嗜鉻細(xì)胞瘤講稿

1、關(guān)于嗜鉻細(xì)胞瘤第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療2. 了解本病發(fā)病機(jī)制講授目的和要求第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月講授主要內(nèi)容概述病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等概 述第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA)，包括多巴

2、胺(dopamine, D)，腎上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，去甲腎上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE) 正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為 ENED 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可分泌NE和E, 分泌量分別為 NENE和EE家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月舒血管腸肽、P物質(zhì) 面部潮紅鴉片肽、生長抑素 便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素 腹瀉神經(jīng)肽Y 血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素 低血壓、休克嗜鉻細(xì)胞瘤

3、分泌的其他多肽激素及其作用第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月去甲腎上腺素能優(yōu)勢（noradrenaline advantage） 1 AV收縮、BP上升、瞳孔擴(kuò)大2 位于交感神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放 腎上腺素能優(yōu)勢（adrenaline advantage） 2平滑肌松弛、A血管擴(kuò)張；交感神經(jīng)突觸釋放NA 兩者作用相當(dāng) 1 HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergic receptor)的功能第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜鉻細(xì)胞瘤8090%位于腎上腺80%以上為單側(cè)腺瘤；雙側(cè)腺瘤約為10%單側(cè)腎上腺腺瘤腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性

4、約10%病 理第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹主動脈旁(約10%15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內(nèi))胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢頸部、顱內(nèi)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胸椎T1-加權(quán)MRI 增強(qiáng)掃描 右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤, 光滑，邊界清晰, 密度不均。腫塊位于第79胸椎, 形似扇形腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月切片顯示包膜完整, 棕紅色, 灶狀出血, 與肋骨粘連腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎上腺腫瘤

5、中最大。重量數(shù)克至數(shù)公斤不等良性嗜鉻細(xì)胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血 顯微鏡觀：細(xì)胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細(xì)胞大小不一，直徑在1545m，排列緊密，胞漿內(nèi)富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassium dichromate) 染色。惡性者有包膜浸潤，細(xì)胞排列不規(guī)則，有細(xì)胞分裂象，血管內(nèi)有癌栓或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(一) 高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高) 1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45,平時(shí)血壓正常。 發(fā)作時(shí)(以分泌NA為主者) BP:200300mmHg/1301

6、80mmHg 重要癥狀: 劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速 其他表現(xiàn): 恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊, 重者心衰、肺水腫、腦溢血等一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，12小時(shí)至數(shù)十小時(shí)發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時(shí)間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類抗抑郁藥)等第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 持續(xù)性高血壓

7、約50% 特點(diǎn)：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤：常用降壓藥：神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮2-受體，周圍血管擴(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒

8、血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 (三) 心臟表現(xiàn)兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心衰第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)代謝率增高：氧耗量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時(shí)體溫可上升12OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強(qiáng)，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素

9、、醛固酮分泌二、代謝紊亂第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%10%）腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多三、其他表現(xiàn)第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓患者, 尤其年輕者、陣發(fā)性者或持續(xù)性高血壓伴有前述特點(diǎn)者，提高警惕。進(jìn)行以下檢查:一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定1)24小時(shí)尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:VMA為CA終產(chǎn)物 持續(xù)性高血壓及高血壓

10、發(fā)作后增高 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d)診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2)24小時(shí)尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量 正常值為1342g/24h 超過正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產(chǎn)物) 正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml) 正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml)第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4)影響因素(判斷結(jié)果時(shí)參考)：可造成假陽性的物質(zhì)：含熒光反應(yīng)物質(zhì)：香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環(huán)素、紅霉素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶堿、硝酸

11、甘油、硝普鈉等可造成假陰性的物質(zhì)：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.激發(fā)試驗(yàn)用于可疑病例 血壓170/110mmHg時(shí)禁此試驗(yàn) 胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。 該藥1mg靜注, 注射后3分鐘, CA注射前3倍 (絕對值2.0ng/ml)可確診 本劑一般不引起明顯升壓反應(yīng) 試驗(yàn)前應(yīng)配備酚妥拉明以防不測二、藥理試驗(yàn)第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.阻滯試驗(yàn): 適用于血壓 170/110mmHg者 酚妥拉明(腎上腺素能受體阻滯劑) 試驗(yàn)： Regitin 15mg, iv, 每分鐘測

12、一次BP, 連續(xù)20分鐘 注射后2分鐘內(nèi), BP下降3530mmHg/2520mmHg，維持35分鐘，有助于診斷 病程較長或合并腎動脈硬化時(shí)血壓下降不明顯，可呈假陰性 第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺B 超：腫瘤1cm者，檢出陽性率較高M(jìn)RI：可檢出 12cm腎上腺腫瘤腎上腺CT：90% 腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用受體阻滯劑腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤三、定位診斷第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈導(dǎo)管術(shù)：腎上腺靜脈造影并分段取血

13、測總兒茶酚胺濃度差別，有助于確定腫瘤部位膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí),可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月注意與以下疾病高血壓相鑒別各種原因引起的高血壓；年輕高血壓； 不穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓冠心病 心絞痛甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥絕經(jīng)期綜合征鑒別診斷第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.內(nèi)科治療：適用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不能耐受、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)(1)Regitin為1和2受體阻滯劑 初始劑量為10mg, bid 57天后增加至3040mg, 分次口服 副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、-受體活性相對增強(qiáng)治 療第二十八張，PPT共三

14、十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 (2)哌唑嗪(prazosin): 1-受體阻滯劑 可避免低血壓和心動過速，作用時(shí)間較短 初始劑量1mg，口服，觀察血壓24小時(shí) BP下降10mmHg，每日用量68mg BP下降10mmHg, 頭暈、胸悶, 日用量 6mg第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)-受體阻滯劑：先用 -受體阻滯劑降低血壓， 再用心得安; 適用于心動過速者(4)其他降壓藥物拉貝洛爾：可以阻斷和-受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI：對抗AT介導(dǎo)的交感神經(jīng)末梢釋放CA，適用于左心衰第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.發(fā)作期治療臥床休息; 吸氧立即regitin 15mg(溶入5%糖鹽水20ml)緩慢 iv ,致BP降到160/100mmHg，繼以1015mg, 溶于5%糖鹽500ml中, 緩慢靜滴維持嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律血壓控制在150/90mmHg第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月其他藥物佩爾地平(nicardipine): 每分鐘0.5g/kg逐漸加到6g/kg, iv, 滴注。該藥效果較好, 可用于Rigitin以及其他藥物效果不佳時(shí) 不良反應(yīng)：心動過速、面部潮紅 硝普鈉(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖鹽250500ml中，緩