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- - -序 號(hào)姓 名性 別年 齡住 址電 話癥狀和體征發(fā) 病 日 期發(fā) 病 時(shí) 間就診情況實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 及結(jié)果無(wú) 癥 狀癥狀1癥狀2門 診/急診住 院用 藥123456789單位名稱：部門/分支/班級(jí)：填寫表格基本信息，在相應(yīng)臨床癥狀、就診情況的格子中劃“” ；如有用藥和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，須一并提供藥品信息和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。
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