乙型肝炎和中醫(yī)藥治療

1、乙型肝炎和中醫(yī)藥治療乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第1頁肝臟主要生理功效(1)一、造血功效二、營養(yǎng)物質(zhì)代謝功效三、合成膽汁四、免疫功效 胎兒時期：免疫系統(tǒng)形成場所 免疫細(xì)胞：枯否細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、儲脂細(xì)胞、 抗體分泌：IgA、IgG、IgM分泌乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第2頁肝臟主要生理功效(2)五、內(nèi)分泌功效APUD細(xì)胞生長介素（SM）合成 其它調(diào)整因子合成：5-羥色胺前體、血管擔(dān)心素原等六、生物合成功效 血漿蛋白：白蛋白、脂蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等 凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）及抗凝物質(zhì)七、生物轉(zhuǎn)化功效（解毒功效）乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第3頁肝臟生理功效調(diào)整一、肝功效神經(jīng)調(diào)整

2、交感神經(jīng) 分布：肝動脈、膽囊和膽管 功效：調(diào)整肝血流量；調(diào)整膽汁生成；興奮時促 進(jìn)糖原分解引發(fā)血糖升高。迷走神經(jīng) 分布：門靜脈、膽囊及膽管 功效：促進(jìn)膽汁生成和分泌；促進(jìn)肝糖原合成 。 二、肝功效體液調(diào)整：經(jīng)過激素完成調(diào)整膽汁分泌：促胰液素、胰高血糖素、胰島素、生長抑素等影響肝臟處理膽紅素能力：促胰液素、胰多肽等調(diào)整肝臟物質(zhì)代謝功效：胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第4頁肝臟代謝學(xué)(1)一、 肝臟是糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，三者相互轉(zhuǎn)化及維持正常血糖水平確保各組織正常生理功效主要場所 糖代謝 糖原合成與分解 糖異生 轉(zhuǎn)化為脂肪儲存能量 脂肪代謝 甘油三酯、脂肪酸合成與分解

3、代謝 乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第5頁肝臟代謝學(xué)(2)蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白、蛋白酶等氨基酸代謝：脫氨基作用谷胱甘肽合成與消耗：抗自由基損傷二、膽汁酸代謝 膽汁酸合成： 膽汁酸肝腸循環(huán)三、微量元素代謝 鐵、銅、鋅、錳代謝 調(diào)整鉀、鈉分布乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第6頁肝臟代謝學(xué)(3)四、生物轉(zhuǎn)化 氨轉(zhuǎn)化為尿素：鳥氨酸循環(huán) 其它有害物質(zhì)轉(zhuǎn)化步驟：氧化、還原、水解等反應(yīng)各種結(jié)合反應(yīng) 鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2 NH3H2OH2O 尿素乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第7頁核酸 DNA病毒： B RNA病毒： C，D，E，F(xiàn)，G傳輸 腸道外傳輸：B，C，D，G 腸道傳輸： A，E肝炎病毒乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第

4、8頁5種病毒性肝炎特點比較乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第9頁什么是乙型肝炎？由乙肝病毒(HBV)引發(fā)感染性疾病。是世界上最常見感染性疾病之一，具全球死因第九位。乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第10頁乙肝流行病學(xué)全球有超出20億人口，曾感染過HBV當(dāng)前約有3.5億為HBV攜帶者我國HBV攜帶者約有1.3億乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第11頁HBsAg Prevalence (%)8:高流行去 2-7:中流行區(qū) 2:低流行區(qū)HBV全球流行情況 350 million chronic carriers worldwideNinth leading cause of deathNearly 75% of HBV chronic

5、 carriers are Asian乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第12頁我國HBV流行情況全國，HBV流行率為50%60%全國，HBsAg陽性率 9.75%廣東 , HBsAg陽性率 17%)HBeAg陽性率 31.94%乙型肝炎病人 約2800萬HBV相關(guān)疾病年死亡人數(shù) 27.3萬乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第13頁母嬰傳輸同性醫(yī)源性：針刺意外經(jīng)血和血制品靜脈藥癮HBV、HCV 傳輸路徑醫(yī)源性：器官移植乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第14頁乙型肝炎病因HBVHBV顆粒，又稱Dane顆粒，直徑42nm。抵抗力：耐受604小時及普通消毒劑；10010分鐘，6510小時可滅活。3032可保留6個月，-20可保留。乙型肝炎

6、和中醫(yī)藥治療第15頁HBV 復(fù)制和致病機理乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第16頁HBV是怎樣致病？HBV經(jīng)過刺激宿主免疫系統(tǒng)攻擊肝細(xì)胞而間接造成肝臟受損。免疫系統(tǒng)對肝細(xì)胞連續(xù)攻擊可造成肝細(xì)胞損壞及死亡乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第17頁乙型肝炎自然病程乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第18頁乙肝臨床表現(xiàn)早期：無任何臨床癥狀；或有不適、厭食、黃疸、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀疾病晚期：黃疸、厭食、乏力、惡心、嘔吐以及右上腹疼痛等經(jīng)典表現(xiàn)乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第19頁哪些病毒學(xué)指標(biāo)可提醒慢性HBV感染？慢性HBV感染可經(jīng)過血液中HbsAg存在達(dá)6個月以上而取得確診。血清HBV DNA與HBeAg可用以評價病毒復(fù)制程度乙型肝炎和中

7、醫(yī)藥治療第20頁乙肝病毒血清標(biāo)志物（HBVM）抗 原 抗 體表面抗原（HBsAg） 表面抗體（HBsAb） 現(xiàn)癥感染 現(xiàn)無感染，保護(hù)性e抗原 （HBeAg） e抗體 （HBeAb） 病毒高復(fù)制 病毒低或無復(fù)制 關(guān)鍵抗體（HBcAb） IgM 近期感染 IgG 現(xiàn)在或既往感染乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第21頁大三陽病毒標(biāo)志物檢測結(jié)果：HbsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)疾病情況:HBV現(xiàn)癥感染、病毒高復(fù)制小三陽病毒標(biāo)志物檢測結(jié)果：HbsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)疾病情況:HBV現(xiàn)癥感染、病毒低或無復(fù)制注意與前C區(qū)變異區(qū)分乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第22頁嚴(yán)格定義 HBeA

8、g由(+)轉(zhuǎn)為(-)，HBeAb出現(xiàn)(+)， 同時HBV DNA為(-)乙型肝炎HBeAg血清轉(zhuǎn)換定義乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第23頁通常(80%)HBV DNA得到持久抑制(血清中測不到HBV DNA)HBsAg可能陰轉(zhuǎn)ALT正?；谎装Y壞死指數(shù)下降肝功效改進(jìn)；顯著降低肝功效衰竭或肝移植危險性對發(fā)生肝癌風(fēng)險影響尚不明確乙型肝炎HBeAg血清轉(zhuǎn)換意義乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第24頁怎樣診療慢性乙肝？病毒學(xué)檢測-評定感染程度HBVDNA(+)HBeAg(+)肝功效檢驗-判斷肝臟損害程度ALT、AST堿性磷酸酶肝組織學(xué)超聲乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第25頁其它對肝病評定主要指標(biāo)對肝細(xì)胞受損檢測白蛋白膽紅素凝血酶

9、原時間乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第26頁什么是HBV變異？在HBV感染過程中，有時會因為自發(fā)病毒基因突變而出現(xiàn)病毒變異，也可因為藥品自然選擇作用而出現(xiàn)變異。個別變異沒有臨床意義，但一些類型HBV變異可影響藥品療效與疾病進(jìn)程乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第27頁前C區(qū)變異慢性乙型肝炎乙肝病毒前C區(qū)發(fā)生變異，產(chǎn)生HBeAg(-)慢 性乙型肝炎臨床特點：不能產(chǎn)生e抗原，即HBeAg(-);但HBV DNA仍為陽性干擾素對于前C區(qū)變異患者療效不佳但賀普丁對前C區(qū)變異患者仍有療效 乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第28頁YMDD變異在乙肝慢性感染過程中，HBV會出現(xiàn)一些天然變異亞種，YMDD就是其中一個，變異株多聚酶催化活性部位對

10、賀普丁親和力減低。此變異并非直接由賀普丁造成變異株不象野生株那樣有效地復(fù)制，毒力較野生株弱乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第29頁Y= 酪氨酸M= 蛋氨酸V= 纈氨酸D= 天冬氨酸乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第30頁YMDD變異株臨床結(jié)局怎樣？YMDD變異株出現(xiàn)并非總與藥品失效相關(guān)，絕大多數(shù)出現(xiàn)YMDD變異病人堅持賀普丁治療仍可獲益，個別病人仍可出現(xiàn)肝病改進(jìn)和HBeAg血清轉(zhuǎn)換。在一些病人中，這些益處會降低乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第31頁總 結(jié)肝臟生理功效乙肝流行病學(xué)及傳輸路徑乙肝病毒血清標(biāo)志物慢性乙型肝炎診療乙型肝炎病毒變異前C區(qū)變異YMDD變異乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第32頁2 適應(yīng)證及給藥路徑 適應(yīng)癥拉米夫定片適合

11、用于伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高和病毒活動復(fù)制、肝功效代償成年慢性乙型肝炎患者治療 劑量和給藥路徑每日一次每次100mg，口服乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第33頁3 療效評價評價指標(biāo)及檢測方法（1） 生化學(xué)指標(biāo)ALT總膽紅素等其它生物化學(xué)指標(biāo)病毒核酸測定HBV DNASFDA同意試劑和檢測方法治療前后在同一試驗室采取同一檢測方法乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第34頁3 療效評價評價指標(biāo)及檢測方法(2) 病毒血清標(biāo)志物指標(biāo)組織學(xué)指標(biāo)按病毒性肝炎防治方案制訂標(biāo)準(zhǔn)參考KnodellHAI指數(shù)治療前后肝臟炎癥活動度和纖維化分級分期HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe抗-HBc REF: 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與

12、寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會. 病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，8：324-329乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第35頁3 療效評價生化學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答: 2次監(jiān)測ALT均復(fù)常(間隔1個月)無應(yīng)答：ALT未復(fù)常應(yīng)排除其它藥品或疾病對ALT升高或下降影響乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第36頁3 療效評價病毒學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答:HBV DNA105拷貝/ml或斑點雜交法陰性個別應(yīng)答:為未達(dá)完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)但HBV DNA載量下降大于2個對數(shù)級無應(yīng)答:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第37頁3 療效評價血清免疫學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答:HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換；個別應(yīng)答:HBeAg陰轉(zhuǎn)但未出現(xiàn)抗-HBe；無應(yīng)答：為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)

13、血清免疫學(xué)應(yīng)答時應(yīng)考慮是否為不能產(chǎn)生HBeAgHBV變異株；有條件進(jìn)行HBeAg定量檢測，觀察治療前后動態(tài)改變；HBeAg陰性患者不進(jìn)行血清免疫學(xué)應(yīng)答評價乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第38頁4 療程療程最少1年，應(yīng)依據(jù)患者治療應(yīng)答形式不一樣確定個體化療程REF：1. Lok AS, et al. Chronic hepatitis B. Hepatology ;34(6):1225-12412. Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus update on “The management of chronic hepatitis B”. (in press)乙型肝

14、炎和中醫(yī)藥治療第39頁3 療效評價綜合療效評價完全應(yīng)答：療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)全部指標(biāo)均到達(dá)完全應(yīng)答；個別應(yīng)答：為療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標(biāo)介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間；無應(yīng)答：療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標(biāo)均為無應(yīng)答。HBeAg陰性伴HBV DNA活躍復(fù)制慢性乙型肝炎患者不進(jìn)行血清免疫學(xué)應(yīng)答評價，但應(yīng)進(jìn)行生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)療效評價。乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第40頁4 療程治療前HBeAg陽性患者治療1年時綜合療效到達(dá)完全應(yīng)答者提議最少繼續(xù)用藥6個月期間每3個月1次復(fù)查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe，仍連續(xù)完全應(yīng)答者可停藥觀察治療1年時綜合療

15、效到達(dá)個別應(yīng)答者提議繼續(xù)用藥直至到達(dá)完全應(yīng)答后,再繼續(xù)用藥最少6個月期間每3個月1次復(fù)查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe，仍連續(xù)完全應(yīng)答者可停藥觀察治療1年時綜合療效仍無應(yīng)答可停藥觀察，或改用其它有效抗病毒藥治療病情進(jìn)展合并肝功效失代償或肝硬化患者，不宜輕易停藥，并應(yīng)加強對癥保肝治療乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第41頁4 療程HBeAg陰性伴HBV DNA活躍復(fù)制綜合療效完全應(yīng)答者療程最少2年；對于完成1年治療仍無應(yīng)答者可改用或加用其它有效 治 療方案。乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第42頁5 監(jiān)測和隨訪不論是治療過程中還是治療結(jié)束后，定時監(jiān)測和隨訪是不可缺乏主要組成個別；監(jiān)測和隨訪時間應(yīng)依據(jù)病情

16、嚴(yán)重程度不一樣和改變來確定。REF： Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus update on “The management of chronic hepatitis B”. (in press)乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第43頁肝功能包含ALT、AST、膽紅素、白蛋白治療開始前應(yīng)測定基線水平治療開始后每個月1次、連續(xù)3次以后隨改進(jìn)情況延長到每3個月1次5 監(jiān)測和隨訪治療過程中監(jiān)測和隨訪（一）乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第44頁病毒學(xué)標(biāo)志治療開始前測定HBeAg和HBV DNA基線狀態(tài)或水平；治療開始后每3個月1次監(jiān)測HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DN

17、A；盡可能做到在治療開始后每個月1次、連續(xù)3次定量檢測HBV DNA。5 監(jiān)測和隨訪治療過程中監(jiān)測和隨訪（二）乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第45頁5 監(jiān)測和隨訪治療過程中監(jiān)測和隨訪（三）依據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標(biāo)；肝組織學(xué)：有條件單位治療前和治療后各行肝組織檢驗1次；觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)；了解患者用藥順應(yīng)性，督促患者配合治療和正規(guī)用藥，告誡患者不能私自停藥。乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第46頁5 監(jiān)測和隨訪治療結(jié)束后隨訪不論有否治療應(yīng)答，都應(yīng)對患者定時隨訪停藥后前3個月每個月1次、以后每3-6個月1次檢測ALT、AST、HBV血清標(biāo)志物和HBV DNA檢測以及臨床表現(xiàn)和不良反

18、應(yīng)隨訪最少6-12個月如隨訪中復(fù)發(fā)，按以下“停藥-復(fù)發(fā)-再治療” 方法處理乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第47頁6 療效影響原因機體免疫狀態(tài)是主要原因之一，ALT水平高低是反應(yīng)機體免疫狀態(tài)主要指標(biāo)，治療前ALT水平越高患者反抗病毒治療應(yīng)答越好REF：1. Chien RN, et al. Pretherapy alanine transaminase level as a determinant for hepatitis B e antigen seroconversion during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B.

19、Asian Hepatitis Lanivudine Trial Group. Hepatology. 1999;30:770-774 2. Perrilo RP, et al. Predictors of HBsAg seroconversion in chronic hepatitis B patients treated with lamivudine (abstract). Hepatology 1999;30:317A評價基線ALT水平時要排除藥品等原因影響，基線ALT水平以近1個月內(nèi)檢測最高水平為準(zhǔn)乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第48頁7 治療過程中ALT升高處理查找ALT升高原因有沒有合并

20、其它病毒感染包含嗜肝病毒和非嗜肝病毒有沒有合并細(xì)菌感染有沒有酗酒有沒有合并酒精性或非酒精性脂肪肝有沒有同時使用其它造成肝臟損害藥品或食品及偽劣藥品是否按要求服藥、有沒有非正規(guī)用藥是否是疾病本身波動或正處HBeAg血清轉(zhuǎn)換期如排除以上原因，療程6個月以上則應(yīng)注意是否出現(xiàn)YMDD變異乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第49頁7 治療過程中ALT升高處理ALT升高處理（代償性肝病）5ULN低于治療前水平可繼續(xù)使用拉米夫定，并親密觀察病情改變，加強保肝治療5mg/dL（85.5mol/L）血清白蛋白35g/L凝血酶原活動度60%（或較正常對照延長4秒）顯著厭食、乏力、惡心和嘔吐、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、黃疸進(jìn)行性

21、加深、皮膚粘膜出血傾向、肝臟進(jìn)行性縮小、肝性腦病及上消化道出血等。乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第51頁8 停藥-復(fù)發(fā)-再治療慢性乙型肝炎治療困難，連續(xù)應(yīng)答率低、復(fù)發(fā)率較高，常需“再治療”拉米夫定治療有效患者停藥復(fù)發(fā)后再次治療依然有效提議對停藥后復(fù)發(fā)患者可使用拉米夫定再治療，也可改用其它有效治療方法 乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第52頁8 停藥-復(fù)發(fā)-再治療HBeAg陰性患者停藥復(fù)發(fā)處理對于HBeAg陰性患者，經(jīng)拉米夫定治療2年后HBV DNA陰轉(zhuǎn)和ALT復(fù)常，可繼續(xù)治療假如患者因為各種原因要求停藥，應(yīng)按上述標(biāo)準(zhǔn)一樣處理乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第53頁9 治療期間YMDD變異株出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理發(fā)生率：常發(fā)生在治

22、療6個月以后，1年時發(fā)生率為14%-32%，并隨治療時間延長逐步增高臨床表現(xiàn)：HBV DNA水平升高，或伴ALT水平輕度升高，但常低于治療前水平，繼續(xù)拉米夫定治療大多數(shù)仍可獲益YMDD變異株出現(xiàn)后發(fā)生肝炎加重偶有報道，應(yīng)引發(fā)重視，但其因果關(guān)系尚不明確處理：可參考本共識“治療過程中ALT升高處理”REF： 1. Kobayashi S, et al. Detection of YMDD motif mutations in some lamivudine-untreated asymptomatic hepatitis B virus carriers. J Hepatol ;34:584-58

23、6 2. Dienstag JL, et al. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States. N Eng J Med 1999;341:1256-1263 3. Lai CL, et al. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. N Eng J Med 1998;339:61-68 4. Schalm WE, et al. Lamiv

24、udine and alpha interferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: a randomised trial. Gut ;46:562-568 5. Liaw YF, et al. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology ;119:172-180 6. Melegari M, et al. Hepatitis B v

25、irus mutants associated with 3TC and famciclovir administration are replication defective. Hepatology 1998;27:628-633 7. Chayama K, et al. Emergence and takeover of YMDD motif mutant hepatitis B virus during long-term lamivudine therapy and re-takeover by wild type after cessation of therapy. Hepato

26、logy. 1998;27:1711-1716乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第54頁9 治療期間YMDD變異株出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理YMDD變異株與耐藥試驗證實變異株對拉米夫定耐藥性增強，可能與對拉米夫定親和力下降相關(guān)，但并不一定等同于臨床耐藥發(fā)生YMDD變異后繼續(xù)拉米夫定治療，個別患者病情仍可繼續(xù)改進(jìn)，可能與拉米夫定抑制殘余野生病毒株相關(guān)一些核苷類似物，如阿德福韋(Adefovir)、恩替卡韋 (Entacvir)等對YMDD變異株有抑制作用美國FDA和歐洲已經(jīng)同意阿德福韋治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎，我國正在進(jìn)行臨床試驗 關(guān)于YMDD變異診療，當(dāng)前檢測方法較多，以國家SFDA同意檢測方法為準(zhǔn)。 乙型肝

27、炎和中醫(yī)藥治療第55頁11 聯(lián)合治療（一）拉米夫定干擾素拉米夫定其它核苷類似物拉米夫定胸腺肽1國外用阿德福韋或恩替卡韋治療YMDD變異患者REF: 1. Schalm SW, et al. Lamivudine and alpha interferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: a randomised trial. Gut ;46:562-568 2. Schiff ER, et al. A placebo controlled study of lamivudine and i

28、nterferon alpha-2b in patients with chronic hepatitis B who previously failed interferon therapy (abstr). Hepatology 1998;28:388A 3. Barbaro G, et al. Long-term efficacy of interferon alpha-2b and lamivudine in combination compared to lamivudine monotherapy in patients with chronic hepatitis B. An I

29、talian multicenter, randomized trial. J Hepatol ;35:406-411 4. Leung YK, et al. Treatment of chronic hepatitis B using thymosin alpha 1 and c combination of two nucleoside analogs, lamivudine and famciclovir Abstr. Hepatology 1998;28:216A 乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第56頁11 聯(lián)合治療（二）聯(lián)合治療是值得深入研究課題；阿德福韋(Adefovir)和恩替卡韋(Ent

30、acvir)，正在我國進(jìn)行臨床試驗，還未同意上市； 應(yīng)有組織地遵照GCP標(biāo)準(zhǔn)按照循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行設(shè)計，操作和評定，以作出確切評價。乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第57頁10.4 兒童患者治療治療經(jīng)驗有限，尚無治療后長久隨訪報道；有臨床研究證實，療效與成年人相同；美國FDA已經(jīng)同意，“亞太共識” （新版）也提出可用于治療兒童慢性乙型肝炎 拉米夫定溶液還未被SFDA同意在我國上市，對兒童患者治療當(dāng)前不宜實施。REF:1. Sokal EM, et al. An international double-blind placebo-controlled trial of lamivudine in 286 chi

31、ldren with chronic hepatitis B (CHB). J Hepatol ;34(suppl):23A 2. Jonas MM, et al. Clinic trial of lamivudine in children with chronic hepatitis B. N Eng J Med ；346:1706-1713 3. Sokal EM. Drug treatment of pediatric chronic hepatitis B. Paediatr Drugs ;4:361-369乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第58頁中醫(yī)藥整體觀辨治病位在肝，傷于脾腎，兼及 心肺病

32、邪特點毒、濕、熱、瘀治療標(biāo)準(zhǔn)祛濕解毒，健脾益腎乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第59頁解毒祛濕法之應(yīng)用（一）白花蛇舌草、虎杖、土茯苓垂盆草、雞骨草旱蓮草、蚤休魚腥草苦參穿心蓮山豆根乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第60頁解毒祛濕法之應(yīng)用（二）苦參堿注射液肝炎靈注射液乙肝解毒膠囊復(fù)方穿心蓮片乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第61頁肝病健脾法之應(yīng)用（一）理論見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾代表藥黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣增強機體吞噬細(xì)胞吞噬活性，提升T細(xì)胞免疫水平乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第62頁肝病健脾法之應(yīng)用（二）陳夏六君丸烏雞白風(fēng)丸玉屏風(fēng)散顆粒小柴胡片靈芝膠囊乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第63頁乙肝補腎法之應(yīng)用（一）理論肝腎同源，精血

33、互生，榮枯共存治則助腎化氣，調(diào)陰補陽機理研究增強機體免疫反應(yīng)， 促進(jìn)體內(nèi)病毒去除 擴(kuò)張肝毛細(xì)血管改進(jìn)微循環(huán) 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 抗肝纖維化乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第64頁乙肝補腎法之應(yīng)用（二）桑寄生、何首烏、桑椹對HBsAg有較強抑制作用生地、何首烏、枸杞子、女貞子、黃精作用于核酸cAMP改進(jìn)免疫功效，增強單核細(xì)胞吞噬功效，促進(jìn)肝細(xì)胞再生肉桂、仙茅、菟絲子、鎖陽促進(jìn)抗體形成乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第65頁乙肝病毒攜帶者（ASC）認(rèn)識細(xì)胞活體穿刺證實SAC：90%以上肝內(nèi)存在炎癥活動自然發(fā)展個別患者直接進(jìn)入纖維化正氣不足可直接轉(zhuǎn)化為乙型肝炎患肝硬化、肝癌機會大大增多及時干預(yù)ASC，有效去除或有力抑制HBV

34、，盡早阻斷肝臟功效與結(jié)構(gòu)損害乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第66頁ASC體質(zhì)壯實型龍虎湯稍有口渴，尿黃，舌偏紅苔薄黃清熱解毒，佐以健運脾胃方藥：龍膽草、虎杖、白花蛇舌草、黃柏、半枝蓮，山豆根，重樓，金銀花、絞股藍(lán)、板藍(lán)根、薏苡仁，白術(shù)，山楂，甘草乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第67頁ASC偏肝郁氣滯型舒肝理氣，輔以燥濕解毒柴胡疏肝散加減。方藥：柴胡，枳殼，佛手，郁金，陳皮，川芎，白芍，梔子，連翹，茵陳，田基黃，野菊花，麥芽，甘草乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第68頁ASC偏肝膽濕熱型清熱祛濕，疏肝利膽茵陳四苓湯合茵陳蒿湯加減方藥：基礎(chǔ)方加白花蛇舌草，金錢草，薏苡仁，龍膽草，赤芍。乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第69頁ASC偏脾胃氣虛

35、型補中益氣，佐以祛濕解毒參苓白術(shù)散加減方藥：土茯苓，白花蛇舌草（苦參），乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第70頁ASC偏肝腎陰虛型舌質(zhì)偏紅少苔，脈沉細(xì)微數(shù)治則滋養(yǎng)肝腎一貫煎合龜鹿二仙丹加減方藥：枸杞子，麥冬，沙參，熟地，當(dāng)歸，白芍，山茱萸，何首烏，女貞子，酸棗仁，龜膠，鱉甲，鹿角霜，旱蓮草，五味子，甘草乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第71頁ASC偏腎陽虛型溫腎通陽右歸丸加減藥品：杜仲，肉蓯蓉，巴戟天，肉桂，鹿角霜，當(dāng)歸，附子，淫羊藿，菟絲子，紫河車，鎖陽，五味子，枸杞子，熟地，雞內(nèi)金，甘草。乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第72頁ASC從濕熱疫毒伏邪論治祛邪解毒，疏肝利膽，健脾補腎基礎(chǔ)方龍蛇湯藥品：龍膽草，白花蛇舌草，重樓，薏

36、苡仁，虎杖，雞骨草，土茯苓柴胡，郁金，白術(shù)，靈芝，黃芪，黨參，甘草鹿角霜，龜甲乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第73頁HBV感染疾病與治療學(xué)特征之一HBV是較穩(wěn)定共價閉合環(huán)狀DNA結(jié)構(gòu)普通中西藥不易完全將它去除一旦停頓抗HBV治療，HBV又能夠重新復(fù)制乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第74頁HBV感染疾病與治療學(xué)特征之二HBV含有較強變異性因為HBV在逆轉(zhuǎn)錄過程中缺乏校正功效同時受人體免疫和抗HBV藥品影響HBV輕易變異經(jīng)過改變其DNA上個別結(jié)構(gòu)而使原來較有效藥品作用大大下降乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第75頁HBV感染疾病與治療學(xué)特征之三HBV含有泛嗜性除在肝組織細(xì)胞中存在和復(fù)制外還廣泛地在膽囊、淋巴、胰腺、胃等器官存在和

37、復(fù)制乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第76頁HBV感染疾病與治療學(xué)特征之四HBV感染者常對HBV產(chǎn)生免疫耐受或出現(xiàn)免疫功效低下使抗HBV藥品療效顯著下降乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第77頁針對第一個病變特征對策據(jù)傳統(tǒng)和當(dāng)代中藥藥理篩選抗HBV中藥代表藥：苦參、虎杖、山豆根、貫眾、柴胡、板藍(lán)根、重樓、大青葉、甘草比如一：苦參和山豆根中都含有苦參堿和氧化苦參堿比如二：虎杖中虎杖甙和黃酮類比如三：甘草甜素乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第78頁針對第二個病變特征對策經(jīng)過大量臨床觀察探索HBV變異時機采取抗HBV中藥分組循序給藥即在HBV開始反抗病毒中藥產(chǎn)生變異時，就更換另一組抗HBV中藥不給HBV以足夠變異時間使之連續(xù)處于中藥有效抗HBV環(huán)境中乙型肝炎和中醫(yī)藥治療第79頁針對第三個病