 續(xù)。護理制度、操作常規(guī)補充變更制度護理制度、操作常規(guī)變更要根據(jù)學科發(fā)展和主管部門相關要求， 立足于確?；颊呱踩?，實事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。護理制度、操作常規(guī)變更由護理質(zhì)量與安全管理委員會負責。如 有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做 出變更。三、變更程序：（一）對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。（二）對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。（三）將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量與安全 管理委員會

37、討論，提出意見或建議，進一步完善。護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設置3個月試行期， 經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行 起始時間。變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓 與學習并貫徹執(zhí)行。重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)務科做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護 理一致性，并向全院通報。晨會及床頭交接班要求一、晨會交班站位、站姿及內(nèi)容要求： 晨會交班站位：交班醫(yī)生和護士站于前排，與科主任護士長面對面站 立，接班醫(yī)生與其他醫(yī)生站于一側(cè)，接班護士與其他護士站于另一側(cè)。 晨會交班站姿：全體人員正位站立，雙手相握自然下垂在腹前。 晨會交班

38、內(nèi)容：內(nèi)容詳細，重點突出，醫(yī)護交接內(nèi)容相一致。二、床頭交班要求：（一）交班與接班者按時共同去病房患者床頭交接班。（二）禮貌用語：敲門“大家好、早上好（下午好）、您好點了嗎？ 我要下班了，謝謝你的配合、我上白班（夜班），將由我來照顧 您”等。站位：一對一交接，交班者站在患者的健側(cè)，接班者站在患者 的患側(cè)；早晨集體交接護士長及接班責任護士站在患側(cè)，由交班 者逐一按程序介紹、交待患者的情況，接班者了解咨詢患者情況。（四）一般患者交接內(nèi)容： 1、飲食、睡眠等一般情況。 2、?？撇∏榻淮＃ㄎ澹┡P床患者交接內(nèi)容： 1、飲食、睡眠等一般情況； 2、專科病情及注意問題； 3、基礎護理：“六潔、四無”皮膚護理

39、交接 管道護理交接。（六）當日手術患者交接內(nèi)容： 交班者交待當日手術患者手術名稱、麻醉方式、回病房的時間、術 中大概情況、意識及生命體征、體位要求、手術切口敷料及引流情況，患者是否排尿；皮膚完整性。（七）次日手術患者交接內(nèi)容： 術前準備是否完善，患者對手術的認知程度，下一步需做的工作。（八）危重患者交接內(nèi)容： 1、患者的生命體征； 2、本班病情變化及特殊治療； 3、各種管道如胃管，尿管，鼻導管是否通暢及更換時間； 4、吸氧流量及吸痰頻率，引流瓶有無負壓； 5、患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整； 6、床單位是否平整，臥位是否舒適等。護理查房制度一、查房目的：（一）更新業(yè)務知識：學習醫(yī)學知識；學習

40、護理專業(yè)的概念、理論； 學習醫(yī)護領域的新技術、新技能、經(jīng)驗等。能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓，運用護理工作中的新 知識、新方法。二、查房要求：（一）護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查 房對患者提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討 論，以提高護理質(zhì)量。護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)， 突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技 能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。護理查房的形式護理業(yè)務查房，護理教學查房等，科室根據(jù)查 房計劃選擇適宜病例進行查房。病房每月進行一次護理查房、一次教學查房，護理部每季度參 加

41、一次科室大查房。（五）查房前要進行充分準備，并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。（六）護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗、具有一定的專業(yè)理論水平 的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給 予質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。三、查房程序：（一）護理查房前由護士長或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。（二）根據(jù)病例學習、總結(jié)相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料， 進行準備報告。（三）提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關資料發(fā)給參加者。（四）護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹， 講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據(jù) 討論，最后由護士長或教學

42、老師進行總結(jié)性發(fā)言。在整個查房過 程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱 烈。查房后列出重點學習內(nèi)容，以備學習考核。護理會診制度一、單科會診（一）對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科協(xié)助解決的，由科 室護士長及主管護師以上人員填寫護理會診申請單，送達會 診科室。接到普通會診申請單的科室，由護士長、或護士長選派主管護 師職稱以上或經(jīng)驗豐富的護理人員進行會診，在24小時內(nèi)完成。急診會診可電話邀請后補會診申請單，由護士長或當班護士進 行會診，必須10分鐘到達會診科室。二、多科會診（一）對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需多科進行護理會診的患者， 先向護理部提出會診申請，由護理部組織相

43、關科室主管護師以上 職稱的護理人員進行多科會診。填寫護理會診申請單，注明患者一般資料，請求護理會診 的理由、邀請科室及人員等。護理會診單按照要求填好后，經(jīng)護 士長簽字后送護理部。特殊情況下也可由會診科室護士長主持， 邀請有關人員參加會診，護理部派人參加。護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申 請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。（四）會診地點常規(guī)設在申請科室。（五）參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派主管護師職稱 以上人員參加。會診要充分討論，發(fā)生異議時，主持人決定會診意見和護理方 案，最后主持人進行總結(jié)。（七）申請會診科室應做好記錄，并落實、保存。（八）所填護理會

44、診單由護理部留檔。 護理病例討論制度討論范圍： 護理疑難病例、特殊病例、新開展的檢查及手術病例、新開展的護 理技術操作病例、護理問題較多的病例、存在醫(yī)患爭議的病例。二、程序：（一）申請：由護士長提前天寫出護理病例討論邀請函，包括： 病情簡介、護理措施；需討論解決的護理問題等，送達相關科室 及護理部。準備：邀請護理病例討論的科室護理人員討論前做好充分準備， 責任護士負責報告護理病歷的主要內(nèi)容及關鍵護理措施，主管護 師或護士長補充。參加討論的科室人員應查閱相關資料，發(fā)表意 見及建議。三、主持人：邀請科室護士長。四、討論及記錄：（一）討論內(nèi)容：個案病例的護理診斷是否正確、護理措施是否得當、 新開展的

45、護理技術操作經(jīng)驗教訓及注意問題、護理病例書寫是否 規(guī)范、護患有爭議的問題是否存在護理過錯、應借鑒的問題等， 提出護理問題及應采取的相應措施，分析出現(xiàn)護患糾紛的原因， 找出護理工作不足，討論如何避免類似問題發(fā)生的辦法等等。記錄：由主管護師或指定專人負責，記錄內(nèi)容包括討論意見、 診斷、下一步護理計劃及護理措施。（三）主持人總結(jié)討論意見、結(jié)論、護理診斷、下一步的護理措施等。主班處理醫(yī)囑對病人及家屬進行評估通知責任護士住院健康宣教書寫交班報告再次對病人及家屬進行評估評估病人術前狀態(tài)，測T、P、R、BP夜班護士早晨交班必要時補充做健康宣教夜班護士夜間交班觀察病人夜間情況患者身份識別制度一、門/急診患者識

46、別：（一）、門診和急診實施醫(yī)療就診卡卡號管理，掛號室、門/急診、 住院處接患者時需核對信息，發(fā)現(xiàn)不符應糾正。、急診觀察室和搶救室的患者實施腕帶管理，急診輸液時根據(jù) 輸液執(zhí)行單核對患者信息，至少同時使用二種患者身份識別方 式，由患者或其近親屬陳述患者姓名加至少一項個人資料（年齡、 診斷）識別。無名患者實行腕帶識別，腕帶信息：姓名（無名+日期+序號）、 性別（注明男女）、門診號。 二、住院患者識別：(一)、由住院處為患者編具唯一住院號，住院患者在ICU、手術室、產(chǎn) 房等重點科室實施腕帶管理，對80歲以上老人、3歲以下嬰幼兒、 無名、新生兒、意識不清、搶救、輸血、語言交流障礙、傳染病、 藥物過敏、有

47、創(chuàng)診療、鎮(zhèn)靜期間的患者必須使用“腕帶”作為識 別患者身份的標識。、醫(yī)務人員在標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗 及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前必須嚴格執(zhí)行查 對制度，查對身份的方式采用問詢確認式（請問您叫什么名字？）， 核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。識別方 法：同時使用2種以上識別患者的方法（床號+姓名），（禁止僅以 房間或床號作為識別的唯一依據(jù)），使用腕帶患者務必同時核對腕 帶識別患者的身份。 (三)、無名患者實行腕帶識別，腕帶信息：姓名（無名+日期+序號）、 性別（注明男女）、住院號。、在患者住院全過程中，護士在做任何治療、護理操作前必須 嚴格執(zhí)行

48、查對制度，識別患者身份要采取兩種以上形式，以確保 患者的治療護理安全措施。各科室醫(yī)護人員在進行與患者一切相關治療、檢查、交接等處置 時，必須進行二種方法確認患者身份，然后進行有效核對、操作。在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動 與患者溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的患者 身份、實施正確的操作。危重患者安全護理制度危重患者入院時，護士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮 膚、粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。正確安置患者，對躁動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床 擋。三、護士長協(xié)調(diào)、安排人力，必要時安排特護小組。四、開放靜脈通路23條，應用靜脈留置

49、針，保持靜脈通路通暢。五、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切 注意臨床觀察指標。遵醫(yī)囑予以患者多參數(shù)監(jiān)護，4872h更換心電監(jiān)護電極片一次， 防止皮膚損傷，根據(jù)病情設置報警、監(jiān)護參數(shù)界值。七、監(jiān)測患者意識、面色、皮膚、末梢有無紫紺等。八、根據(jù)病情及時留置胃管、尿管、觀察引流物色、量、性質(zhì)。九、護士嚴格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查十對一注意，杜絕差錯發(fā) 生。護士應密切觀察生命體征，及時準確記錄護理記錄。根據(jù)患者情 況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1 次。十一、詳細準確記錄出入量，按要求當班總結(jié)。十二、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢

50、。十三、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。 對喪失評議能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者， 護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。危重患者病情及治療觀察要點，及時、準確地記錄在護理記錄 上，并用書面、床頭兩種形式交接班?；颊呷搿⒊鲈汗ぷ饕?guī)范一、入院：（一）在患者入院之前準備好床單位。（二）熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務人員及同病室的病友。（三）陪同患者至指定的床位并確保其舒適。（四）解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關制度（病室環(huán)境、住院安 全、作息時間、膳食規(guī)定等）。（五）完成護理評估。二、出院：（一）接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑、記賬明細

51、無誤后， 轉(zhuǎn)住院處結(jié)賬。（二）患者出院前，由責任護士根據(jù)病情給患者進行出院指導。（三）準確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。（四）主動征求對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。（五）清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。（六）囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。（七）出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：（一）接轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關科室溝通。（二）轉(zhuǎn)科時病歷應隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應將醫(yī)師的病歷摘要及其 它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。危重患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科應由經(jīng)治醫(yī)師及護士共同護送，保證患者 安全。保護性約束制度本制度所指保護性約束是指使用約束帶對患者身體

52、和四肢的約 束，從而防止患者發(fā)生墜床、管道脫出、撞傷及抓傷等意外，以 確?；颊甙踩椭委?、護理順利進行。 保障患者的合法權益，對患者實施保護性約束前，應向患者和 或家屬講清保護性約束的必要性。 三、保護性約束使用指征（一）譫妄、躁動等意識不清的危重癥患者；（二）特殊治療期間的臨時限制；（三）不配合治療的患者；（四）精神障礙患者；（五）病情危重、使用有創(chuàng)通氣、伴有各類插管、引流管，防止發(fā)生 墜床、管路滑脫、抓傷、撞傷等，保證患者安全。根據(jù)約束部位選擇恰當?shù)募s束帶。腕部約束帶可約束手腕及踝部， 限制患者手、上肢和腳的活動；肩部約束帶可固定肩部，限制患者 坐起；膝部約束帶可固定膝部，限制患者下肢活動

53、。五、使用保護性約束注意事項（一）認真對患者進行評估，明確使用約束帶的指征。（二）按要求安置約束帶，并調(diào)整好松緊度，之后做好護理記錄。（三）為患者實施約束時應尊重患者隱私權，保護和遮蓋好患者隱私 部位。（四）使用約束帶時肢體處于功能位，保證患者舒適安全。（五）定時檢查約束部位血液循環(huán)情況并隨時作出適當調(diào)整，防止不 必要的損傷，將檢查情況和調(diào)整過程記入護理記錄。壓瘡風險評估與報告制度與管理辦法一、壓瘡風險評估1. 評估流程：患者入院、手術或病情變化時進行Braden危險因素評 分，壓瘡危險患者（評分18分）建立壓瘡危險因素護理評估及預 防措施表，并采取防護措施，預防發(fā)生。評估頻次：初次評估后，輕

54、、中度危險患者每周評估一次，高度、 極度危險患者每天評估一次，病情變化時隨時進行評估，病情穩(wěn)定 的長期臥床患者可每1個月評估一次，執(zhí)行相關防護措施。 二、評分方法 按照Braden危險因素量化評估表評估：總分23分， 評分在15-18 分提示輕度危險，評分在13-14分提示中度危險，評分在10-12分提示高度危險，評分在9分以上提示極度危險。18分作為預測有發(fā)生壓瘡的診斷界值，分值越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。評分18分建立壓瘡危險因素護理評估表，并根據(jù)不同的危險程度采取適當?shù)念A防措施，告知患者與家屬并在評估表上簽字。三、壓瘡上報與督導 患者壓瘡危險因素評分達到高度、極度危險時，當班護士填寫住院

55、患者高危壓瘡上報表（護理部、科室），24小時內(nèi)通知護理部。對極度危險的患者護理部派傷口造口管理小組成員及時到病區(qū)督導，并做好記錄。四、壓瘡護理質(zhì)量管理辦法1. 患者入院帶入或住院期間發(fā)生的壓瘡，責任護士對壓瘡進行評估并 填寫住院患者壓瘡危險因素評估及報告表（護理部、科室），24 小 時內(nèi)報護理部，采取積極地護理措施。 2.對創(chuàng)面較大、較深，長時間難愈合的壓瘡可申請壓瘡會診。填寫傷口護理記錄表，積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準 確記錄。4. 當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察記錄表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。6. 患者住院期間因護理不當出現(xiàn)壓瘡，與科室月質(zhì)控成績掛鉤。 如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加倍扣分。院內(nèi)難免

56、壓瘡的管理：因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護理干預仍舊 發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)質(zhì)控小組評定后及時上報護理部，申請難 免壓瘡復核、督導。確認為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)質(zhì)控管理 分。防范患者跌倒、墜床風險評估報告制度、處置預案與工作流程 一、防范患者跌倒、墜床風險評估制度、報告制度1.患者新入或轉(zhuǎn)入院時，護理人員認真評估患者是否存在跌倒、墜床 危險因素，并填寫患者跌倒/墜床危險性評估及預防措施表；住院期 間根據(jù)病情、用藥變化再評估、記錄。經(jīng)評估有跌倒、墜床危險因素的患者，懸掛警示標識，實施預防措 施，護士應反復對患者及家屬進行跌倒、墜床安全教育并簽字確認。 使其充分了解預防跌倒、墜床、的重要意義，并

57、積極配合，根據(jù)情 況安排家屬陪伴。3、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄， 4. 患者一旦出現(xiàn)患者跌倒、墜床等事件，立即通知值班醫(yī)生、護士 長，將患者按應急處置預案妥善安置處理；填寫不良事件報告單， 上報醫(yī)務科、護理部，評估患者發(fā)生墜床、跌倒事件后身體及心 理影響，做好護理記錄。5.科室認真組織分析事件發(fā)生的原因，提出整改措施，并落實到位。 二、患者發(fā)生跌倒、墜床處置預案與工作流程1、患者發(fā)生跌倒或墜床事件后，護士應立即赴現(xiàn)場及時了解發(fā)生跌倒 或墜床的經(jīng)過，并在第一時間通知醫(yī)生。立即測量患者的生命體征及檢查受傷情況，可搬動病人安置在病床 或平車上繼續(xù)搶救和處理，不可搬動病人就地搶救或處理

58、。醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，對患者體格檢查，進行傷情認定,必要時請相關 科室會診共同處理患者的傷情，護士協(xié)助患者進行檢查。護士配合醫(yī)生搶救或處理，遵醫(yī)囑治療，做好患者的病情觀察和心 理護理 。如患者家屬不在現(xiàn)場者，護士立即通知患者家屬，并向家屬做好解 釋工作。6、做好交接班、據(jù)實記錄事件經(jīng)過管路滑脫預防及報告制度管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、 中心靜脈導管和經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）等管路的滑脫。護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑 脫危險因素，如患者意識狀態(tài)及合作程度。如存在上述危險因素，告知本人及家屬，使其充分了解預防管路 滑脫的重要性，取得配合

59、。護理人員要及時制定防范計劃與措施， 必要時在家屬同意情況下采取適當?shù)募s束，并做好交接班。加強巡 視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并記好護理記錄，根據(jù)情 況安排家屬陪伴。四、對患者及家屬及時進行宣教，避免或杜絕管路滑脫的意外發(fā)生。五、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫 危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫 時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減 輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。當事人立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時 報護理部；按規(guī)定填寫不良事件報告表，24小時內(nèi)電話報

60、告護理 部，48小時內(nèi)上交書面報告。夜間、周末或節(jié)假日期間發(fā)生的管 路滑脫應于次日或上班后立即報護理部。八、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。九、護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，持續(xù)改進管 路滑脫的管理。高危藥品管理制度 一、高危藥品概念： 高危藥品亦稱為高警訊藥品，即指若使用不當會對患者造成嚴重傷 害或死亡的藥品。高危藥品實行專人管理。調(diào)劑室負責人負責本部門高危藥品的管 理，指定專人負責上架高危藥品的養(yǎng)護、清點等工作。病區(qū)護士長 負責本單元高危藥品的管理，保證用藥安全；病區(qū)高危藥品實行定 量管理，每日核對，嚴格交接，由治療護士負責。高危藥品應有專用藥柜或