房顫的現(xiàn)代治療

1、房顫的現(xiàn)代治療第1頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三一. 定義房顫（AF）：1.心房失去整體收縮2.失去竇性P波，代之不規(guī)則快速F 波3.RR絕對不齊第2頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三房撲(AFL)：1.典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起 (1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分， 表現(xiàn) 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分， 也有在兒童、甲亢、預(yù)激者出現(xiàn)1:1傳導(dǎo) (2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無等電位 線，、avF撲動撲動波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F 波直立 第3頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三2.不

2、典型AFL，為右房內(nèi)順鐘向折返環(huán)引起 (1)房率300次/分，房室傳導(dǎo)不規(guī)則，在房室 結(jié)可表現(xiàn)二個水平阻滯，高位房室結(jié) 呈2:1，低位房室結(jié)呈3:2阻滯 (2)心電圖、aVF導(dǎo)聯(lián)F 波直立，V1導(dǎo)聯(lián) 倒置 (3)AFL也可發(fā)生于心房手術(shù)后或其他的功能阻 滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個折返 環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。第4頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三 房速：1.房速(AT)可由房內(nèi)折返，房異位自律性增加， 房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率 160次/分3.AT異位起源常見于肺靜脈入口，頻率較快 (250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)

3、，異位起搏 灶也見于右房，腔V入口，冠狀V竇開口第5頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三二.分類AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無統(tǒng)一界定的名稱，見于文獻(xiàn)的命名有：1.孤立性AF(Lone AF) (1)年齡60歲者不要稱孤立性AF (2)左房已擴(kuò)大或長期AF，心室率快，心臟已 重構(gòu)，超聲結(jié)構(gòu)上已有改變，即使無病因可 查，也不要用孤立性AF的名稱 (3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞 者，也不用孤立性AF名稱第7頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三3.非瓣膜病AF 限于無風(fēng)心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎(chǔ)上的AF4.復(fù)發(fā)性AF

4、(1)指反復(fù)發(fā)作2次或2次以上的AF (2)它可以呈陣發(fā)性的或持續(xù)性的第8頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三5.陣發(fā)性AF(Paroxysm) (1) 指自限性復(fù)發(fā)性AF (2) 通常在24h內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù) (3) 一般不超過7天自動轉(zhuǎn)復(fù) (4) 1次發(fā)作/1月內(nèi)稱為頻發(fā)6.持續(xù)性AF(Persistent) (1) AF持續(xù)1年以內(nèi) (2) 用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性第9頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三7.持久性AF(Permanent) (1)1年以上的 AF (2)已沒有復(fù)律指征 (3)患者終生維持AF8.AF復(fù)發(fā) (1)指AF至少維持30秒 (2)與

5、病因無關(guān)(不論原因是否可逆)第10頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三三.流行病學(xué)1.AF意義 (1)AF是最普遍的臨床有意義的心律失常 (2)AF占心律失常住院病例的34.5% (3)AF后心功能下降，栓塞機(jī)率上升第11頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三2.流行病調(diào)查 (1)在一般人群中AF發(fā)生率占0.4% (2)隨年齡增長，AF發(fā)生率上升 60歲以下者，AF發(fā)生率6% (3)兒童極少發(fā)生AF，除非心臟手術(shù)術(shù)后 (4)AF男性多于女性 (5)有報導(dǎo)孤立性AF占AF的12%，也有認(rèn)為30% 以上 (6)CHF和瓣膜病中AF發(fā)生率上升第12頁，共62頁，

6、2022年，5月20日，13點8分，星期三四.預(yù)后(腦卒中發(fā)生率)1.非風(fēng)心病AF中中風(fēng)發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無 AF者2.每6個中風(fēng)病人中有一個病人是AF3.如果包括一過性腦缺血(TIA)和僅影像學(xué)證據(jù)無 癥狀的中風(fēng)，則非瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率7%/年4.Framingham 心臟研究，風(fēng)心病AF，腦卒中發(fā)生 率17倍于年齡相當(dāng)?shù)膶φ照撸确秋L(fēng)心病腦卒中 危險性高出5倍第13頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三5.法國ALFA 研究， AF平均隨訪8.6月栓塞發(fā)生率2.4%6.Framingham心臟研究，AF腦卒中危險性，從年齡 50-59歲為1.5%上升為80

7、-89歲為23.5%7.AF總死亡率為正常竇性心律的2倍第14頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三五.病理生理機(jī)制1.AF病人心房病理解剖 (1)持續(xù)性AF的心房顯出有結(jié)構(gòu)異常 (2)正常與疾病肌纖維間有灶性纖維分布，形成 不應(yīng)期非均質(zhì)性 (3)心房肌纖維肥大有時是唯一的組織學(xué)特征 (4)心房擴(kuò)大也見于AF，它與AF互為因果 (5)肌纖維間也見有脂肪浸潤，纖維增生它們可 能是退行性變或炎癥的結(jié)果第15頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三2.AF機(jī)制 (1)灶性起源AF 常見于左上或右上肺靜脈入口 也見于RA，偶見于上腔V、冠狀V竇口 發(fā)放快速除極脈沖 常

8、引起陣發(fā)性AF第16頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三(2)多波陣學(xué)說 心房除極波陣經(jīng)心房傳布分成自我維持 的幾個子波 子波數(shù)取決于心房不同部位不應(yīng)期、傳導(dǎo) 速度和心肌數(shù)量 這種不規(guī)則AF電活性活動方式傳統(tǒng)上看 作是無次序、隨機(jī)的，現(xiàn)證明在空間是有 序的第17頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三3.AF心室反應(yīng) (1)AF經(jīng)AVN傳導(dǎo) AVN有自身傳導(dǎo)限制，心室率不至于太快 (2)AF經(jīng)旁道傳導(dǎo) 旁道為心肌組織 對洋地黃、CCBs、BBs無反應(yīng)，不減慢心室 率，快速心室率構(gòu)成低血壓、致命性室律異 常第18頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分

9、，星期三4.AF對血液動力學(xué)影響 (1)失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈 (2)不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV (3)快速心室率，SV減少 因此AF者CO、BP第19頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三5.AF對心臟影響 (1)持續(xù)快速房率對心房收縮功能產(chǎn)生不良影 響，誘發(fā)心房心肌病，造成難以復(fù)律 (2)持續(xù)快速心室率構(gòu)成擴(kuò)張型心室心肌病， 減慢心室率可逆轉(zhuǎn)心肌病變 (3)心速介導(dǎo)的心肌病可能與下列因素有關(guān) 心肌能量耗竭 心肌缺血 鈣調(diào)節(jié)異常 心肌重構(gòu) 但實際機(jī)制還不清楚 第20頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三6.血栓形成機(jī)制 (1)左心耳(LAA)血流緩慢

10、(心房失去協(xié)調(diào)收縮) LA/LAA血流比值下降，構(gòu)成自發(fā)超聲對比 (SEC) 在食管超聲Doppler上顯示最清楚 LAA血流速度，SRAFLAF，因此AFL左房 血栓比AF少第21頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三(2)自發(fā)超聲對比現(xiàn)象是局部凝血障礙的心臟超聲 替代指標(biāo)，當(dāng)超聲對比致密時提示為AF病人 血栓栓塞的高危者，但對此并未得到認(rèn)可(3)臨床治療是基于AF 48h 就有心房血栓形成的 假定，但在食道超聲上顯示栓子形成可能更早(4)在AF轉(zhuǎn)復(fù)中觀察到LA/LAA異常，也提供了AF 轉(zhuǎn)復(fù)前后數(shù)周的抗凝依據(jù)(5)復(fù)律之前未采用抗凝藥物，血栓栓塞事件中1-7%第22頁，共

11、62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三六.治療. 控制心律 1.目的：緩解癥狀 預(yù)防栓塞 避免發(fā)生心肌病第23頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三2.AF轉(zhuǎn)復(fù) (1)常用電復(fù)律 (2)立即轉(zhuǎn)律的指征 急性心衰 低血壓 CAD心絞痛 (3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來栓塞的危險，故一般情況在復(fù) 律前做抗凝預(yù)防 (4)當(dāng)AF維持48h，栓塞危險性已增加 第24頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三3.藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律 (1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與轉(zhuǎn)律方式無關(guān) (3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無需麻醉 (4)通常先選用藥物

12、轉(zhuǎn)律，它的缺點有促心律 失常作用第25頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三4.藥物轉(zhuǎn)律 (1) AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高 (2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h，超過7天者很少 能自動復(fù)律 (3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國家有區(qū)別 (后祥) (4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行第26頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三5.電轉(zhuǎn)復(fù)律 (1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小， 成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%) (2)采用短效麻醉劑 (3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建 議100j第27頁，共62頁，2022年，5月

13、20日，13點8分，星期三(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占 23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥 物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%， 再復(fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、 41%，可見電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇 律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)防，4 年保持竇性者小于10% 第28頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三AF、AFL藥物復(fù)律隨機(jī)研究 藥物 心律、時程 效果 副作用地搞辛/安慰劑 AF7d 16h內(nèi)AFSR 51%(D)、46%(P) 小 無差異，HR 105bp

14、m對117bpm艾司洛爾/維拉帕米 AF/AFL(80%48h) AF/AFLSR 30min內(nèi) 50%(艾) 低血壓 12%(維)，二者HR 30%奎尼丁/索他洛爾 AF7 d AF SR 60%(奎)、20%(索) 奎尼丁促 心律失常16%氟尼卡/心律平(iv) AF/AFL6mo(多數(shù) AF SR 1h內(nèi)90%(F)、55%(prop) F + 24h ) AFL SR 30% prop +第29頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三 心律平iv/安慰劑(口服) AF48h AFSR 1mon內(nèi)48%(A)、0% (P) 胺碘酮 胺碘酮/心律平/安慰劑 AF21d AF

15、SR 1mon內(nèi)47%(A)、41%(prpo) 小 、0%(P) 依布利特iv/索他洛爾 AF/AFL60ml/min 0.5mg Bid QT延長，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量 65歲 4060 例 結(jié)果：隨訪3.5年 心率控制組死亡306例 心率控制組死亡365例 P=0.058 結(jié)論：心率控制與心律控制等效 第43頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三3. RACE 試驗 (Rate Control versus Electrical Cardioversio

16、n) 目的：持久性AF心率控制與電復(fù)律比較 方法：隨機(jī)、多中心 總死亡率和嚴(yán)重心血管事件為終點 結(jié)果： HR控制組 電復(fù)律組 例數(shù) 256 266 終點事件 17.2% 22.6% 無顯著性 心血管死亡 7.9% 6.7% 無顯著性 HF發(fā)生率 3.5% 4.5% 無顯著性 出血并發(fā)癥 4.7% 3.4% 無顯著性第44頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三4. RACE高血壓亞組分析： 高血壓AF組 電復(fù)律 總死亡率、栓塞率、其他嚴(yán)重并發(fā)癥31% 高血壓AF組 HR控制 總死亡率、栓塞率、其他嚴(yán)重并發(fā)癥19% 高血壓病AF組電復(fù)律可能致血栓作用大 高血壓AF病人，復(fù)律后復(fù)發(fā)

17、的高?；颊呤走xHR控制第45頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三5.HR控制 類藥物(胺碘酮)急性轉(zhuǎn)心律成功率不高(15-30%) 但控制HR有效 類藥物(氟尼卡)急性轉(zhuǎn)心律成功率高(50-80%) 但控制HR不那么有效第46頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三6.控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 低血壓、AVB、SB、HF I美多洛爾 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF

18、 I普萘洛爾 0.15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可給到3劑 NA=not applicable第47頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三7.AF控制心室率口服用藥 藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-

19、4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB I普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I異搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb 400mg/d7天第48頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三 8.推薦用于AF控制心室率的藥物藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平地爾硫卓 靜脈 A艾司洛爾 靜脈 A異搏定 靜脈/口服 ABBs 靜脈

20、/口服 B地高辛 靜脈/口服 a B 第49頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三9. 非藥物AF控制心室率 AVN消融+起搏治療第50頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三III. 血栓栓塞治療1.流行病學(xué)調(diào)查 (1)AF中風(fēng)發(fā)生率與并存心血管病有關(guān) (2)孤立性AF中風(fēng)發(fā)生率1.3%/年 (3)Framingham 研究，孤立性AF隨訪11年 其中有高血壓、心臟擴(kuò)大者， 中風(fēng)發(fā)生率28.2% 無高血壓、心臟擴(kuò)大者、中風(fēng)發(fā)生率6.8% (4)SPAF研究反復(fù)發(fā)作和持久性AF中風(fēng)年發(fā)生率分別 為3.2%、3.3% (5)非瓣膜AF腦卒中獨立危險因素包括： H

21、F、年齡、高血壓、糖尿病 (6)既往有過中風(fēng)或一過性腦卒中發(fā)作，隨后中風(fēng)發(fā)生率 10-12%，即使應(yīng)用抗血栓治療第51頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三2.超聲在危險分層中作用 (1)AF+LV功能不全是中風(fēng)獨立危險因素 LA大小在預(yù)示缺血事件中意義不大 (2)TEE上危險指標(biāo) LA/LAA有血栓，LAA 流速降低 LAA有自發(fā)超聲對比(自發(fā)渾濁顯影)(SEC)第52頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三3.非瓣膜病AF血栓栓塞一級預(yù)防危險分層 資料來源 高危指標(biāo) 中危指標(biāo) 低危指標(biāo) 美國胸部醫(yī)師學(xué)會 年齡 75歲 年齡65-75 年齡160mmHg 無高危指標(biāo) 無高血壓病史 AF研究 65歲 65歲 高血壓史 無高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 第53頁，共62頁，2022年，5月20日，13點8分，星期三 4. 基于栓塞危險分層AF病人抗血栓治療病人特征 抗血栓治療 推薦級別