護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件-第9-10章

1、 第9章 病人的清潔護(hù)理 病人的清潔護(hù)理 口腔護(hù)理 1頭發(fā)護(hù)理 2皮膚護(hù)理 3臥有病人床整理更換床單法 4晨晚間護(hù)理 5 第1節(jié) 口腔護(hù)理口腔護(hù)理評(píng)估 1口腔清潔護(hù)理操作法 2四、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制基本狀況和自理能力評(píng)估 評(píng)估病人每日清潔口腔的情況，及口腔的清潔活動(dòng)是自行完成還是需要他人協(xié)助等。口腔狀況評(píng)估 包括口唇、口腔粘膜、牙、牙齦、舌、口咽部及口腔氣味的評(píng)估?？谇槐＝≈R(shí)評(píng)估 指病人對(duì)保持口腔衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)程度和預(yù)防口腔出現(xiàn)異常情況的了解程度。義齒狀況評(píng)估 詢問并觀察病人有無活動(dòng)性義齒、佩戴情況以及義齒的清潔、保養(yǎng)知識(shí)了解程度。 口腔清潔護(hù)理操作法口腔清潔護(hù)理操作法特殊口腔護(hù)理一般口

2、腔衛(wèi)生指導(dǎo) 一般口腔衛(wèi)生指導(dǎo)【目的】【評(píng)估】【準(zhǔn)備】【實(shí)施】協(xié)助病人刷牙 1.核對(duì)解釋 2.安置體位 3.圍巾漱口 4.指導(dǎo)刷牙 5.觀察口腔 6.整理記錄【評(píng)價(jià)】 情景案例9-1： 病人，陳某，女，59歲，因患肺炎入院，連續(xù)7天給予抗生素治療。近日發(fā)現(xiàn)其口腔黏膜破潰，創(chuàng)面上附著白色膜狀物，拭去附著物后可見輕微出血。問題：1.病人口腔發(fā)生了什么病變？2.如何給病人進(jìn)行口腔護(hù)理？8科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo 特殊口腔護(hù)理【目的】?jī)杀３忠挥^察【評(píng)估】1.病人病情、意識(shí)狀態(tài)及生活自理能力2.病人心理反應(yīng)及合作程度3.口腔基本情況4.病人的知識(shí)及口腔衛(wèi)生習(xí)慣高熱、昏迷、危重

3、、禁食、鼻飼、大手術(shù)后、口腔疾病以及生活不能自理的病人特殊口腔護(hù)理【準(zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備3.用物準(zhǔn)備4.環(huán)境準(zhǔn)備【實(shí)施】【評(píng)價(jià)】9科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo 常用漱口溶液及其作用 名 稱 作 用適用口腔pH0.9%氯化鈉溶液清潔口腔、預(yù)防感染中性0.02呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌中性復(fù)方硼酸（朵貝爾液）除臭，抑菌中性13過氧化氫溶液抗菌除臭，用于口腔有潰爛、壞死組織者偏酸性14碳酸氫鈉溶液改變細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，用于真菌感染偏酸性23硼酸溶液酸性防腐劑，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)偏堿性0.1%醋酸溶液用于銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染偏堿性10科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

4、Company Logo治療盤內(nèi)常用外用藥常用漱口液11科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo1.核對(duì)解釋2.安置體位3.觀察口腔4.協(xié)助漱口 5.擦洗口腔6.再次漱口7.涂漱口藥8.整理記錄擦洗順序左右外側(cè)面內(nèi)側(cè)面咬合面上齒下齒頰黏膜（弧形擦洗）硬腭舌面舌下 特殊口腔護(hù)理操作流程12科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo1.擦洗動(dòng)作要輕2.傳染病人處置3.清醒昏迷不同 一防溶液吸入 二防棉球遺留 三用輔助器械鉗式開口器丁字開口器 一次一個(gè)要夾緊 操作前后點(diǎn)清數(shù)禁忌漱口 特殊口腔護(hù)理注意事項(xiàng) 怎樣進(jìn)行護(hù)患溝通？ 情景案例9-1： 護(hù)士在為該病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)該如

5、何溝通呢？咱們來個(gè)角色扮演吧！操作前解釋：操作中指導(dǎo)：操作后囑咐： 口腔健康維護(hù)知識(shí) 1.養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣 2.選擇合適的口腔清潔用具 3.掌握正確的刷牙方法4.使用牙線剔牙5.活動(dòng)性義齒的清潔保養(yǎng)6.牙齦保健按摩 第2節(jié) 頭發(fā)護(hù)理床上梳發(fā)1床上洗頭 2頭虱及蟣滅除法 3 床上梳發(fā)【目的】 【評(píng)估】 【準(zhǔn)備】 【實(shí)施】 打結(jié)的頭發(fā)如何處理？ （30%乙醇濕潤(rùn)） 梳下的頭發(fā)及頭皮如何處理？（用紙包好焚燒） 梳發(fā)時(shí)應(yīng)從？ （發(fā)梢發(fā)根）【評(píng)價(jià)】 床上洗頭【目的】 【評(píng)估】 【準(zhǔn)備】 【實(shí)施】 1.核對(duì)解釋 2.安置體位 3.墊治療巾 4.頭置水槽 5.保護(hù)眼耳 6.洗凈頭發(fā) 7.撤墊吹發(fā) 8.

6、整理用物【評(píng)價(jià)】19科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo 一防受涼 二防沾濕 三防污水 一 觀 察“三防一觀察” 調(diào)節(jié)室溫2226 水溫合適(40-45） 及時(shí)擦干 床上洗頭注意事項(xiàng) 頭虱及蟣滅除法【目的】【評(píng)估】【準(zhǔn)備】 【實(shí)施】核對(duì)解釋涂擦藥液帶帽包裹篦虱和蟣消毒處理整理記錄【評(píng)價(jià)】 第3節(jié) 皮膚護(hù)理 1淋浴、盆浴 2 床上擦浴 3 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理 調(diào)節(jié)體溫保護(hù)功能吸收功能排泄功能分泌功能感覺功能皮膚功能 23科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo淋浴盆浴床上擦浴【目的】 【評(píng)估】【準(zhǔn)備】 護(hù)士準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備（關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)

7、遮擋）【實(shí)施】 【評(píng)價(jià)】床上擦浴24科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo 核對(duì)解釋 送入浴室 沐浴中 沐浴后正在使用 防止跌倒 盆浴水位 入浴時(shí)間 淋浴、盆浴25科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo【目的】 【評(píng)估】 【準(zhǔn)備】 【實(shí)施】 1.毛巾處理 2.擦洗順序 3.穿脫衣服 4.保護(hù)隱私 5.注意節(jié)力 6.密切觀察 【評(píng)價(jià)】 脫衣服先近側(cè)對(duì)側(cè)（外傷:健患） 穿衣服先對(duì)側(cè)近側(cè)（外傷：患健） 床上擦浴 26科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo 小毛巾的折疊方法27科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社Company Logo 三、 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

8、 壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡發(fā)生的易發(fā)部位 壓瘡發(fā)生的預(yù)防 壓瘡的臨床分期壓瘡的治療及護(hù)理壓瘡的預(yù)防和護(hù)理 （一）壓瘡發(fā)生的原因 壓力因素 理化因素 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良 導(dǎo)致壓瘡的物理力有垂直壓力、摩擦力和剪切力，通常是多個(gè)力聯(lián)合作用所致。 其他因素 是導(dǎo)致壓瘡的重要因素。 如老年人、感覺能力下降的病人、肥胖和水腫病人及使用石膏繃帶、夾板或牽引的病人等，均可誘發(fā)局部組織血液循環(huán)不良，導(dǎo)致壓瘡。皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激，降低了皮膚的防御功能，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織易破損。 垂直壓力剪切力摩擦力 （二）壓瘡發(fā)生的易發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌肉層較薄骨

9、骼隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。 Company Logo 壓瘡發(fā)生的易發(fā)部位 足趾 膝前部 生殖器 髂前 肋緣 肩部 耳廓 男性 上棘 面頰部 足跟 骶尾部 肘 肩胛部 枕骨隆突 脊椎體隆突處 內(nèi)外踝 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外 髖部 肘部 肩峰 耳部 壓瘡發(fā)生的易發(fā)部位 （三）壓瘡發(fā)生的預(yù)防 1避免局部組織長(zhǎng)期受壓措施？ 3促進(jìn)局部血液循環(huán)措施？ 2避免皮膚受理化因素的刺激措施？ 4改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 措施？ Company Logo翻身記錄卡日期時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者 姓名床號(hào)： 診斷： （四）壓瘡的臨床分期 （1）淺度潰瘍期:表皮水泡破 潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡 面，有黃色滲出液流出；感 染后有膿

10、液覆蓋，致使淺層 組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。 （2）壞死潰瘍期:壞死組織 發(fā)黑，膿性分泌物增多，有 臭味；感染向周圍及深部組織 擴(kuò)展，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起敗血癥，危及生命。如果紅腫部位繼 續(xù)受壓，靜脈回 流受阻，局部 靜脈出現(xiàn)瘀 血。受壓皮 膚轉(zhuǎn)為紫紅 色，有皮下硬 結(jié)，表皮常有 水泡，病人有疼痛感 。 為壓瘡初期，受 壓部位出現(xiàn)暫 時(shí)性血液循環(huán) 障礙，局部皮 膚表現(xiàn)為紅、 腫、熱、麻木 或有觸痛，為 可逆性改變 。瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期 潰瘍期 瘀血紅潤(rùn)期 淺度潰瘍期 炎性侵潤(rùn)期 深度潰瘍期 （五）壓瘡的治療及護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期（1）護(hù)理原則：去除致病因素，加強(qiáng)護(hù)理措施，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。

11、（2）護(hù)理措施： 炎性浸潤(rùn)期（1）護(hù)理原則：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。（2）護(hù)理措施：水泡的處理方法 ？潰瘍期 （1）處理原則：清潔瘡面，促進(jìn)愈合。（2）護(hù)理措施： 1）淺度潰瘍期： 2）深度潰瘍期： 第4節(jié) 臥有病人床整理更換床單法【目的】 保持病室整潔美觀，使病人感到舒適。觀察病情變化，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。【評(píng)估】 【準(zhǔn)備】 護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備 臥有病人床整理更換床單法【實(shí)施】臥有病人床整理法 1.核對(duì)解釋2.移開桌椅3.松開各單4.清掃各單5.鋪好各單6.整理對(duì)側(cè)7.整理蓋被8.整理枕頭9.移回桌椅10.整理洗手 臥有病人床整理更換床單法臥有病人床側(cè)臥位更換床單法 ：適用于臥床但病

12、情允許翻身側(cè)臥的病人 。1.核對(duì)解釋2.移開桌椅3.松開被單4.卷單掃床5.鋪近側(cè)單6.翻身移枕7.松單掃床8.鋪對(duì)側(cè)單9.整理蓋被10.更換枕套11.整理歸位 臥有病人床整理更換床單法臥有病人床仰臥位更換床單法 1.核對(duì)解釋2.移開桌椅3.取枕卷單4.鋪清潔單5.撤離污單6.鋪好各單7.換被枕套8.整理洗手 臥有病人床整理更換床單法【評(píng)價(jià)】1.床單位整潔、美觀。2.護(hù)士操作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，應(yīng)用節(jié)力原理。3.護(hù)患溝通有效，病人感覺舒適、安全。 附：臥床病人更換被套法 第5節(jié) 晨晚間護(hù)理 晨間護(hù)理 1 晚間護(hù)理 2四、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制 晨間護(hù)理 【目的】【評(píng)估】 【準(zhǔn)備】 【實(shí)施】 1.核對(duì)解釋

13、 2.留取標(biāo)本 3.協(xié)助排便 4.清潔護(hù)理 5.觀察病情 6.整理洗手 晚間護(hù)理 【目的】【評(píng)估】 【準(zhǔn)備】 【實(shí)施】1.核對(duì)解釋2.清潔護(hù)理3.觀察病情4.保持安靜5.整理洗手 附：協(xié)助病人使用便器法當(dāng)病人不能自行如廁時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助病人床上使用便器，保證病人舒適安全。 第10章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫的評(píng)估與護(hù)理1脈搏的評(píng)估及護(hù)理2呼吸的評(píng)估與護(hù)理3血壓的評(píng)估與護(hù)理4第10章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理 第1節(jié) 體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)1正常體溫及生理變化2異常體溫的評(píng)估及護(hù)理3 體 溫 測(cè) 量 法4一、體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)（一）體溫的產(chǎn)生體溫是由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解

14、而產(chǎn)生。（二）體溫的生理調(diào)節(jié)正常人的體溫是由大腦皮質(zhì)和丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)節(jié)一、體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)（三）散熱方式輻射：傳導(dǎo)：對(duì)流：蒸發(fā)： 臨床上為高熱病人采用乙醇拭浴，通過乙醇蒸發(fā)達(dá)降溫作用 臨床上利用傳導(dǎo)散熱的原理采用冰袋、冰帽、冰水濕敷為高熱病人物理降溫冰敷頭部二、正常體溫及生理變化 體核溫度不易直接測(cè)出，臨床上常以口溫、直腸、腋下等處溫度來代表體溫。（一）正常體溫二、正常體溫及生理變化（二）生理變化 1. 晝夜變化：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)，一般清晨26時(shí)體溫最低,下午28時(shí)體溫最高 2. 年齡差異： 兒童成人老人；新生兒尤其是早產(chǎn)兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善,體溫易受環(huán)境

15、溫度影響而波動(dòng) 3. 性別差異：成年女性男性（約高0.3）二、正常體溫及生理變化 女性基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期呈現(xiàn)規(guī)律性變化，在排卵前體溫較低，排卵日最低，排卵后體溫逐漸升高二、正常體溫及生理變化4. 環(huán)境因素：受外界環(huán)境溫度的影響,體溫可略高或略低5. 運(yùn)動(dòng)影響： 運(yùn)動(dòng)后機(jī)體代謝率增強(qiáng),體溫可升高約12,安靜、睡眠時(shí)因機(jī)體代謝率低,體溫可略降低6. 情緒： 心理緊張及情緒波動(dòng)可使體溫升高7. 其他 三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理（一）體溫過高1.定義：指機(jī)體體溫超過正常范圍。由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，導(dǎo)致體溫超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2.臨床分級(jí)：以口腔溫度為例 低熱中等

16、熱 高熱 超高熱37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上3.發(fā)熱過程和表現(xiàn)（1）體溫上升期特 點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無汗、畏寒護(hù) 理：觀察體溫、保暖、喝熱飲料 三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理特 點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡 體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱，呼吸和心率加快，頭痛頭暈甚至驚厥昏迷護(hù) 理：觀察病情、降溫、多喝水 高熱持續(xù)期體溫上升期三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理（2）高熱持續(xù)期 體溫過高的評(píng)估高熱持續(xù)期體溫下降期體溫上升期 特 點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱 體溫恢復(fù)正常 退熱方式：驟降和漸降 臨床

17、表現(xiàn)：皮膚潮濕溫度 血壓可輕度 護(hù) 理：擦汗、更衣、 喝水、觀察病情 （3）體溫下降期4.熱型： 體溫晝夜波動(dòng) 稽留熱： 持續(xù)39.040.0 急性傳染病， 小于1.0 如傷寒等弛張熱： 39.0以上、大于1.0 敗血病間歇熱： 高熱與正常交替出現(xiàn),間歇 瘧疾 數(shù)小時(shí)、1 天、2天等。 不規(guī)則熱： 變化不規(guī)則但仍高于正常 流行性感冒、 水平。持續(xù)時(shí)間不定 腫瘤性發(fā)熱冰敷頭部5、護(hù)理措施（1）觀察：(2)保暖（2）降溫：物理降溫冰袋、乙醇、溫水等。藥物降溫根據(jù)醫(yī)囑（3）補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)：（4）保持清潔舒適：口腔護(hù)理增進(jìn)食欲、預(yù)防感染皮膚護(hù)理：舒適、防止受涼。（5）長(zhǎng)期臥床的注意預(yù)防壓瘡墜積性肺炎等

18、。（6）臥床休息：減輕心臟負(fù)擔(dān)、預(yù)防并發(fā)癥。（7）心理護(hù)理 三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理（二）體溫過低 1.定義：體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35以下稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。 2.原因 （1）散熱過多：長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過多、過快；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過度擴(kuò)張熱量散失。 （2）產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭，使機(jī)體產(chǎn)熱減少。3.臨床分級(jí)：4.臨床表現(xiàn)：發(fā)抖，血壓下降，心跳、呼吸減慢，皮膚蒼白冰冷，躁動(dòng)不安，嗜睡，意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)昏迷。 輕度中度 重度 致死溫度3235 3032 30，瞳孔散大，對(duì)光反射消失2325 5.護(hù)理措施（1）

19、采取適當(dāng)保暖措施：（2）密切觀察病情：（3）病因治療：（4）隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備：四、體溫測(cè)量法（一）體溫計(jì)的種類 1.玻璃汞柱式體溫計(jì)：分口表、肛表、腋表三種，利用汞受熱沿毛細(xì)玻璃管上升的程度檢測(cè)體溫2.電腦數(shù)字式體溫計(jì)3.可棄式化學(xué)體溫計(jì)4.額溫儀5.報(bào)警體溫計(jì)6.紅外線耳溫槍7.感溫膠片實(shí)施方法種類 測(cè)量部位 時(shí)間及要求口溫 舌系帶旁熱窩處 3分鐘，勿用牙 咬體溫計(jì)。腋溫 腋窩深處 10分鐘，屈臂過胸 夾緊體溫計(jì)。肛溫 插入肛門34 3分鐘，肥皂水或 油劑潤(rùn)滑體溫計(jì)。(二)體溫測(cè)量的方法（2）注意事項(xiàng) 1）測(cè)量體溫前后，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)目并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下。 2）嬰幼兒

20、、精神異常、昏迷、口腔患者、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量；直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、禁忌肛溫測(cè)量；心肌梗死者不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過緩 3）患者進(jìn)冷、熱飲食，蒸汽吸入，面頰冷熱敷等需隔30分鐘后，方可口溫測(cè)量；沐浴、乙醇擦浴應(yīng)隔30分鐘后，方可腋下測(cè)量；灌腸、坐浴后30分鐘，方可直腸測(cè)溫。（4）不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用粗纖維食物，加速汞的排出。（5）發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符合，應(yīng)守護(hù)在患者身旁重測(cè)，必要時(shí)可同時(shí)做口溫和肛溫對(duì)照，

21、予以復(fù)查。（6）嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病患者的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。1.體溫計(jì)消毒常用的消毒溶液有75%的乙醇、1%過氧乙酸、0.5%碘伏溶液等2.體溫計(jì)的檢查法 甩至35以下，同時(shí)入40的溫水中3 分鐘，讀數(shù)相差0.2不能使用。(三)體溫計(jì)消毒及檢測(cè) 第2節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理 在每個(gè)心動(dòng)周期，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力和容積也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏。常用“P”表示。 第2節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理正常脈搏及生理性變化1異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理2 脈 搏 測(cè) 量 法3 一、正常脈搏及生理性變化 1.脈率:是指每分鐘動(dòng)脈血管搏動(dòng)

22、的次數(shù)，安靜狀態(tài)下成人 60100次分 2.脈律：均勻規(guī)則、間隔時(shí)相等 3.脈搏的強(qiáng)弱：正常脈搏強(qiáng)弱相等 4.動(dòng)脈壁：正常動(dòng)脈壁光滑、柔軟，有彈性。 名稱 判斷依據(jù) 常見 頻 速脈 成人脈率超過100次分 發(fā)熱和大出血病人 率 異 緩脈 成人脈率低于60次分 顱內(nèi)高壓、房室傳 常 導(dǎo)阻滯病人。 節(jié) 間歇脈 在均勻的脈搏中出現(xiàn)一次 各種心臟病或洋地黃 提前其后有一延長(zhǎng)間歇而 中毒病人。正常人如 較弱的搏動(dòng)。 過度疲勞、精神興奮、 律 體位改變可偶爾出現(xiàn)。 異 二聯(lián)律 每隔一個(gè)（二聯(lián)律）或二個(gè) 各種心臟病心律失常 三聯(lián)律 （三聯(lián)律）正常搏動(dòng)后出現(xiàn) 的病人。 一次早搏。 常 絀脈 單位時(shí)間內(nèi)脈率少于

23、心率， 各種心臟病病人心房 細(xì)速、極不規(guī)則。 纖顫病人。（一）異常脈搏強(qiáng) 洪脈 搏動(dòng)強(qiáng)大有力 高熱、甲亢病人弱異 絲脈 搏動(dòng)細(xì)弱無力 衰竭病人常 交替脈 強(qiáng)弱交替出現(xiàn) 高血壓心臟病 緊張度異常如捫條索感動(dòng)脈硬化病人無彈性 名稱 判斷依據(jù) 常見續(xù)上表:異常脈搏（二）護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)：2.病情觀察：3.急救準(zhǔn)備：4.心理護(hù)理：5.健康教育：三、脈搏測(cè)量法（一）測(cè)量部位 顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、動(dòng)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)、脈動(dòng)脈測(cè)量部位（二）測(cè)量方法【評(píng)估】（1）患者的病情（2）患者有無偏癱、功能障礙。（3）患者30min內(nèi)無劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)； （4）體位是否舒適，是否配合 測(cè)

24、量方法 【計(jì)劃】 用物準(zhǔn)備： 有秒針的表、筆記本、筆、聽診器 環(huán)境準(zhǔn)備： 室溫適宜、安靜整潔 【實(shí)施】 核對(duì)解釋取臥位測(cè)脈記錄 脈搏短絀：應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，一人 測(cè)脈搏。注意事項(xiàng)（1）不可用拇指診脈（2）為偏癱病測(cè)脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。（3）如脈搏細(xì)弱而觸摸不清時(shí)，可用聽診器測(cè)心率1分鐘。第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理一、正常呼吸及生理變化（一）正常呼吸 安靜狀態(tài)下、成人：1620次/分。（二）生理變化： 稍快 幼兒、女性、活動(dòng)、緊張、情緒激動(dòng)等。 稍慢 老人、男性、消沉、休息、睡眠時(shí)。名 稱判 斷 依 據(jù)常 見 頻率異常呼吸增快成人呼吸超過24次分 高熱或缺氧病人。呼吸緩慢成人呼吸少

25、于10次分 呼吸中樞抑制，如顱腦疾病、安眠藥中毒等病人。節(jié)律異常潮式呼吸呼吸由淺慢逐漸加快加深至高潮后逐漸變淺變慢暫停數(shù)秒后，又重復(fù)加快加深有如潮水樣。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥中毒等病人。間斷呼吸有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一短時(shí)間以后開始呼吸，重復(fù)出現(xiàn)， 顱內(nèi)高壓、呼吸中樞衰竭的病人，多在呼吸停止前出現(xiàn)。深淺度異常深度呼吸 深長(zhǎng)而有規(guī)則的呼吸。尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。浮淺呼吸表淺而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣 瀕死的病人 （一）異常呼吸音響異常 蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)有一種高調(diào)的音響(聲帶附近有異物)氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物)喉頭水腫、痙攣

26、、喉頭異物的病人。 鼾聲呼吸呼氣時(shí)出現(xiàn)粗糙的鼾聲。 深昏迷病人。呼吸困難吸氣性呼吸困難病人吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣、出現(xiàn)三凹征為上呼吸道部分梗阻、喉頭水腫氣管或喉頭異物的病人。呼氣性呼吸困難病人呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。 為下呼吸道部分梗阻、哮喘病人?；旌闲院粑щy吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率快而表淺。 肺部感染的病人。續(xù)上表：呼吸異常潮式呼吸間斷呼吸深度呼吸 異常呼吸曲線 二、護(hù)理措施1保持呼吸道通暢2氧氣吸入3病情觀察4改善環(huán)境5心理護(hù)理6健康教育 指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽三、呼吸測(cè)量的方法 要點(diǎn)： 分散病人注意力，一般情況測(cè)30秒，呼吸不規(guī)則或嬰兒測(cè)一分鐘。 注意事項(xiàng)： 測(cè)呼吸時(shí)使病人處于自然呼吸狀態(tài)，以保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。 第 四 節(jié) 血 壓 的 評(píng) 估 及 護(hù) 理 （一）血壓概念 血壓（BP)是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)管壁的側(cè)壓力。一般是指動(dòng)脈血壓。 一、正常血壓及生理變化當(dāng)心臟的收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受的壓力最高被稱為收縮壓；當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受的壓力最低稱為舒張壓；收縮壓和舒張壓之差稱為脈壓差。（二）正常血壓及生理變化 1正常血壓及生理變