失眠的藥物治療兼談安定類藥物的合理使用

1、趙振海副主任醫(yī)師淺談失眠的藥物治療兼談安定類藥物的合理使用失眠是我在臨床工作中經(jīng)常遇到的問題，看似簡(jiǎn)單，實(shí)則不然，因?yàn)槭哂袝r(shí)是精神 疾病如抑郁癥，精神分裂癥復(fù)發(fā)或者加重的先兆表現(xiàn)，有時(shí)是患病的首發(fā)表現(xiàn)，因此正確識(shí) 別失眠并給予相應(yīng)的治療，對(duì)疾病的恢復(fù)有很大的幫助。當(dāng)然，單純的失眠癥也是很常見的， 很多時(shí)候由于患者缺乏相應(yīng)的知識(shí)，擔(dān)心安眠藥會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，從而不敢用藥，以致耽誤 了及時(shí)正確的治療，給自己及家人造成更大的痛苦。北京回龍觀醫(yī)院精神科趙振海我寫這篇文章的初衷是希望大家能了解失眠，重視失眠，正確用藥，保證睡眠有一個(gè) 較好的質(zhì)量。首先我們了解一下睡眠的生理知識(shí)：睡眠分為眼快動(dòng)睡眠（REM

2、睡眠，又稱為快波睡眠）和非眼快動(dòng)睡眠（NREM睡眠， 又稱為慢波睡眠）。NREM睡眠又分為4期，1期為淺睡眠，2期為中度睡眠，34期屬深度 睡眠。我們?nèi)胨笙冗M(jìn)入非眼快動(dòng)睡眠，然后進(jìn)入眼快動(dòng)睡眠。一個(gè)NREM睡眠和一個(gè)REM 睡眠組成一個(gè)睡眠周期，每個(gè)睡眠周期歷時(shí)約90分鐘。我們每晚的睡眠通常經(jīng)歷46個(gè)睡 眠周期，在一整夜的睡眠中，REM睡眠約占20%-25%，NREM睡眠約占75-80%。REM睡 眠時(shí)間和34期NREM睡眠決定了睡眠的質(zhì)量。夢(mèng)絕大多數(shù)出現(xiàn)在眼快動(dòng)睡眠中，也就是 說一晚的睡眠我們要做4-6次的夢(mèng)，夢(mèng)正常情況一般占整個(gè)睡眠的20%左右的時(shí)間，所以說 人人有夢(mèng)，夜夜有夢(mèng)都是正?，F(xiàn)

3、象，只是我們往往意識(shí)不到而已。夢(mèng)對(duì)身體的作用十分之重要：1）夢(mèng)有助于腦功能的恢復(fù)和加強(qiáng)。2）夢(mèng)能給人帶來愉快的回憶（這里指美夢(mèng)而言）。3）夢(mèng)能預(yù)示某些疾病的發(fā)生。4）有夢(mèng)睡眠可以延長(zhǎng)人的壽命。5）夢(mèng)能增加人的領(lǐng)悟與創(chuàng)造思維。6）夢(mèng)有助于穩(wěn)定人的精神狀態(tài)。睡多久是正常的呢？一般來說正常的睡眠時(shí)間為5到10小時(shí)，兒童睡眠時(shí)間要長(zhǎng)，9-10個(gè)小時(shí)以上，成 年人平均每晚睡7.5小時(shí)。每100人中約有1到2人每晚只需睡5小時(shí)，其它少數(shù)人則需睡 10小時(shí)，并非每個(gè)人都需要8小時(shí)睡眠，少于8小時(shí)也可以精力充沛，不管睡眠時(shí)間有多 少，只要能保證白天的工作效率和需要的精力，那么睡眠就是正常的。睡眠有什么作用呢？

4、1）保護(hù)大腦，恢復(fù)精力：2）增強(qiáng)免疫力，康復(fù)機(jī)體：睡眠能增強(qiáng)機(jī)體產(chǎn)生抗體的能力，同時(shí)睡眠還可以使各組織 器官自我康復(fù)加快。3）促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育：睡眠與兒童生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)，嬰幼兒在出生后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，大 腦繼續(xù)發(fā)育，這個(gè)過程離不開睡眠；且兒童的生長(zhǎng)在睡眠狀態(tài)下速度增快，所以應(yīng)保證兒童 充足的睡眠，以保證其生長(zhǎng)發(fā)育。4）延緩衰老，促進(jìn)長(zhǎng)壽：健康長(zhǎng)壽的老年人均有一個(gè)良好而正常的睡眠。5）保護(hù)人的心理健康：睡眠不佳，就會(huì)出現(xiàn)注意力渙散，而長(zhǎng)時(shí)間者則可造成不合理的 思考等異常情況。失眠就是睡眠時(shí)間短嗎？失眠的定義是：一種持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的睡眠的質(zhì)和量令人不滿意的狀況，表現(xiàn)為入睡困難， 夜間頻醒，早醒不能再入

5、睡，或者醒后不解乏。睡眠時(shí)間長(zhǎng)短不是關(guān)鍵的，關(guān)鍵是失眠造成 白天功能減退，影響白天正常的活動(dòng)，這是失眠的必備條件。按照失眠的長(zhǎng)度可分為：1）一過性失眠：失眠時(shí)間在1-6天內(nèi)，多由于應(yīng)激，睡眠環(huán)境改變等因素導(dǎo)致的，大多能 自行緩解。2）短期失眠：失眠持續(xù)1-3周稱為短期失眠，3）長(zhǎng)期失眠：失眠持續(xù)3周以上，每周失眠天數(shù)在4天以上，許多內(nèi)科疾病，精神科疾病， 或者不良生活習(xí)慣都會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期失眠。按照失眠的節(jié)段可分為：1）入睡困難：入睡困難是指躺在床上30分鐘仍未能入睡者2）易醒：易醒是指入睡后的兩個(gè)小時(shí)里，覺醒次數(shù)增加或覺醒時(shí)間延長(zhǎng)。通常睡眠中覺醒 時(shí)間持續(xù)不到7分鐘，第二天醒來時(shí)不能回憶其覺醒。但

6、是，頻頻覺醒或覺醒時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì) 引起次日疲倦和煩躁。3）早醒：早醒是指比正常睡眠早醒14小時(shí)，導(dǎo)致睡眠時(shí)間減少或不足。原因與精神壓抑， 情緒低落等有關(guān)，是抑郁癥患者的特征性失眠。失眠的非藥物治療1）糾正失眠的主要方法是行為調(diào)整和心理調(diào)節(jié)，不宜長(zhǎng)期依賴藥物治療。2）保持樂觀、知足常樂的良好心態(tài)，對(duì)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)、個(gè)人得失應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，避免因挫折致心理失衡。白天適度的體育鍛煉有助于晚上入眠，但是睡前3小時(shí)避免體育鍛煉。睡前4-6小時(shí)避免用咖啡因及尼古丁。避免使用酒精幫助睡眠。不要在睡前進(jìn)食大量食物。創(chuàng)造有利于入睡的條件反射機(jī)制，如睡前半小時(shí)洗熱水澡、泡腳、喝牛奶避免日間過度睡眠，白天可適當(dāng)短暫午睡或打

7、盹片刻。作息時(shí)間規(guī)律，晚上在固定的時(shí)間就寢上床后不要再想白天的事、工作問題，避免在床上坐其他活動(dòng)，如看電視、談話、進(jìn) 食、看書、考慮問題。如果臥床后不能迅速入睡，可起床稍微活動(dòng)，等再有睡意時(shí)再上床，目的是使床與睡 眠形成條件聯(lián)系。既不要努力去睡眠，也不要努力控制自己的思維，順其自然。失眠的藥物治療安定類藥物(苯二氮卓類藥物)：這類藥物就是大家熟悉的安眠藥，也是害怕成癮的藥物，它的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜催眠效果 好，價(jià)格便宜，缺點(diǎn)是副作用偏大，如早晨醒來頭暈，肌肉無力，還容易造成白天警覺性下 降，不能從事開車這樣的工作，長(zhǎng)期大量使用容易產(chǎn)生藥物依賴。小常識(shí)：凡是藥品后面是某某西泮或者某某唑侖的，都是安定類藥

8、物。藥物依賴：包括心理依賴：內(nèi)心深處渴望服用藥物，即使不服藥，只要身上有藥就會(huì)很踏 實(shí)。軀體依賴：一旦不服藥，原來的癥狀如失眠，煩躁等會(huì)再次出現(xiàn)，還會(huì)出現(xiàn)心慌，惡心， 出汗等多種軀體方面的癥狀。如果產(chǎn)生藥物依賴，一般來說患者會(huì)出現(xiàn)服藥劑量越來越大，但是藥效卻越來越差的情況， 這是依賴的表現(xiàn)。如果患者服藥劑量在常用的范圍內(nèi)，藥效一直很好，這種情況不認(rèn)為患者 出現(xiàn)了依賴，我在臨床上就經(jīng)常見到患者服用某種安定藥時(shí)間很長(zhǎng)，但是劑量不大，效果很 好，也就不建議患者換藥了。按照安定類藥物的作用時(shí)間長(zhǎng)短可分為：短效的藥物：藥物起效快，藥效消失得也快。優(yōu)點(diǎn)是解決入睡困難效果好，第二天醒來副作用小，缺點(diǎn)是容易產(chǎn)

9、生藥物依賴。1）咪達(dá)唑侖：常用劑量7.5-15mg，睡前15-30分鐘服用，建議短期臨時(shí)使用。2）三唑侖：常用劑量2.5-5mg，睡前15-30分鐘服用，這個(gè)藥物已經(jīng)買不到了，停 產(chǎn)了。中效的藥物：鎮(zhèn)靜催眠效果肯定，第二天醒來副作用偏大，優(yōu)點(diǎn)抗焦慮效果好。1）艾司唑侖（舒樂安定）：常用劑量1-3mg，睡前15-30分鐘服用。2）奧沙西泮：常用劑量15mg-30mg，睡前15-30分鐘服用，也可以7.5-15mg臨時(shí)服 藥抗焦慮。3）阿普唑侖：（佳靜安定）常用劑量0.4-0.8mg，睡前15-30分鐘服用。也可以0.4mg 臨時(shí)服藥抗焦慮。4）勞拉西泮：（羅拉）常用劑量1-2mg，睡前15-30

10、分鐘服用。也可以0.5-1mg臨時(shí) 服藥抗焦慮。長(zhǎng)效藥物：優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜催眠效果在安定類藥物中最強(qiáng)，缺點(diǎn)是副作用較大。1）氯硝西泮（氯硝安定）：常用劑量2-4mg，睡前15-30分鐘服用。白天易出現(xiàn)頭暈， 身上乏力。藥效最強(qiáng)，副作用也最大。2）硝西泮（硝基安定）：常用劑量5mg-15mg，睡前15-30分鐘服用。3）地西泮：（安定）常用劑量5-10mg，睡前15-30分鐘服用。安定類藥物的使用原則：間斷服藥原則：每周用藥2-4次，能不用藥就不用藥，不長(zhǎng)期大量服用。最低有效量原則：小劑量管用就不用大劑量定期換藥的原則：如果是病情需要長(zhǎng)期服用安定類藥物，建議3-4周就換另一種安定類藥 物或者第三代安眠

11、藥，可以有效地避免依賴的產(chǎn)生。注意換藥時(shí)，原來的藥慢慢減，新加上 的藥慢慢加，一般來說3-5天減一次，一次減一半的藥量。兩種藥物交叉服用一段按時(shí)間后， 再撤掉原來的藥物，把新藥加到治療量。如果是服用的短效安定藥，減藥的過程相應(yīng)延長(zhǎng)。如果患者年齡偏大，服藥劑量不大，療效較好時(shí)，也可以不換藥，只要安定類藥物服用的劑 量不增加，在正常范圍內(nèi)，療效不減弱，就認(rèn)為患者是需要而不是依賴。二、第三代催眠藥具有催眠作用，無鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，可改善睡眠結(jié)構(gòu)，但不影響正常的生理睡眠 結(jié)構(gòu)，為治療失眠的一線藥物。半衰期短，不產(chǎn)生積蓄、后遺作用少，對(duì)白天的影響輕微。 一般不產(chǎn)生反跳性失眠、耐藥和依賴。1）唑毗坦：常用

12、劑量5-10mg，睡前15-30分鐘服用。白2佐匹克?。撼Ｓ脛┝?.5mg-15mg，睡前15-30分鐘服用。3）扎來普隆：常用劑量5-10mg，睡前15-30分鐘服用。4）艾司佐匹克?。撼Ｓ脛┝?mg-6mg三、其他改善失眠的藥物：抗精神病藥物：奧氮平5-10mg，喹硫平50-200mg，適合精神分裂癥或者抑郁癥患者 使用，單純失眠癥患者不建議服用?？挂钟羲幬铮好椎?5-30mg，曲唑酮50-100mg，以及阿米替林25-50mg，多慮平 50-75mg等，適合抑郁癥患者使用，失眠癥患者也可以服用，沒有依賴性，但是阿米替林片， 多慮平副作用大?？菇M胺藥物：本身是抗過敏的藥物，副作用是催眠，

13、基本沒有依賴性，常用的是異 丙嗪 25-75mg。褪黑激素：是激素的一種，算是保健品，賣的很火的腦白金就是這個(gè)東西在起作用， 僅適合輕度失眠。中成藥:適合輕度失眠，有烏靈膠囊、心神寧、七葉神安片、棗仁安神液、路優(yōu)泰、甜 夢(mèng)膠囊、安神補(bǔ)心丸、敗醬片、柏子養(yǎng)心丸、朱砂安神丸等等。四、不同失眠類型的藥物選擇入睡困難：選用誘導(dǎo)入睡作用快速的藥物，其中絕大多數(shù)為短半衰期的藥物，如扎 來普隆、佐匹克隆、唑毗坦等。存在明顯焦慮者;可選用勞拉西泮，奧沙西泮，阿普唑侖等藥物。夜間易醒：選擇能夠延長(zhǎng)NREM睡眠第3、4期和REM睡眠時(shí)間的藥物，如佐匹克 隆，硝西泮、氯硝西泮等早醒：多見于抑郁癥，治療原發(fā)病的同時(shí)，可選用中、長(zhǎng)效的藥物，如氯硝西泮、硝 西泮、地西泮等，異丙嗪也可以。如果患者的失眠繼發(fā)于抑郁癥，