結(jié)核病暴發(fā)案例

1、結(jié)核病暴發(fā)案例結(jié)核病暴發(fā)案例第1頁疫情流行現(xiàn)實狀況結(jié)核病暴發(fā)案例第2頁h結(jié)核病暴發(fā)案例第3頁結(jié)核病暴發(fā)案例第4頁1997-年全國肺結(jié)核疫情匯報改變 5結(jié)核病暴發(fā)案例第5頁年流調(diào)患病率特征15歲及以上人群肺結(jié)核患病率：459/10萬患者數(shù)：499萬結(jié)核病疫情地域間差異顯著西部地域較高，分別是中部和東部地域1.7倍和2.4倍農(nóng)村地域是城鎮(zhèn)地域1.6倍無癥狀患者所占百分比較高占43.1%老年人患病率高，患者中勞動力人口所占百分比較大結(jié)核病暴發(fā)案例第6頁肺結(jié)核疫情地域間差異顯著。西部地域傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地域1.7倍和東部地域2.4倍；農(nóng)村地域患病率約為城鎮(zhèn)地域1.6倍。肺結(jié)核患者耐多藥率為6

2、.8%，與其它國家相比仍十分嚴(yán)重。肺結(jié)核患者中有癥狀者就診百分比僅為47%，患者重視程度不夠。已經(jīng)發(fā)覺患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提升。公眾結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%，需要全社會共同參加結(jié)核病防治健康教育工作。 年流調(diào)結(jié)果結(jié)核病暴發(fā)案例第7頁我國疫情形勢能夠概括為“三個沒有改變”：一是結(jié)核病患病和死亡人數(shù)在甲乙類法定匯報傳染病中占據(jù)首位情況沒有改變。二是結(jié)核病感染人數(shù)多、患病人數(shù)多、新發(fā)患者多、死亡人數(shù)多、農(nóng)村患者多、耐藥患者多“六多”情況沒有改變。三是我國每年結(jié)核病患者數(shù)居全球第二位位次沒有改變。 結(jié)核病暴發(fā)案例第8頁 因為不加注意而被遺漏集團感染并不少見。因年輕人中多數(shù)是已

3、感染者，因為結(jié)核病發(fā)病率高，即使發(fā)生了集團感染事例也不引發(fā)注意，就是注意到了也沒有些人匯報。結(jié)核病暴發(fā)案例第9頁年據(jù)衛(wèi)生部新聞講話人毛群安介紹,我國個別地域今年以來先后匯報發(fā)生學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情或聚集性病例。3起學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情在發(fā)覺、匯報、處理等步驟都存在一些問題,影響了疫情及時控制,造成了工作被動。結(jié)核病暴發(fā)案例第10頁為何?結(jié)核病暴發(fā)案例第11頁為何學(xué)校結(jié)核病疫情頻發(fā) 客觀原因：我國是一個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，存在大量傳染源、潛性感染者以及易感人群。詳細(xì)表現(xiàn)在：結(jié)核病控制步驟難以有效阻斷；結(jié)核病病人及時發(fā)覺存在許多困難原因；潛性感染者難以阻止其發(fā)?。灰赘腥巳簺]有很好保護辦法；當(dāng)前實施DOT

4、S質(zhì)量有待深入提升；面臨新挑戰(zhàn)。結(jié)核病暴發(fā)案例第12頁病人發(fā)覺困難影響原因多生物學(xué)原因： 感染人群巨大 一生中任何時候均可發(fā)病 發(fā)病早期無癥狀 癥狀特異性不高 自限性疾病 影響發(fā)覺原因多結(jié)核病暴發(fā)案例第13頁學(xué)生是一個特殊群體學(xué)校是一個特殊群體，是結(jié)核病高危人群，尤其高校是一個來自不一樣環(huán)境、不一樣結(jié)核病疫情地域?qū)W生組成集合體，人口高度集中，密度大，住房擁擠，相互接觸親密，流動人群量大，均增加了結(jié)核病暴露、感染、發(fā)病危險，客觀上具備結(jié)核病流行條件。大學(xué)生到校后，環(huán)境巨大改變，貧困學(xué)生營養(yǎng)不足，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重、加之學(xué)生正處于青春期后結(jié)核病高發(fā)年紀(jì)段、免疫功效不穩(wěn)定、集體生活，這都是大學(xué)生結(jié)核病多發(fā)

5、原因 。結(jié)核病暴發(fā)案例第14頁學(xué)校問題 一些學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對結(jié)核病防治工作主要性認(rèn)識不足；學(xué)校衛(wèi)生防病機構(gòu)設(shè)置不力及職責(zé)不清，尤其是一些學(xué)校不停擴招，而對衛(wèi)生防病機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員配置和經(jīng)費投入嚴(yán)重不足；學(xué)校不能有效配合轄區(qū)疾病控制中心技術(shù)指導(dǎo)以及實施國家結(jié)核病防治策略技術(shù)能力微弱等，都是本省學(xué)校結(jié)核病疫情較嚴(yán)重主要原因。結(jié)核病暴發(fā)案例第15頁醫(yī)療機構(gòu)問題沒有發(fā)生過學(xué)校疫情暴發(fā)地域，對學(xué)校結(jié)核病危害認(rèn)識不足，重視不夠；部門間沒有建立起有效協(xié)作機制；學(xué)校結(jié)核病防治服務(wù)體系未建立或不完善 ；學(xué)校傳染病防治工作執(zhí)法監(jiān)督還是空白；健康教育宣傳不夠；執(zhí)行國家相關(guān)政策文件辦法還不到位。結(jié)核病暴發(fā)案例第16頁杭州聚

6、集性疫情發(fā)生原因分析 1人感染結(jié)核菌后無顯著癥狀，極具隱蔽性，結(jié)核病發(fā)病潛伏期長，少則數(shù)月，長則幾年，甚至十幾年，無固定性。在一個群體中，陸續(xù)發(fā)病，起病遲緩，常見癥狀與感冒、支氣管炎、肺炎相同，易誤診誤治。所以，傳染和暴發(fā)往往不輕易被及時發(fā)覺。暴發(fā)疫情往往是一年后才發(fā)覺。結(jié)核病暴發(fā)案例第17頁2醫(yī)師和患者對結(jié)核病漠不關(guān)心、疏忽大意傳染危險性增加，傳染期延長。排菌肺結(jié)核患者，在明確診療、得到正規(guī)合理治療以前最含有傳染危險性，肺結(jié)核病人家眷（尤其是兒童）、與病人親密接觸者，在通風(fēng)不良環(huán)境中極易受到結(jié)核菌感染，且易造成傳輸。結(jié)核病暴發(fā)案例第18頁學(xué)生普遍缺乏結(jié)核病防治知識，有可疑肺結(jié)核癥狀時沒有及時

7、就診，而個別醫(yī)療單位延誤診療，未及時發(fā)覺和治療傳染源，延長了傳染期。且患者仍上學(xué)，與易感者親密接觸，增加了周圍學(xué)生被感染機會，學(xué)生處于青春期，免疫功效不穩(wěn)定，學(xué)習(xí)擔(dān)心，自我保護意識差，輕易感染、發(fā)病。結(jié)核病暴發(fā)案例第19頁3發(fā)病學(xué)生來自全省各地以及其它省份，學(xué)生就診時，提供僅是當(dāng)?shù)丶彝サ刂?，相關(guān)醫(yī)療單位在傳染病匯報時只能依據(jù)學(xué)生提供家庭地址報到當(dāng)?shù)厮鶎偌部刂行模鴤魅静」芾硎菍俚鼗芾?，各地之間、各省之間缺乏溝通聯(lián)絡(luò)。造成學(xué)校所在轄區(qū)疾控部門未能及時全方面地掌握該校學(xué)生發(fā)病情況。結(jié)核病暴發(fā)案例第20頁4學(xué)校醫(yī)務(wù)室對有癥狀學(xué)生轉(zhuǎn)診后診治情況未及時追蹤、醫(yī)藥費報銷時學(xué)生病情登記管理不全，對已患涂陽

8、肺結(jié)核病學(xué)生復(fù)學(xué)未把好關(guān)，醫(yī)務(wù)人員和管理人員本身缺乏結(jié)核病防治知識，對一段時期內(nèi)發(fā)生多例結(jié)核病人未能引發(fā)足夠警覺，未及時上報。結(jié)核病暴發(fā)案例第21頁5督導(dǎo)員對結(jié)核病人督導(dǎo)管理及指導(dǎo)不夠到位，未督促涂陽病例親密接觸者檢驗。6學(xué)校在新生入課時體檢，至畢業(yè)前沒有定時體檢制度，時間間隔較長，已篩查出有肺結(jié)核病學(xué)生多數(shù)癥狀不顯著,不查就不能及時發(fā)覺病人。 。結(jié)核病暴發(fā)案例第22頁衛(wèi)生部教育部發(fā)文關(guān)于加強學(xué)校結(jié)核病防控工作通知 衛(wèi)生部教育部聯(lián)合發(fā)文（）關(guān)于印發(fā)中小學(xué)生健康體檢管理方法通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)37號關(guān)于深入規(guī)范學(xué)校結(jié)核病防控工作通知 衛(wèi)辦疾控發(fā)53號關(guān)于印發(fā)學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）通知 衛(wèi)辦疾控1

9、33號 結(jié)核病暴發(fā)案例第23頁結(jié)核病暴發(fā)定義 某一集團，某一地域，在一定時期內(nèi)由同一傳染源感染，發(fā)生較普通預(yù)想要多結(jié)核病患者情況，稱為“結(jié)核病暴發(fā)流行”，結(jié)核病集團暴發(fā)。結(jié)核病暴發(fā)案例第24頁同一傳染源感染多數(shù)人與發(fā)生多數(shù)患者沒有本質(zhì)不一樣，只是時間先后，發(fā)覺早晚不一樣。早期為集團感染階段，診療發(fā)覺延遲就出現(xiàn)患者。結(jié)核病暴發(fā)案例第25頁集團感染與暴發(fā)流行 集團感染和暴發(fā)流行能夠看成是同義詞，暴發(fā)流行必定發(fā)生于集團感染之后。如集團感染未能及早發(fā)覺，則將組成多數(shù)人發(fā)病，此時診療則多稱之為暴發(fā)流行。實際上暴發(fā)流行是集團感染繼續(xù)和發(fā)展，能夠說集團感染與暴發(fā)流行是兩個不一樣階段，是結(jié)核病流行中一個特殊形

10、式。 結(jié)核病暴發(fā)案例第26頁結(jié)核病聚集性疫情： 普通是指在托幼機構(gòu)、學(xué)校等集體單位同一宿舍、同一班級或同一個院系在較短時期內(nèi)（30天內(nèi)、3個月內(nèi)）發(fā)覺3例及以上有流行學(xué)關(guān)聯(lián)肺結(jié)核患者?；蚍谓Y(jié)核患者所在單位結(jié)核菌素試驗陽性反應(yīng)率異常升高（增高2倍及以上）。流行病學(xué)關(guān)聯(lián)是指肺結(jié)核患者之間有明確接觸史。結(jié)核病暴發(fā)案例第27頁 聚集性與暴發(fā)性區(qū)分：普通大家常規(guī)是通用，描述對象是相同。但嚴(yán)格講二者還是有細(xì)微差異。其細(xì)微處于于：發(fā)覺多例傳染性病例沒有定論前講“聚集性”，經(jīng)過循證調(diào)查與統(tǒng)計學(xué)分析定論后講“暴發(fā)”；局部集中出現(xiàn)病人含有相同癥狀，稱“聚集性”，調(diào)查原因，含有“同源性”，才能稱“暴發(fā)”；所以嚴(yán)格意

11、義上“暴發(fā)”應(yīng)該是“客觀”；“聚集性”則是“主觀”。結(jié)核病暴發(fā)案例第28頁 懷疑結(jié)核病暴發(fā)，必須進行處理情況有： 1、在危險人群中發(fā)生排菌患者時； 2、在某集團內(nèi)結(jié)核病患者多發(fā)時。注：這里所謂危險人群是指萬一有排菌病人發(fā)生時，使周圍多數(shù)人被感染可能性較大職業(yè)或一定群體。如：大、中、小學(xué)，監(jiān)獄，幼稚園、幼托機構(gòu)工作人員，醫(yī)護人員，新兵等。結(jié)核病暴發(fā)案例第29頁怎樣早期發(fā)覺？ 新生入學(xué)結(jié)核病必檢親密接觸者篩查晨檢因病缺課調(diào)查、登記、追蹤結(jié)果健康教育結(jié)核病暴發(fā)案例第30頁衛(wèi)生部要求結(jié)核病病例親密接觸者是指與結(jié)核病病例直接接觸人員，主要包含同班師生、同宿舍同學(xué)。假如在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)覺了1例

12、及以上結(jié)核病病例，需將親密接觸者篩查范圍擴充至與病例同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層師生；同時，要對與病例親密接觸家庭組員進行篩查。結(jié)核病暴發(fā)案例第31頁散發(fā)病例篩查1、做好結(jié)核病例確實診對學(xué)校師生中因癥就診或轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑癥狀者要詳細(xì)問詢病史、既往診療史等，按照指南診療程序進行拍攝胸片和痰涂片檢驗，必要時進行痰培養(yǎng)作出明確診療。對確診病人要與學(xué)校進行核實，并依據(jù)病人情況評定是否造成周圍人群感染，是否需要開展親密接觸者篩查。（假如病人是菌陽、空洞、干酪性肺炎、血播、顯著活動性病灶以及顯著結(jié)核病癥狀病人需要篩查。）結(jié)核病暴發(fā)案例第32頁親密接觸者篩查結(jié)核病病例親密接觸者：是指與結(jié)核病病例直接接觸人員，主要

13、包含同班師生、同宿舍同學(xué)等。篩查親密接觸者等級確定：針對指示病例(即被結(jié)防機構(gòu)確診涂陽肺結(jié)核病人) 出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺結(jié)核可疑癥狀后工作、學(xué)習(xí)經(jīng)歷，確定接觸者范圍。并依據(jù)接觸方式、接觸程度和接觸時間，將接觸者劃分成級(親密接觸者，如同宿舍、同一教室小班同學(xué)、經(jīng)常見面接觸朋友老鄉(xiāng)等)、級(普通接觸者，如住在同一樓層其它人員、上過大班課同學(xué)等)以及級(偶然接觸者)。準(zhǔn)確統(tǒng)計接觸者年級、班次、學(xué)生名單以及與指示病例接觸方式和接觸時間。結(jié)核病暴發(fā)案例第33頁假如在同班、同宿舍師生（ 級）篩查中新發(fā)覺了1例及以上結(jié)核病病例，需將親密接觸者篩查范圍擴充至與病例同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層師生（ 級）；同時，要對

14、與病例親密接觸家庭組員進行篩查。 （133號文件要求）假如學(xué)習(xí)（工作）最小單位(如學(xué)校班級、集體宿舍)前期篩查結(jié)核菌素試驗PPD反應(yīng)15mm超出30%，應(yīng)對相鄰最小單位(如學(xué)校班級、集體宿舍)進行篩查，以這類推。結(jié)核病暴發(fā)案例第34頁篩查范圍確定另一個方法首先對級接觸者進行PPD監(jiān)測，監(jiān)測發(fā)覺PPD強反應(yīng)者以及有可疑肺結(jié)核癥狀者深入進行X線胸片檢驗和痰結(jié)核菌檢驗以排除或確診活動性肺結(jié)核（假如成人PPD可與X線同時檢驗）。假如級接觸者陽性或強反應(yīng)率與普通水平無顯著差異，則監(jiān)測終止，結(jié)論為未發(fā)覺組成顯著傳輸。對指示病例按照結(jié)核病控制規(guī)劃進行治療管理，對強反應(yīng)者進行自愿標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)預(yù)防。假如級接觸者反應(yīng)

15、率顯著高于普通水平（即該校既往PPD陽性或強反應(yīng)率水平），說明在該等級接觸者中已組成傳輸。需要馬上對級接觸者進行監(jiān)測。結(jié)核病暴發(fā)案例第35頁假如級接觸者陽性或強反應(yīng)率與普通水平無顯著差異，則監(jiān)測終止，結(jié)論為感染傳輸主要發(fā)生在級接觸者范圍內(nèi)。對發(fā)覺病人按照結(jié)核病控制規(guī)劃進行治療管理，對強反應(yīng)者尤其是級接觸者中強反應(yīng)者進行盡可能全方面覆蓋化學(xué)預(yù)防。假如級接觸者反應(yīng)率顯著高于普通水平，說明在該等級接觸者中也已組成傳輸。需要馬上對級接觸者進行監(jiān)測，其處理方法同上。結(jié)核病暴發(fā)案例第36頁按上述程序篩查夠嗎？還需尤其注意是什么？ 結(jié)核病暴發(fā)案例第37頁疫情調(diào)查目標(biāo)是什么？ 查明疾病暴發(fā)原因及影響原因及時采

16、取有效辦法快速控制疫情總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)預(yù)防類似事件再次發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)案例第38頁組成集團感染條件有排出大量結(jié)核菌病人，即傳染源存在；有結(jié)核菌未（易）感染者集團存在；在一定時間內(nèi)有過一定程度親密接觸。 未（易）感染者不論兒童或成人，（包含已接種卡介苗人頻繁親密接觸），均可受結(jié)核菌感染，直接吸入咳嗽時飛濺出飛沫引發(fā)感染是最常見。結(jié)核病暴發(fā)案例第39頁在已經(jīng)有排菌肺結(jié)核，但還沒有被檢驗診療出來，得到正規(guī)合理治療以前是最含有傳染危險性。肺結(jié)核病人家眷（尤其是兒童）、與病人親密接觸者，在通風(fēng)不良環(huán)境中集體生活和工作人群?？墒艿浇Y(jié)核菌感染，且易造成傳輸。結(jié)核病暴發(fā)案例第40頁必須篩檢對象是:與可疑為傳染源患者

17、接觸人結(jié)核病暴發(fā)案例第41頁還需怎樣確定篩查范圍？結(jié)核病傳染危險原因有：1、患者排菌量；2、咳嗽程度和連續(xù)時間；3、患者社會活動能力；4、環(huán)境條件。 結(jié)核病暴發(fā)案例第42頁接觸與感染成正比；排菌量與感染成正比；咳嗽、咳嗽程度及連續(xù)時間：推算對周圍有沒有傳染及其危害程度大小。其危險程度為： 病人排菌量x咳嗽程度、次數(shù)x咳嗽連續(xù)時間 開始咳嗽到確診時間叫病人發(fā)覺延遲，是評價病人發(fā)覺工作主要指標(biāo)之一。社會活動：社會活動多，與周圍人群接觸頻繁而親密，傳染危險性增加。結(jié)核病暴發(fā)案例第43頁易感人群易感人群理論上講應(yīng)指未受結(jié)核菌自然感染，也未接種過卡介苗者。但實際上全部年紀(jì)組（不論是否患過結(jié)核?。┒际墙Y(jié)核

18、病易感人群。 人群一但感染結(jié)核菌后，最少有10%感染者會發(fā)生結(jié)核病。結(jié)核病暴發(fā)案例第44頁 因為患者發(fā)病當(dāng)初沒有檢驗，傳染源從何時起發(fā)病,何時開始排菌極難準(zhǔn)確判定，所以篩查范圍也極難確定，當(dāng)前,唯一方法只能依據(jù)癥狀，尤其是出現(xiàn)咳嗽時間來推斷（判斷從發(fā)生咳嗽時開始排菌，此時起與之接觸者）。結(jié)核病暴發(fā)案例第45頁線索病人特征以及與結(jié)核傳輸風(fēng)險增加相關(guān)行為特征行為肺、喉或胸膜結(jié)核 經(jīng)?？人?痰涂片AFB陽性 打噴嚏胸片有空洞 唱歌 青少年或成年病人無或不妥抗結(jié)核治療 封閉社會工作、學(xué)習(xí)、生活環(huán)境 結(jié)核病暴發(fā)案例第46頁傳染期起點確定無法利用現(xiàn)有方法準(zhǔn)確確定，提議將結(jié)核診療之前3個月指定為感染開始。在

19、一些情況下，應(yīng)采取甚至更早時間。 結(jié)核病暴發(fā)案例第47頁經(jīng)過線索病例特征預(yù)計結(jié)核傳染期起點指南特征 提議可能傳染期最小始點 結(jié)核癥狀 涂片陽性 空洞 是否否癥狀發(fā)作或首次X線胸片異常之前3個月，取其較長者 是是是與結(jié)核病癥狀相符或首次異常前3個月，取其較長者否否否疑似診療之前4周 否是是與結(jié)核相符首次陽性結(jié)果之前3個月 結(jié)核病暴發(fā)案例第48頁 應(yīng)結(jié)合來自病人訪談以及來自其它起源信息來幫助預(yù)計傳染期，有細(xì)節(jié)包含結(jié)核癥狀被注意到大致日期，分支桿菌檢驗結(jié)果以及疾病程度（尤其是較大肺部空洞出現(xiàn)，這意味著慢性病和傳染性）。結(jié)核病暴發(fā)案例第49頁傳染期與線索病人共處時間確定假如治療方法無效，會使傳染性擴充

20、，任何線索病人假如有傳染性擴充信號，應(yīng)對近期接觸者繼續(xù)進行評定。結(jié)核病暴發(fā)案例第50頁不論皮試結(jié)果怎樣，對有結(jié)核癥狀任何接觸者診療評定應(yīng)是及時。 結(jié)核病暴發(fā)案例第51頁調(diào)查前需要準(zhǔn)備什么？結(jié)核病暴發(fā)案例第52頁 1.人員安排： 成立現(xiàn)場疫情處理領(lǐng)導(dǎo)小組 流行病學(xué)調(diào)查小組 臨床診療小組 后勤組結(jié)核病暴發(fā)案例第53頁 2.人員安排： 制訂初步行動計劃 邊調(diào)查邊處置邊完善 結(jié)核病暴發(fā)案例第54頁3.物資籌備： 個案調(diào)查表 健教宣傳冊 X線流動車 痰標(biāo)本盒、痰涂片、培養(yǎng)基 PPD試劑、1次性1ml注射器 抗結(jié)核藥品 結(jié)核病暴發(fā)案例第55頁怎樣調(diào)查和篩查？ 結(jié)核病暴發(fā)案例第56頁1、核實診療 馬上對發(fā)病

21、全部學(xué)生了解病史，進行胸片、痰菌檢驗，核實診療。2、流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)暴發(fā) 個案調(diào)查，了解患病學(xué)生家庭組員是否患結(jié)核病及親密接觸者有沒有結(jié)核病人。3、尋找此次結(jié)核病暴發(fā)傳染源4、了解在校內(nèi)有沒有教職員工患病和發(fā)病5、確定篩檢范圍結(jié)核病暴發(fā)案例第57頁6、察看學(xué)生宿舍、教室、圖書館、閱覽室等學(xué)校環(huán)境。了解學(xué)校普通衛(wèi)生情況、衛(wèi)生保健制度及執(zhí)行情況7、醫(yī)院匯報、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況8、結(jié)核病知曉情況結(jié)核病暴發(fā)案例第58頁 9、15歲以上，親密接觸者進行PPD試驗,可同時做胸部X線檢驗，有異常者做細(xì)菌學(xué)檢驗，送3個痰標(biāo)本涂片找抗酸桿菌，同時做培養(yǎng)，陽性者保留菌株做同源性判定。 15歲以下，先做PPD試驗，大

22、于10mm者、有癥狀者查痰、攝片。 10、對涂陰病例按國家菌陰肺結(jié)核診療標(biāo)準(zhǔn)過篩，病例經(jīng)病案討論決定“確診”、“疑似”、“排除”。結(jié)核病暴發(fā)案例第59頁 11、親密接觸者進行5TU(1：)PPD試驗,72小時查反應(yīng)，測量硬結(jié)，直徑20mm及以上、雙圈反應(yīng)和/或有水泡、壞死、淋巴管炎為強陽性。結(jié)核病暴發(fā)案例第60頁傳染源調(diào)查當(dāng)懷疑有暴發(fā)流行時，即使還僅限于集團感染階段，第一主要工作就是傳染源調(diào)查，首例發(fā)覺病人并非就是傳染源。傳染源調(diào)查即是診療需要也是采取預(yù)防辦法需要。其次則是詳細(xì)地檢驗痰菌，最少查3次涂片，排出大量結(jié)核菌則為傳染源可能性大。結(jié)核病暴發(fā)案例第61頁詳細(xì)問詢癥狀出現(xiàn)時間 進行可疑接觸

23、者檢驗尤以第一次出現(xiàn)癥狀時間，咳嗽有沒有以及咳嗽程度，以判明感染危險性，可能危害到何等程度及涉及范圍。社會活動范圍及課外活動情況、寄宿等確定PPD監(jiān)測人群。結(jié)核病暴發(fā)案例第62頁 所以,經(jīng)過深入細(xì)致流行病學(xué)調(diào)查（問詢本人及周圍人），查找可能傳染源，詳細(xì)問詢病史和接觸史來確定篩檢范圍，尤為主要。 結(jié)核病暴發(fā)案例第63頁 同時，依據(jù)統(tǒng)計學(xué)隨機抽樣方法抽查無發(fā)病學(xué)生班級進行對照。假如在對照人群中也發(fā)覺患者，則必須繼續(xù)擴充篩檢范圍。反之，則無須盲目擴充檢驗范圍。既要盡可能防止漏查，又要防止不適當(dāng)過大范圍檢驗，以防止無須要X線傷害和人力、物力浪費。同時降低篩查中技術(shù)原因誤差。結(jié)核病暴發(fā)案例第64頁應(yīng)采取

24、那些控制辦法？結(jié)核病暴發(fā)案例第65頁1、控制傳染源，切斷繼續(xù)傳輸隔離 對有傳染性現(xiàn)癥病人由學(xué)校在做好家長工作前提下休學(xué)，并接收結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化治療，對其它病人暫時停學(xué)，實施規(guī)則治療，并憑結(jié)核病診治定點醫(yī)療機構(gòu)證實返校學(xué)習(xí)，把好復(fù)學(xué)關(guān)。結(jié)核病暴發(fā)案例第66頁休學(xué)問題依據(jù)確診病例病情，開具休學(xué)診療證實。符合下述病情條件之一者，可開具休學(xué)診療證實：（1）菌陽肺結(jié)核患者(包含涂片陽性和或培養(yǎng)陽性患者)；（2）X線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛和或伴有空洞菌陰肺結(jié)核患者；（3）含有顯著肺結(jié)核癥狀。結(jié)核病暴發(fā)案例第67頁復(fù)學(xué)問題適時開具復(fù)學(xué)證實。符合以下條件之一者，可開具復(fù)學(xué)證實：（1）菌陽肺結(jié)核患者最

25、少經(jīng)過2個月規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部X線病灶顯著吸收，連續(xù)3次痰涂片檢驗均陰性(每次痰涂片檢驗間隔時間最少滿1個月)。（2）菌陰肺結(jié)核患者經(jīng)過2個月規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部X線病灶顯著吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)3次痰涂片檢驗均陰性(每次痰涂片檢驗間隔時間最少滿1個月)。 結(jié)核病暴發(fā)案例第68頁治療 做好結(jié)核病病例登記，落實治療管理，促進病人康復(fù)。 當(dāng)?shù)赜蛞酝獠∪丝山?jīng)過上級疾控中心結(jié)防所與當(dāng)?shù)丶部刂行穆?lián)絡(luò)，落實學(xué)生治療管理。結(jié)核病暴發(fā)案例第69頁2、通風(fēng)換氣加強學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生整改和通風(fēng)工作，由校方組織檢驗督促。學(xué)校開展愛國衛(wèi)生工作，進行室內(nèi)外環(huán)境整改，要求深入做好教室、圖書館、食堂、宿

26、舍等公共場所消毒和通風(fēng)換氣工作。結(jié)核病暴發(fā)案例第70頁3、預(yù)防發(fā)病 預(yù)防性服藥對象是與傳染源親密接觸PPD試驗強陽性者。但服藥依從性并不令人滿意，必須落實預(yù)防服藥管理。結(jié)核病暴發(fā)案例第71頁篩查結(jié)果未患病學(xué)生為何需要預(yù)防性服藥？預(yù)防服藥對象怎樣界定？結(jié)核病暴發(fā)案例第72頁 預(yù)防發(fā)病，預(yù)防后續(xù)再次暴發(fā)。因為集團感染（即由一個傳染源引發(fā)多數(shù)人感染）就預(yù)示暴發(fā)疫情，不采取預(yù)防性治療辦法，感染者將會陸續(xù)不停地發(fā)病，而預(yù)防服藥可降低感染者發(fā)病率，匯報保護率70%90%。 結(jié)核病暴發(fā)案例第73頁 把親密接觸者預(yù)防服藥對象界定在PPD試驗直徑15mm還是20mm，值得探討。經(jīng)研究，對于涂陽病人親密接觸者(同

27、宿舍)，PPD試驗15mm及以上，提議預(yù)防性服藥。結(jié)核病暴發(fā)案例第74頁大學(xué)生預(yù)防性治療PPD反應(yīng)強度標(biāo)準(zhǔn)研究PPD反應(yīng)強度與結(jié)核病發(fā)病存在顯著正相關(guān)，尤其在頭2年危險比更大，PPD反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 15mm或有水泡者發(fā)病機會顯著升高，能夠覆蓋80.8%病人，而且病人發(fā)覺率也維持在一個高水平。 所以， PPD反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 15mm或有水泡者作為預(yù)防對象更合理。結(jié)核病暴發(fā)案例第75頁5歲，接收完整檢驗，陰性在排除結(jié)核病后進行預(yù)防性治療（窗口期預(yù)防性治療），暴露8-10周后進行第二次皮試，陰性停藥，陽性全程治療。結(jié)核病暴發(fā)案例第76頁接觸者為HIV等免疫能力低下者，即使陰性也提議預(yù)防性服藥，在接收治療前應(yīng)做X

28、線檢驗，以排除活動性結(jié)核病可能。結(jié)核病暴發(fā)案例第77頁4、健康教育與心理疏導(dǎo) 在處理暴發(fā)疫情時，及時進行全校范圍結(jié)核病防治知識教育及心理疏導(dǎo)，這對篩查工作和患者治療管理非常有益?，F(xiàn)場對學(xué)校中層及以上干部、衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員、學(xué)生輔導(dǎo)員進行結(jié)核病知識業(yè)務(wù)培訓(xùn)，發(fā)放宣傳資料，專門請精神心理醫(yī)師講課，使師生認(rèn)識結(jié)核病，掌握防治知識，穩(wěn)定情緒，防止恐慌心理，親密配合，各項辦法才能很好落實。結(jié)核病暴發(fā)案例第78頁對學(xué)生目標(biāo)人群教育學(xué)生健康與學(xué)業(yè)預(yù)防交叉感染疏解心理壓力樹立戰(zhàn)勝結(jié)核病信心提升其衛(wèi)生意識與習(xí)慣結(jié)核病暴發(fā)案例第79頁關(guān)鍵知識包含：（1）肺結(jié)核是一個慢性呼吸道傳染病；（2）咳嗽、咳痰2周以上，或痰中

29、帶血絲，應(yīng)該懷疑得了結(jié)核??；（3）得了結(jié)核病，應(yīng)該到縣（區(qū)）級結(jié)防機構(gòu)接收檢驗和治療；（4）在縣（區(qū)）級結(jié)防機構(gòu)檢驗和治療肺結(jié)核，可享受國家無償政策；（5）只要堅持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者是能夠治愈;(6) 咳嗽、打噴嚏掩口鼻;(7) 不隨地吐痰;(8) 出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀或被診療為肺結(jié)核后，應(yīng)該主動向?qū)W校匯報，不隱瞞病情、不帶病上課;(9)養(yǎng)成開窗通風(fēng)習(xí)慣；（10）確保充分睡眠，合理膳食，加強體育鍛煉，提升抵抗疾病免疫力 。結(jié)核病暴發(fā)案例第80頁5、完善疫情匯報制度，做好疫情日報。發(fā)覺1例，檢驗1例 診療1例，匯報1例，登記1例 治療1例，管理1例，治愈1例結(jié)核病暴發(fā)案例第81頁是否X線

30、胸片正常就萬事大吉了？ PPD.TEST陰性是否能確定未感染？結(jié)核病暴發(fā)案例第82頁PPD試驗檢驗時間間隔因為感染到PPD試驗反應(yīng)出現(xiàn)大約要47周時間，所以在第一次PPD試驗以后，PPD試驗反應(yīng)陰性者在傳染源隔離條件下，2個月（超出PPD試驗反應(yīng)過敏前期）后需要再檢驗一次，以確診感染者以及感染范圍是否擴充 8-10周為窗口期結(jié)核病暴發(fā)案例第83頁PPD試驗反應(yīng)結(jié)果分析PPD試驗反應(yīng)中強陽性反應(yīng)百分比增高是自然感染證實。利用定時檢驗資料或發(fā)覺傳染源后馬上進行PPD試驗結(jié)果，觀察結(jié)核菌感染前和感染后PPD試驗反應(yīng)增加之差，是判斷有沒有自然感染和集團感染依據(jù)。兩次PPD試驗反應(yīng)增加8mm以上，兒童兩

31、次PPD試驗反應(yīng)增加6mm以上可認(rèn)為是自然感染，能夠證實有集團感染存在。結(jié)核病暴發(fā)案例第84頁2次檢驗5%人陽轉(zhuǎn)是集團感染指征結(jié)核病暴發(fā)案例第85頁 從感染到發(fā)病有數(shù)月、數(shù)年，甚至十余年潛伏期，傳染源被隔離后，親密接觸者即使馬上進行X線檢驗（除外和排菌患者接觸相當(dāng)長時間者）是不會發(fā)覺同源患者，而在以后接連發(fā)病。所以，首次X線篩檢未發(fā)覺異常，千萬不能夠為“萬事大吉”了。結(jié)核病暴發(fā)案例第86頁結(jié)核病發(fā)病潛伏期 胸膜炎： 2個月以內(nèi) 3.1% 37個月 69.1% 812月 16.9% 1年以上 8.8%結(jié)核病暴發(fā)案例第87頁腦膜炎 4個月以內(nèi) 87.0% 58個月 13.0%結(jié)核病暴發(fā)案例第88頁

32、骨關(guān)節(jié)結(jié)核 1年以內(nèi) 61.3% 12年 23.6% 36年 15.1%結(jié)核病暴發(fā)案例第89頁肺結(jié)核 1年以內(nèi) 60.7% 12年 17.9% 36年 19.3% 7年以上 2.1%結(jié)核病暴發(fā)案例第90頁還應(yīng)采取哪些辦法？ 結(jié)核病暴發(fā)案例第91頁1、確認(rèn)暴發(fā)終止。（怎樣確認(rèn)？） 污染源或致病源消除或改變傳遞步驟中止或消除暴露者或易感者顯著降低或已沒有（可經(jīng)過離開傳染源、發(fā)生該疾病主動或被動免疫、預(yù)防用藥等）截止到最終1例患者被發(fā)覺，連續(xù)3個月事件發(fā)生所在學(xué)校未出現(xiàn)跟此次事件存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)肺結(jié)核患者(包含結(jié)核性胸膜炎)。事件處置技術(shù)小組經(jīng)過綜合判定報同級衛(wèi)生行政部門同意，可決定此次現(xiàn)場應(yīng)急處置

33、工作終止。 結(jié)核病暴發(fā)案例第92頁首次匯報進程匯報結(jié)案匯報信息公布現(xiàn)場應(yīng)急處置終止結(jié)核病暴發(fā)案例第93頁2、常規(guī)監(jiān)測、預(yù)警、建立長期有效管理機制。3、工作總結(jié)及疫情簡報，制訂并完善結(jié)核病暴發(fā)疫情應(yīng)急預(yù)案，重視平時對結(jié)核病防治隊伍培訓(xùn)，提升對結(jié)核病暴發(fā)疫情處置能力。 結(jié)核病暴發(fā)案例第94頁X線檢驗：PPD試驗反應(yīng)強陽性（PPD15mm或水泡、壞死）和陽轉(zhuǎn)者進行X線檢驗。強陽性者X線檢驗隔六個月一次，一年未發(fā)病者以后X線檢驗間隔則與普通人相同，陽轉(zhuǎn)者X線檢驗六個月內(nèi)每三個月一次，12年時六個月一次，2年未發(fā)病者以后X線檢驗間隔則與普通人相同。在集團感染或暴發(fā)流行時應(yīng)胸片、PPD監(jiān)測同時進行。 結(jié)核病暴發(fā)案例第95頁4、工作總結(jié)及疫情簡報，制訂并完善結(jié)核病暴發(fā)疫情應(yīng)急預(yù)案，重視平時對結(jié)核病防治隊伍培訓(xùn)，提升對結(jié)核病暴發(fā)疫情處置能力。 5、對患者家庭人員進行篩查。6、繼續(xù)跟蹤隨訪。結(jié)核病暴發(fā)案例第96頁7、早發(fā)覺、早診療、早隔離、早治療是關(guān)鍵。應(yīng)繼續(xù)做好病人檢索工作：落實學(xué)生天天晨檢監(jiān)測、在全校范圍內(nèi)開展缺課人員調(diào)查，主動發(fā)覺可疑癥狀者，及時檢驗，把好醫(yī)藥費報銷關(guān)，這么就能夠及時發(fā)覺并控制新