急性胸痛的診治

1、急性胸痛的診治第1頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三目錄概述急性冠脈綜合癥 肺栓塞 主動(dòng)脈夾層張力性氣胸 第2頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三概述胸痛（chest pain）是指頸部與上腹之間的不適或疼痛，是急診患者就診時(shí)常見(jiàn)的主訴，約占急診總數(shù)的5%。急性胸痛涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)、肺栓塞（Pulmonary embolism, PE)、主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）和張力性氣胸（tension pneumothorax）等。

2、第3頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。第4頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三病因（一）、胸壁疾?。豪哕浌茄?，外傷或勞損等。（二）、肺部疾?。褐夤苎?，各種肺炎，胸膜炎，氣胸等。（三）、縱隔疾病：縱隔炎癥，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。（四）、心血管疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病，瓣膜病變，心肌炎及心肌病，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞等；（五）、其他系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳?，食管炎，胃炎，胰腺炎，肝膿腫等（六）、心理疾?。航箲]或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。第5頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期

3、三發(fā)病機(jī)制任何炎癥、外傷、占位、缺血、血管痙攣、撕裂及其他因素 神經(jīng)末梢的痛覺(jué)受體 釋放的K+、H+、組胺、緩激肽和5-羥色胺、P物質(zhì)和前列腺素等 肺癌胸痛是由于支氣管壁、縱膈淋巴結(jié)浸潤(rùn)腫脹以及壁層胸膜受侵引起。心絞痛是冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的缺血缺氧，局部代謝產(chǎn)物積聚所致。內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配。 放射性疼痛第6頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三臨床表現(xiàn)（一）、常見(jiàn)癥狀：1、胸痛的誘因及緩解因素 2、胸痛的性質(zhì) 3、胸痛的部位 4、胸痛的程度5、胸痛的持續(xù)時(shí)間 6、胸痛的伴隨癥狀

4、第7頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三臨床表現(xiàn)（二）、既往病史，家族史 房顫、心瓣膜病、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床史患者需關(guān)注肺栓塞；高血壓或冠心病史患者常見(jiàn)心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層；糖尿病史患者常出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、肺部感染、肺結(jié)核等。 第8頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三臨床表現(xiàn)（三）、體檢 記錄生命體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等 。 頸部查體、胸部查體、心臟查體、腹部查體、下肢查體。第9頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三臨床表現(xiàn)（四）、輔助檢查 血常規(guī) 、心肌酶譜與肌鈣蛋白、D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線

5、檢查、超聲檢查、CT和MRI、數(shù)字減影法心血管造影（DSA）等。第10頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三診斷及鑒別診斷心絞痛和心肌梗死 主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥 急性心包炎 肺炎和氣胸 第11頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三治療原則 首先判斷是否存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、肺栓塞（PE)、主動(dòng)脈夾層（AD）和張力性氣胸四種疾病。針對(duì)病因進(jìn)行治療。第12頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三急性冠脈綜合癥 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atheroscler

6、otic heart disease）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD )，簡(jiǎn)稱冠心病，是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病。 第13頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三分類急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）慢性冠脈?。╟hronic coronary artery disease，CAD）第14頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三病因及發(fā)病機(jī)制ACS基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣

7、硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。 促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因 ：晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加、在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。第15頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三病理生理患者發(fā)作ACS后，可能左心室舒張和收縮功能障礙，其嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。 急性大面積心肌梗死者，可發(fā)生泵衰竭心源性休克或急性肺水腫。 右心室梗死在AMI患者中少見(jiàn)， 第16頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月

8、20日，11點(diǎn)3分，星期三泵衰竭分級(jí)AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭分級(jí)：按Killip 分級(jí)法可分為：I級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭；II級(jí)有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；III級(jí)有急性肺水腫，全肺廣泛聞及濕啰音；IV級(jí)有心源性休克等血流動(dòng)力學(xué)變化。 第17頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三臨床表現(xiàn)癥狀：UA患者胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1、在 1 個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱； 2、1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。 體征：視、觸、叩、聽(tīng)

9、。第18頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 心電圖常有進(jìn)行性的改變。 超聲心動(dòng)圖：二維和 M 型超聲心動(dòng)圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。實(shí)驗(yàn)室檢查 第19頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三心電圖表現(xiàn)特點(diǎn) STEMI者：1、ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；2、寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；3、T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。NSTEMI者：無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低 0.lmV，但aVR 導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）

10、ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下MI所致。無(wú)病理性Q波，也無(wú) ST 段變化，僅有T波倒置改變。第20頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查起病24-48小時(shí)后白細(xì)胞可增至（10-20)X109/L，中性粒細(xì)胞增多；紅細(xì)胞沉降率增快；CRP增高均可持續(xù)l-3周。血心肌壞死標(biāo)記物增高其所長(zhǎng)心肌損傷標(biāo)記物增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。肌鈣蛋白I(cTnI）或T(cTnT），起病3-4小時(shí)后升高，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-14天降至正常，cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常；肌酸激酶同工酶(CK-MB) 起病4小時(shí)內(nèi)升高，于16-2

11、4小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常。 第21頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。 第22頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三治療院前急救時(shí)，救護(hù)車(chē)人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診。 第23頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三治療患者入院后，應(yīng)予臥床休息，吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，除顫器處于備用狀態(tài)，鎮(zhèn)靜，無(wú)禁忌癥者立即

12、嚼服阿司匹林150-300mg。STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖， 30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療。 第24頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三溶栓治療發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)，發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。 適應(yīng)癥禁忌癥溶栓劑的選擇:(1)非特異性纖

13、溶酶原激活劑:常用的有尿激酶，150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。(2)特異性纖溶酶原激活劑:最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，全量90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注最大劑量不超過(guò)35mg)。第25頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三治療介入治療其他治療：1、抗血小板治療；2、抗凝治療 ；3、硝酸酯類:；4、B受體阻滯劑；5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

14、(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB) ；6、他汀類藥物 ；7、CABG；8、并發(fā)癥的處理；9、右心室心肌梗死的治療。 第26頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三肺栓塞肺栓塞（PE）是內(nèi)源勝或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。 第27頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三危險(xiǎn)因素 原發(fā)性：包括 V 因子突變、蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏和抗凝血酶缺乏等 。繼發(fā)性：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等 。第28頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20

15、日，11點(diǎn)3分，星期三病理生理 血流動(dòng)力學(xué)改變 右心功能不全 心室間相互作用 呼吸功能 第29頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三臨床表現(xiàn) 癥狀：“肺梗死三聯(lián)征” ：胸痛、咯血 、呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過(guò)20次/min）、心率加決（超過(guò)90次/min）、血壓下降及發(fā)紺等。 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 ：動(dòng)脈血?dú)夥治?、血漿D-二聚體 、心電圖 、超聲心動(dòng)圖 、胸部X線平片 、6CT肺動(dòng)脈造影和DSA 。 第30頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三臨床分型大面積PTE臨床上以休克和低血

16、壓為主要表現(xiàn)。非大面積PTE不符合以上大面積 PTE 的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的 PTE，但有部分可出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。 第31頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三治療（一）、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療（二）、溶栓治療（三）、抗凝治療（四）、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) （五）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 （六）、放置腔靜脈濾器 第32頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成動(dòng)脈壁的分離，是最常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病之一。第33頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三病因主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈異常

17、中膜結(jié)構(gòu)和異常血液動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。 研究資料認(rèn)為囊性中層退行性變是結(jié)締組織的遺傳性缺損。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡為主動(dòng)脈夾層的重要促發(fā)因素。 第34頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三分型 DeBakey分型 ：I型：夾層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)。II 型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。III型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈。 第35頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三臨床表現(xiàn) 癥狀：患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史。并存主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重

18、返流可迅速出現(xiàn)心衰。主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀 。體征：周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)消失可見(jiàn)于20%的患者，在A型夾層患者中50%有舒張期主動(dòng)脈瓣返流性雜音。 第36頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三急診初步輔助檢查 急診心電圖可鑒別主動(dòng)脈夾層和心梗。胸部X線平片可在60%以上的主動(dòng)脈夾層患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。急診增強(qiáng)CT掃描可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征。 第37頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)3分，星期三急診初步治療 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性主動(dòng)脈夾層患者，急診的初步治療措施主要是控制疼痛和血壓。 理想的控制性降壓是將血壓控制在120/70mmHg。受體阻滯劑是主動(dòng)脈夾層急性期最常用的降壓藥物。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)急診氣管插管，機(jī)械通氣，立即行經(jīng)食道超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)有心包填塞應(yīng)急診開(kāi)胸手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增