急性肺栓塞的診斷和治療

1、急性肺栓塞的診斷和治療第1頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 急性肺栓塞癥（pulmonaryembollsin）是指脫落下來(lái)的栓子或異物阻塞肺動(dòng)脈，肺血管床的血流灌注急劇減少，肺血管阻力增高使右心室后負(fù)荷增加，射血量減少，影響左心室的充盈（前負(fù)荷降低），使心排血量銳減，引起暈厥，血壓下降，缺氧等一列病理生理過(guò)程。第2頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三本病國(guó)內(nèi)尸檢發(fā)現(xiàn)率約為3%，歐美國(guó)家尸解報(bào)告發(fā)生率在10%左右，老年人可達(dá)30%（1990，北京協(xié)和醫(yī)院）。在美國(guó)手術(shù)后死因中，肺栓塞約占12%20%，許多肺栓塞病人在得到確診或確定性治療之前即發(fā)生

2、循環(huán)驟停，且在無(wú)特異性治療（急診栓子取出或經(jīng)導(dǎo)管栓子機(jī)械碎裂術(shù)）情況下，心肺復(fù)蘇難望成功。（1997年國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)）第3頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三病因 肺栓塞為一并發(fā)癥，而非原發(fā)病變，因此只能從致病栓子的性質(zhì)和來(lái)源，分析其病因。1：血栓：幾乎所有的肺栓塞都來(lái)自血栓，其中下 肢深靜脈內(nèi)血栓，是肺栓塞最常見(jiàn)的來(lái)源，約 占 80%90%；約25%來(lái)自右心：如心房纖顫；其 次為盆腔靜脈和前列腺靜脈叢血栓，女性骨盆靜 脈血栓可發(fā)生于分娩和手術(shù)后或膿毒性流產(chǎn)，前 列腺靜脈血栓形成可見(jiàn)于前列腺惡性病變或前列 腺手術(shù)后。 第4頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10

3、點(diǎn)54分，星期三 導(dǎo)致血栓部分或完全脫落進(jìn)入循環(huán)的高危因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂，股靜脈最易發(fā)生）；B：血栓尾部是否游離而飄浮血中；C：可使靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量急劇增加的有關(guān)因素：如長(zhǎng)期臥床后的下床活動(dòng)，用力大便或局部擠壓等均可使血栓松解脫落，造成肺栓塞。 第5頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2：脂肪栓：脂肪栓來(lái)源于股，脛等長(zhǎng)骨及骨盆的 骨折或脂肪組織的創(chuàng)傷。3：瘤栓：瘤栓來(lái)源于右心房粘液瘤，肝臟或附近 器官腫瘤累及肝靜脈或下腔靜脈等。4：羊水栓：羊水栓則來(lái)源于分娩時(shí)羊水進(jìn)入子宮 靜脈竇。5：菌栓：菌栓來(lái)源于化膿性靜脈炎，感染性心內(nèi) 膜炎或動(dòng)脈

4、內(nèi)膜炎，其贅生物位于右心 室或肺動(dòng)脈。 第6頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三6：空氣栓：氣栓來(lái)源于頭顱部，胸部或心血 管手術(shù)，腹膜后充氣造影，人工氣腹 腹腔鏡檢查，用空氣加壓輸血，輸卵 管充氣或造影，心血管造影，副鼻竇沖 洗等操作的不慎，而使空氣進(jìn)入靜脈或 心腔。如在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入57.5ml/kg的 空氣量則可導(dǎo)致死亡。 第7頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三診斷要點(diǎn)1：有誘發(fā)本病的基礎(chǔ)病及各種因素：如外傷，骨折 分娩，心臟病及其他疾病臥床13周以上者。2：突然發(fā)生的呼吸困難，窒息，胸痛，咯血，休克 心律失常，昏厥，心悸或紫紺而無(wú)其他原因可詢

5、者。 第8頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三3：心電圖：心電圖短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，且呈急性肺原 性心臟?。ㄈ绶涡蚉波，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或電 軸右偏等改變者）4：X線檢查：右室擴(kuò)大和肺動(dòng)脈擴(kuò)大。5：中心靜脈壓或肺動(dòng)脈導(dǎo)管：6：動(dòng)脈血?dú)猓篜aCO2與PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有 現(xiàn)象。7：其他：超聲心動(dòng)圖，肺動(dòng)脈造影，肺掃描等有助于診斷。第9頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三病情判斷 與堵塞肺動(dòng)脈的栓子的大小有關(guān)，小的肺動(dòng)脈栓塞：可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，也可有發(fā)熱，短暫的呼吸急促，胸痛，心悸和血壓下降；較大的肺栓塞：有呼吸困難，咳嗽，咯血，

6、胸痛，發(fā)熱等癥狀，胸痛在吸氣時(shí)加重，且向肩部或頸部放射，此處尚有心悸，錯(cuò)厥，惡心，嘔吐血壓下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可加重。 第10頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞：可能在病人還未發(fā)生急性肺原性心臟病的表現(xiàn)前已死亡，死亡原因是嚴(yán)重的循環(huán)障礙，缺氧及嚴(yán)重的心律失常如心臟停搏，心室顫動(dòng)等。一般發(fā)生嚴(yán)重的肺栓塞者預(yù)后極差，約90%的病人死亡。其中約半數(shù)病人即刻死亡，其余則在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死于急性肺原性心臟病 第11頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 值得注意的是：在大面積嚴(yán)重肺栓塞所致心臟驟停病人，胸外心臟按壓的機(jī)械壓迫，可使肺

7、動(dòng)脈內(nèi)栓子碎裂，部分移位至肺動(dòng)脈分枝，然后溶栓藥可產(chǎn)生作用，在心肺復(fù)蘇時(shí)給溶栓藥，即使輕微改變栓子的位置或體積也會(huì)對(duì)肺循環(huán)產(chǎn)生有利影響。 第12頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三治療 目的是維持病人呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，使患者渡過(guò)危急期，直至栓塞解除并防止其復(fù)發(fā)。 第13頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三1：一般治療a臥床休息b立即吸氧，改善缺氧狀態(tài)c劇烈胸痛時(shí)用度冷丁或嗎啡肌注或靜注d降低迷走張力，解除肺血管痙攣：阿托品0.51.0mg iv ， q46h. 罌粟堿3060mg q1h，氨茶堿等。e出現(xiàn)右心衰竭，頻速型房顫，室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)快速給

8、以洋地黃制劑f 心臟停搏者，立即復(fù)蘇，體外心臟按壓能使近心臟區(qū)肺動(dòng)脈 栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，對(duì)肺循環(huán)產(chǎn)生有利的影 響，利于心肺復(fù)蘇。g抗休克治療 第14頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三2：溶栓治療 對(duì)血栓引起的肺栓塞，可溶解血管腔內(nèi)的纖維蛋白，縮小和溶解血栓，降低病死率，改善血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，對(duì)巨大栓塞伴有休克者尤應(yīng)考慮使用。一般最好在癥狀發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)。本文收集了應(yīng)用大劑量溶栓藥的個(gè)案報(bào)告14例和臨床研究34例共48例。個(gè)案報(bào)告均為術(shù)后或產(chǎn)后病人，因大面積肺栓塞致心臟驟停，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)效時(shí)而使用溶栓藥。48例中存活34例。 第15頁(yè)，共18

9、頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 常用的溶栓藥有：鏈激酶，尿激酶和重組型纖溶原激活藥（rt-PA）。不同藥物的溶栓效果大致相同，但相比之下rt-PA可能更易發(fā)生顱內(nèi)出血；鏈激酶更易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和嚴(yán)重低血壓而尿激酶則幾乎無(wú)過(guò)敏或類過(guò)敏反應(yīng)，并已成為治療肺栓塞和心肌梗塞的常用藥物。因此在大面積肺栓塞的心肺復(fù)蘇期間，選用尿激酶最為適宜。 第16頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三一旦決定溶栓治療，應(yīng)首次靜脈推注大劑量，以盡快建立肺循環(huán)灌注和降低右室后負(fù)荷。循環(huán)功能仍不穩(wěn)定者，可間隔1020min重復(fù)給藥或連續(xù)靜滴。注射溶栓藥后，要堅(jiān)持繼續(xù)心肺復(fù)蘇，心肺至少維持90min，以便藥物有時(shí)間發(fā)揮作用，有幾份報(bào)告提到，即使雙側(cè)瞳孔散大，繼續(xù)胸外按壓1h以上復(fù)蘇仍獲成功。 負(fù)荷量：尿激酶5萬(wàn)單位靜脈注射，維持量：20萬(wàn)40萬(wàn)/h滴注。一旦循環(huán)功能穩(wěn)定，應(yīng)盡早停藥。 第17頁(yè)，共18頁(yè)，2022年，5月20日，