寄生蟲-阿米巴

1、溶組織內(nèi)阿米巴 Entamoeba histolytica陳強(qiáng)NanTong University形態(tài)與生活史1 致病2 診斷3 流行與防治4 由溶組織內(nèi)阿米巴感染所致疾病統(tǒng)稱為阿米巴病，按病變部位和臨床表現(xiàn)的不同，可分為腸阿米巴病和腸外阿米巴病。腸阿米巴病的主要病變部位在結(jié)腸，表現(xiàn)為痢疾樣癥狀；腸外阿米巴病的病變可發(fā)生在肝、肺或腦，表現(xiàn)為各臟器的膿腫。其危害性僅次于瘧疾和血吸蟲病。該病呈世界性分布，常見于熱帶和亞熱帶地區(qū)。阿米巴病一、腸阿米巴病 腸阿米巴病又稱阿米巴痢疾是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸引起的疾病，主要病變部位在近端結(jié)腸和盲腸，典型的臨床表現(xiàn)有果醬樣大便等痢疾樣癥狀。本病易復(fù)發(fā)，易

2、轉(zhuǎn)為慢性。 病原學(xué)阿米巴生活史有滋養(yǎng)體和包囊兩個(gè)期。（一)滋養(yǎng)體是溶組織內(nèi)阿米巴的致病形態(tài)，直徑大小為10 60mm，運(yùn)動(dòng)較為緩慢，形態(tài)多變。其胞質(zhì)分內(nèi)外兩層，內(nèi)外質(zhì)分明。內(nèi)質(zhì)呈顆粒狀，可見被吞噬的紅細(xì)胞和食物顆粒。只有溶組織內(nèi)阿米巴可吞噬紅細(xì)胞，其吞噬的紅細(xì)胞數(shù)，一至數(shù)個(gè)不等。外質(zhì)透明，運(yùn)動(dòng)時(shí)外質(zhì)伸出，形成偽足，能做定向變形運(yùn)動(dòng)侵襲組織，形成病灶，有時(shí)亦可自組織內(nèi)落入腸腔，逐漸變成包囊，隨糞便排出體外。（二）包囊是溶組織內(nèi)阿米巴的感染形態(tài)，包囊抵抗力強(qiáng)，能耐受人體胃酸的作用，在潮濕的環(huán)境中能存活數(shù)周或數(shù)月。包囊能起傳播作用，如果感染人體后，包囊在小腸下端受堿性消化液的作用，囊壁變薄，蟲體活動(dòng)

3、，并從囊壁小泡逸出而形成滋養(yǎng)體。在回盲部黏膜皺褶或腸腺窩處分裂繁殖，重復(fù)其生活過程。生活史感染階段：四核包囊感染途徑與方式：經(jīng)口、食物，水與手寄生部位：結(jié)腸粘膜皺褶或腸腺窩，可移行 于肝、肺與腦等致病階段：滋養(yǎng)體診斷階段：滋養(yǎng)體、包囊生活史流行病學(xué)（一）傳染源 慢性病人、恢復(fù)期病人及無癥狀包囊攜帶者糞便中持續(xù)排出包囊，為主要傳染源。（二J傳播途徑 經(jīng)口感染是主要傳播途徑。阿米巴包囊污染食物和水，人攝入被包囊污染的食物和水而感染。水源污染引起地方性流行。生食污染包囊的瓜果蔬菜亦可致病。蒼蠅、蟑螂也可起傳播作用。 (一) 致病機(jī)制被溶組織內(nèi)阿米巴包囊污染的食物和水經(jīng)口攝人后，經(jīng)過胃后未被胃液殺死的

4、包囊進(jìn)入小腸下段，經(jīng)胰蛋白酶作用脫囊而逸出4個(gè)滋養(yǎng)體，寄生于結(jié)腸腔內(nèi)。被感染者的免疫力低下時(shí)，滋養(yǎng)體發(fā)育并侵入腸壁組織，吞噬紅細(xì)胞及組織細(xì)胞，損傷腸壁，形成潰瘍性病灶。 (一) 致病機(jī)制 溶組織內(nèi)阿米巴對宿主損傷主要通過其接觸性殺傷機(jī)制，包括變形、活動(dòng)、黏附、酶溶解、細(xì)胞毒和吞噬等作用，大滋養(yǎng)體的偽足運(yùn)動(dòng)可主動(dòng)靠近、侵入腸組織，數(shù)秒鐘內(nèi)滋養(yǎng)體通過分泌蛋白水解酶、細(xì)胞毒性物質(zhì)，使靶細(xì)胞于20分鐘后死亡。滋養(yǎng)體亦可分泌具有腸毒素樣活性的物質(zhì)，可引起腸蠕動(dòng)增快、腸痙攣而出現(xiàn)腹痛、腹瀉。（二）病理解剖 病變主要在結(jié)腸，依次多見于盲腸、升結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸、闌尾和回腸末段。典型的病變初期為細(xì)小、散在的

5、淺表糜爛，繼而形成較多孤立而色澤較淺的小膿腫。膿腫破潰后形成邊緣不整、口小底大的燒瓶樣潰瘍，基底為結(jié)腸肌層，腔內(nèi)充滿棕黃色壞死物質(zhì)，內(nèi)含溶解的細(xì)胞碎片、黏液和滋養(yǎng)體。潰瘍由針帽大小至3-4cm，圓形或不規(guī)則，潰瘍間黏膜正常。如繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)黏膜廣泛充血水腫。當(dāng)潰瘍不斷深入，破壞黏膜下層，有大片黏膜壞死脫落，若潰瘍累及肌層及漿膜層時(shí)可并發(fā)腸穿孔，潰瘍累及血管并發(fā)腸出血。慢性期病變，組織破壞與修復(fù)并存，局部腸壁肥厚，可有腸息肉、肉芽腫或呈瘢性狹窄等。致病Extraintestinal amebiasis粘膜下層或肌層的滋養(yǎng)體進(jìn)入靜脈，經(jīng)血行播散至其他臟器引起 潛伏期： 一般3周，亦可短至數(shù)日,有時(shí)

6、數(shù)月，甚至1年。 (一)無癥狀型（包囊攜帶者)此型臨床常不出現(xiàn)癥狀，多次糞檢時(shí)發(fā)現(xiàn)阿米巴包囊。當(dāng)被感染者的免疫力低下時(shí)此型可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园⒚装土〖?。臨床表現(xiàn)（二）急性阿米巴痢疾1輕型 臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，糞便中有溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊。腸道病變輕微，有特異性抗體形成。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可發(fā)生痢疾癥狀。2 普通型 起病緩慢，全身癥狀輕，無發(fā)熱或低熱、腹部不適、腹瀉。典型表現(xiàn)為黏液血便、呈果醬樣，每日3-1O余次，便量中等，糞質(zhì)較多，有腥臭，伴有腹脹或輕中度腹痛，盲腸與升結(jié)腸部位輕度壓痛。大便鏡檢可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。典型急性表現(xiàn)，歷時(shí)數(shù)日或幾周后自發(fā)緩解，未經(jīng)治療或治療不徹底者易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)

7、為慢性。 癥狀輕重與病變程度有關(guān)，如病變局限于盲腸、升結(jié)腸，黏膜潰瘍較輕時(shí)，僅有便次增多，偶有血便。潰瘍明顯時(shí)表現(xiàn)為典型阿米巴痢疾。若直腸受累明顯時(shí)，可出現(xiàn)里急后重。3重型 此型少見，多發(fā)生在感染嚴(yán)重、體弱、營養(yǎng)不良、孕婦或接受激素治療者。起病急、中毒癥狀重、高熱、出現(xiàn)劇烈腸絞痛，隨之排出黏液血性或血水樣大便，每日10余次，伴里急后重，糞便量多，伴有嘔吐、失水，甚至虛脫或腸出血、腸穿孔或腹膜炎。如不積極搶救，可于12周內(nèi)因毒血癥或并發(fā)癥死亡。（三）慢性阿米巴痢疾 急性阿米巴痢疾患者的臨床表現(xiàn)若持續(xù)存在達(dá)2個(gè)月以上，則轉(zhuǎn)為慢性。慢性阿米巴痢疾患者常表現(xiàn)為食欲不振、貧血、乏力、腹脹、腹瀉，體檢腸鳴

8、音亢進(jìn)、右下腹壓痛較常見。腹瀉反復(fù)發(fā)作，或與便秘交替出現(xiàn)。癥狀可持續(xù)存在或有間歇，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，間歇期長短不一。并發(fā)癥 （一）腸道并發(fā)癥1 腸出血 腸黏膜潰瘍侵襲腸壁血管引起不同程度腸出血。小量出血多由于淺表潰瘍滲血所致，可有血便。大量出血因潰瘍達(dá)黏膜下層，侵襲大血管，或肉芽腫破壞所致。一旦發(fā)生大量出血，病情危急，常因出血而致休克。2腸穿孔 急性腸穿孔多發(fā)生于嚴(yán)重的腸阿米巴病患者，是威脅生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥。穿孔使腸腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，形成形成局限性或彌漫性腹膜炎。穿孔部位多見于盲腸、闌尾和升結(jié)腸。慢性穿孔先形成腸粘連，后常形成局部膿腫或穿入附近器官形成內(nèi)瘺，一般無劇烈腹痛，而有進(jìn)行性腹脹

9、、腸鳴音消失及消失及局限性腹膜刺激征。并發(fā)癥3闌尾炎 因腸阿米巴病好發(fā)于盲腸部位，故累及闌尾的機(jī)會(huì)較多。4結(jié)腸病變 由增生性病變引起，包括阿米巴瘤( amoeboma)、肉芽腫及纖維性狹窄。多見于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處，部分病人發(fā)生完全性腸梗阻或腸套疊。5直腸肛周瘺管 溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體自直腸侵入，形成直腸肛周瘺管，也可為直腸陰道瘺管，管口常有糞臭味的膿液流出。若只作手術(shù)不作病原治療，常復(fù)發(fā)。（二）腸外并發(fā)癥 阿米巴滋養(yǎng)體自腸道經(jīng)血液或淋巴蔓延至腸外遠(yuǎn)處器官，形成相應(yīng)各臟器膿腫或潰瘍，如阿米巴肝膿腫、阿米巴肺膿腫、阿米巴腦膿腫、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋養(yǎng)體還可侵犯泌尿生殖系統(tǒng)，引起阿米巴尿

10、道炎、陰道炎等。 （三）血清學(xué)檢查1檢測特異性抗體 人感染溶組織內(nèi)阿米巴后可產(chǎn)生多種抗體，即使腸阿米巴已治愈，阿米巴原蟲已從體內(nèi)消失，抗體還可在血清中存在相當(dāng)長的一段時(shí)間，故陽性結(jié)果反映既往或現(xiàn)在感染。常用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)等。血清學(xué)檢查IgG抗體陰性者，一般可排除本病。特異性IgM抗體陽性提示近期或現(xiàn)癥感染，陰性者不排除本病。2檢測特異性抗原 單克隆抗體、多克隆抗體檢測患者糞便溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體抗原靈敏度高、特異性強(qiáng)，檢測陽性可作明確診斷的依據(jù)。（四）分子生物學(xué)檢查 DNA探針雜交技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)可應(yīng)用于檢測或鑒定患者糞便、膿液或血液中溶組織內(nèi)阿米

11、巴滋養(yǎng)體DNA，也是特異和靈敏的診斷方法。（五）結(jié)腸鏡檢查 必要時(shí)作結(jié)腸鏡檢查，可見腸壁大小不等散在性潰瘍，中心區(qū)有滲出，邊緣整齊，周邊圍有一圈紅暈，潰瘍間黏膜正常，取潰瘍邊緣部分涂片及活檢可查到滋養(yǎng)體。診斷（一）流行病學(xué)資料 詢問發(fā)病前是否有不潔食物史或與慢性腹瀉病人密切接觸史。（二）臨床表現(xiàn) 起病較緩慢，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，每日排暗紅色果醬樣大便310次，每次糞便量較多，腥臭味濃?；颊叱o發(fā)熱或僅有低熱，常無里急后重感，但腹脹、腹痛、右下腹壓痛常較明顯，腸鳴音亢進(jìn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 糞便中檢測到阿米巴滋養(yǎng)體和包囊可確診?？稍谘逯袡z出抗溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的抗體。糞便中可檢出溶組織內(nèi)阿米

12、巴滋養(yǎng)體抗原與特異性DNA。診斷檢查結(jié)果判斷WHO專門委員會(huì)建議(1997)：顯微鏡下檢獲含4核的包囊應(yīng)鑒定為溶組織內(nèi)阿米巴迪斯帕內(nèi)阿米巴；糞中檢測出含紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體應(yīng)高度懷疑為溶組織內(nèi)阿米巴感染；血清學(xué)檢查：高滴度的陽性反應(yīng)應(yīng)懷疑為溶組織內(nèi)阿米巴感染；阿米巴病僅由溶組織內(nèi)阿米巴引起。 鑒別診斷()細(xì)菌性痢疾 急性起病，臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及黏液膿血便為特征，每次排便量少，呈黏液膿血樣，糞質(zhì)少，左下腹壓痛常見。血中白細(xì)胞總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例升高。糞便鏡檢有大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，并有膿細(xì)胞。培養(yǎng)可有痢疾桿菌生長。 （二）細(xì)菌性食物中毒 有不潔食物進(jìn)食史，同食者常同時(shí)或先后發(fā)病，

13、潛伏期較短，多為數(shù)小時(shí)。急性起病，嘔吐常見，臍周壓痛，每次排便量較多，中毒癥狀較重。剩余食物、嘔吐物或排泄物培養(yǎng)可有致病菌生長。 鑒別診斷（三）血吸蟲病 有疫水接觸史。急性血吸蟲病有發(fā)熱、尾蚴皮炎、腹痛、腹瀉、肝大，每日排便10次以下，糞便稀薄，黏液血性便。血中白細(xì)胞總數(shù)與嗜酸粒細(xì)胞顯著增多。慢性與晚期血吸蟲病，有長期不明原因的腹痛、腹瀉、便血、肝脾大，糞檢出血吸蟲蟲卵或孵出毛蚴，血血吸蟲循環(huán)抗原或抗體陽性。鑒別診斷（四）腸結(jié)核 長期低熱、盜汗、消廈，糞便多呈黃色稀糊狀，帶黏液而少膿血，腹瀉與便秘交替。大多數(shù)患者有原發(fā)性結(jié)核灶存在。（五）直腸癌、結(jié)腸癌 直腸癌患者常有腹瀉，每日排便次數(shù)多，每次量少，帶黏液、血液。左側(cè)結(jié)腸癌常有排便習(xí)慣改變，糞便變細(xì)含血液伴漸進(jìn)性腹脹。右側(cè)結(jié)腸癌有不規(guī)則發(fā)熱，進(jìn)行性貧血，排便不暢，糞便糊狀伴黏液，隱血試驗(yàn)可陽性，很少有鮮血。晚期捫及腹塊。結(jié)腸鏡檢查和鋇劑灌腸有助于診斷。鑒別診斷（六）慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 臨床表現(xiàn)與腸阿米巴病相似。糞便多次病原體檢查陰性，血清阿米巴抗體陰性，病原治療無效時(shí)常需考慮本病，結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。治療（一）一般治療 急性患者應(yīng)臥床休息，給流質(zhì)或少渣軟食，慢性患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意避免進(jìn)食刺激性食物。腹