急性腹痛畢曉峰

1、急性腹痛畢曉峰第1頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三定義：急性腹痛（acute abdominal pain）是指病人自覺腹部突發(fā)性疼痛。是一種主觀感覺，同時受病理和心理兩方面制約，至今尚沒有一種判定腹痛是否存在以及程度如何的客觀檢測方法，因此腹痛是消化系統(tǒng)諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一，容易誤診誤治！第2頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三 腹痛的分類內(nèi)臟性腹痛特點(diǎn)：周期性、陣發(fā)性鈍痛伴惡心、嘔吐、出汗定位模糊解痙劑有效軀體性腹痛特點(diǎn)：持續(xù)性、劇烈尖銳痛可有防御性肌緊張、反跳痛定位準(zhǔn)確解痙劑無效第3頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分

2、，星期三一.病因與發(fā)病機(jī)制1.病因：腹腔臟器疾?。?炎癥、潰瘍、穿孔、阻塞及扭轉(zhuǎn)、內(nèi)臟破裂、血管病變、空腔臟器痙攣腹腔外臟器與全身性疾?。?心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癲癇、腹型紫癜、結(jié)締組織病、酮癥、鉛中毒、帶狀皰疹、癔癥、出血熱、甲亢、席汗氏綜合征第4頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三一.病因與發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制 病變刺激腹內(nèi)或腹部相鄰器官末梢神經(jīng)感受器，沖動沿胸7骶2，經(jīng)脊神經(jīng)或植物神經(jīng)進(jìn)入脊髓后角，經(jīng)交叉進(jìn)入脊髓丘腦束，上行達(dá)中樞，疼痛感覺產(chǎn)生。第5頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三二.臨床特征1.腹痛部位（腹部臟器病變） 疼痛顯著且有固定

3、的位置多數(shù)是病變所在部位左上腹：脾、胰尾、結(jié)腸脾曲右上腹：肝臟、膽、結(jié)腸肝曲左下腹：直腸、乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸卵管右下腹：回盲部、闌尾、右側(cè)卵巢第6頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三二.臨床特征中上腹：胃、十二指腸、膽、胰腺、闌尾炎早期中腹：小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜全腹：多見于腹部炎癥或腫瘤播散涉及腹膜，空腔臟器穿孔，全身性疾?。ㄈ缢嶂卸?、過敏、出血熱、結(jié)締組織病等等）第7頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三二.臨床特征2.腹痛的性質(zhì)和程度持續(xù)性腹痛：炎癥、麻痹性腸梗阻、空腔臟器擴(kuò)張陣發(fā)性腹痛：空腔臟器急性梗阻、平滑肌痙攣持續(xù)性陣發(fā)性加重：既有炎癥又有梗阻第8

4、頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三二.臨床特征3.誘發(fā)因素 暴飲暴食、飲酒、藥物、腹內(nèi)壓增加、外傷、手術(shù)史等 第9頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三二.臨床特征4.發(fā)作時間與體位關(guān)系時間：周期性、節(jié)律性、餐后1或2小時、餐前、月經(jīng)周期體位： 減輕：左臥位/臀高頭低位胃粘膜脫垂 膝胸位/仰臥位十二指腸淤滯癥 第10頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三二.臨床特征減輕：前傾位/俯臥位胰體癌直立位胃食道反流加重：仰臥位胰腺疾病身體前屈胃食道反流第11頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三二.臨床特征5.伴隨癥狀發(fā)熱寒戰(zhàn)

5、：炎癥、腫瘤黃疸：肝、膽、胰、溶血嘔吐：食道、胃、腸梗阻、幽門梗阻排便異常休克：臟器破裂、出血、穿孔、扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎、心梗、腸系膜動脈栓塞、絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎等第12頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三三.診斷與鑒別診斷1.必要的、詳細(xì)的體格檢查 注意肝區(qū)叩痛、肝濁音界、反跳痛、腸鳴音等 2.輔助檢查 必要的檢查：三大常規(guī)、X線 可選做的檢查：淀粉酶、肝功、腎功、血酮、風(fēng)濕項(xiàng)、心電圖、B超、CT、診斷性腹穿、內(nèi)鏡等第13頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三三.診斷與鑒別診斷3.鑒別診斷思路 先按腹痛出現(xiàn)部位的器官考慮病變，如臨床表現(xiàn)與之不符，再

6、從痛的周邊器官去分析，再不符合，則從全身性疾病入手第14頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三四.急診處理原則1.迅速檢查生命體征（T、BP、RR、HR、神志），把急性腹痛分危急度，動態(tài)觀察處理。危重者：原則上先救命后治病 措施：保持呼吸道通暢，吸氧，快速補(bǔ)液，抗休克，考慮急診手術(shù)、引流、輸血等第15頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三四.急診處理原則重者：原則上診斷與治療相結(jié)合，盡快完善相關(guān)檢查，同時改善患者狀況 普通者：尋找潛在的危險因素，按常規(guī)診療程序處理第16頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三四.急診處理原則2.非手術(shù)治療 適

7、應(yīng)證 原發(fā)性腹膜炎、盆腔炎以及癥狀體征較輕、一般情況好或炎癥已呈局限化趨勢者 第17頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三四.急診處理原則具體措施維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，適時補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)素疑炎癥性患者應(yīng)用抗生素控制感染防治腹脹，禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓適當(dāng)鎮(zhèn)痛第18頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三四.急診處理原則3.慎用措施嗎啡類的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥疑胃腸穿孔、壞死等不用灌腸與瀉藥疑胃腸穿孔、壞死等不做內(nèi)鏡、鋇劑灌腸、鋇餐等第19頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三四.急診處理原則4.手術(shù)治療 原發(fā)病嚴(yán)重的炎癥性或穿孔性急腹癥 梗阻性急腹癥

8、出現(xiàn)狡窄癥狀 腹腔內(nèi)出血 病因一時難以查明，但癥狀體征典型，且沒有局限化趨勢 保守治療后，癥狀與體征無好轉(zhuǎn)者第20頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三五.病例實(shí)戰(zhàn)病例摘要：患者女性，32歲。主訴：劇烈下腹痛2小時，暈倒1小時簡要現(xiàn)病史：1天前因抬重物后有腹部不適，2小時前無誘因突發(fā)中下腹部劇痛，呈持續(xù)性，伴頭暈來診，在急診醫(yī)生診視后行腹透時，突發(fā)暈倒，面色蒼白，抬回急診。近期無排便異常、發(fā)燒，無惡心及嘔吐。既往史：“淋巴結(jié)核”，平素月經(jīng)正常，已婚第21頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三五.病例實(shí)戰(zhàn)主要體格檢查： T 36.3，BP 90/60mmHg，神清，HR 110bpm，皮膚潮濕，面色蒼白，痛苦面容，心肺均無異常，腹部軟，下腹壓痛，肝、脾未觸及，腹水征陰性，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腸鳴音5次/分。問題1:該病人優(yōu)先考慮哪些診斷可能？問題2：準(zhǔn)備下一步怎么做？（答案另附）第22頁，共24頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)6分，星期三五.病例實(shí)戰(zhàn)輔助檢查 血常規(guī)：Hb 8g/dl WBC 7.6109，分類正常，肝腎功能未發(fā)報告，出凝血時間正常。后續(xù)體查： 陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸抬舉痛，后穹隆觸痛