甲狀腺手術(shù)功能保護(hù)

1、甲狀腺手術(shù)功能的保護(hù)濰坊中醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 李國(guó)樓濰坊中醫(yī)院乳腺甲狀腺外科甲狀腺手術(shù)最主要的并發(fā)癥是甲狀旁腺功能損傷和喉返神經(jīng)損傷。 喉返神經(jīng)損傷 暫時(shí)性：9.8% 永久性：2.6% 甲狀旁腺損害 暫時(shí)性：30% 永久性：3% （World J Surg 1996;20:88-93.）損傷的發(fā)生不僅影響了患者生存質(zhì)量.同時(shí)也是醫(yī)療糾紛的主要原因.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的保護(hù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用聲帶表面電極作為喉返神經(jīng)的導(dǎo)線通路，直接刺激喉返神經(jīng)，通過(guò)聲帶肌電信號(hào)，了解術(shù)中有無(wú)喉返神經(jīng)損傷。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的意義術(shù)中快速定位和識(shí)別喉返神經(jīng)預(yù)測(cè)變異，保護(hù)喉返神經(jīng)功能術(shù)后神經(jīng)功能的預(yù)測(cè)闡明神經(jīng)損傷機(jī)制我們

2、認(rèn)為，外科醫(yī)師憑借精湛的技術(shù)，在IONM的輔助下，進(jìn)一步降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，提高手術(shù)安全性和徹底性，將成為甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)的新趨勢(shì)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟術(shù)前記錄聲帶運(yùn)動(dòng)情況 應(yīng)用纖維喉鏡推薦麻醉方案 術(shù)前麻醉誘導(dǎo)建議選用 中效或者 短效肌松藥，術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)束前避 免追加肌松藥神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)體位的建立體位及插管，建議可視喉鏡下插管IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟術(shù)中確認(rèn)記錄電極位置，應(yīng)用刺激探針在喉前中線直接探測(cè)定位記錄電極的位置IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟IONM四步法：第一步第一步： V1信號(hào)在甲狀腺下極水平（B點(diǎn)）探測(cè)同側(cè)迷走神經(jīng)獲得明顯的雙相肌電信號(hào)，如B點(diǎn)無(wú)信號(hào)，探測(cè)甲狀腺上

3、極水平迷走神經(jīng)（A點(diǎn)），A點(diǎn)獲得信號(hào)證實(shí)存在非返性喉返神經(jīng)變異。IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟IONM四步法：第二步第二步： 定位神經(jīng)顯露喉返神經(jīng)前，用探針先在其走行區(qū)垂直氣管，然后平行氣管，進(jìn)行“十字交叉法”定位，顯露喉返神經(jīng)后的肌電信號(hào)。IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟IONM四步法：第三步第三步： R2信號(hào)解離喉返神經(jīng)過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)比較信號(hào)變化全程顯露后，探測(cè)顯露部最近端獲得的肌電信號(hào)。IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟IONM四步法：第四步第四步： V2信號(hào)術(shù)野徹底止血前，關(guān)閉切口前，探測(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(hào)。IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟信號(hào)解讀R2，V2信號(hào)未見(jiàn)明顯減弱喉返神經(jīng)功能完整R2，V2信號(hào)丟失喉返神經(jīng)在手術(shù)

4、過(guò)程中受損信號(hào)消失的判定：1.肌電信號(hào)明顯低于初始肌電信號(hào)（50%）2.13mA電流刺激時(shí)無(wú)信號(hào)或低于100uV3.探測(cè)神經(jīng)時(shí)，喉鏡觀察聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟RLN損傷的機(jī)理RLN損傷的機(jī)理RLN的解剖變異RLN的解剖變異IONM的適應(yīng)癥甲狀腺體積巨大，腫物在腺體背面者甲狀腺惡性腫瘤，需行淋巴結(jié)清掃者胸骨后甲狀腺腫，考慮神經(jīng)有移位者鎖骨下動(dòng)脈變異，可疑喉不返神經(jīng)者已有一側(cè)聲帶麻痹，對(duì)側(cè)需行手術(shù)者甲狀腺再次手術(shù)者播音員、演員、教師等特殊職業(yè)者我們認(rèn)為術(shù)前難以預(yù)見(jiàn)的喉返神經(jīng)變異，條件允許的條件下常規(guī)使用IONM甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺功能的保護(hù)甲狀旁腺損傷原因不能辨認(rèn)旁腺解剖位置不清

5、術(shù)中保護(hù)技巧術(shù)后處置不當(dāng)甲狀旁腺數(shù)量與功能甲狀旁腺常見(jiàn)位于甲狀腺背面真假包膜之間，數(shù)目26個(gè)不等，最多見(jiàn)的是上下兩對(duì)。一般情況下要至少保留2個(gè)旁腺才不致術(shù)后發(fā)生低鈣血癥。甲狀旁腺解剖1、甲狀旁腺形態(tài)甲狀旁腺甲狀旁腺扁橢圓，顏色多呈棕黃或淡紅色，有包膜、光澤，肉眼難以與淋巴結(jié)、脂肪鑒別（脂肪不下沉 淋巴結(jié)灰白）甲狀旁腺術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺與脂肪組織的鑒別形態(tài)：甲狀旁腺有一定形態(tài)，表面色澤較暗黃，有光滑完整的包膜和呈 門(mén)樣結(jié)構(gòu)的血管蒂。脂肪組織無(wú)固定形態(tài)、包膜和血管網(wǎng)。顏色：甲狀旁腺的顏色比脂肪更偏棕色，自甲狀腺分離后，甲狀旁腺甚 至?xí)兂珊稚?。質(zhì)地：甲狀旁腺質(zhì)地柔軟易碎，指尖擠壓常有“似若無(wú)物”之感

6、，通過(guò) 此特征可和小的淋巴結(jié)及部分脂肪顆粒鑒別。比重：生理鹽水漂浮法可與脂肪鑒別。甲狀旁腺與淋巴結(jié)及甲狀腺小結(jié)節(jié)的鑒別淋巴結(jié)：多為淡紅色，一般無(wú)脂肪組織覆蓋，較甲狀旁腺更厚，質(zhì)硬， 不易變形。甲狀腺結(jié)節(jié)：不能在甲狀腺內(nèi)移動(dòng)，而旁腺位于甲狀腺真假被膜間， 故可在甲狀腺表面移動(dòng)。甲狀旁腺解剖2、甲狀旁腺位置 以喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1cm為圓心、直徑2cm的區(qū)域上甲狀旁腺甲狀腺背面上中三分之一交界相對(duì)固定。下甲狀旁腺位于甲狀腺下極附近不固定。 甲狀旁腺解剖3、甲狀旁腺冠狀面定位喉返神經(jīng)能提供甲狀旁腺定位的重要信息。如果以喉返神經(jīng)在頸部做一冠狀面，那么下位甲狀旁腺在此平面的淺層能被可靠的發(fā)現(xiàn)

7、，而上位甲狀旁腺位于其深部冠狀面上，上位甲狀旁腺位于喉返神經(jīng)深部喉返神經(jīng)冠狀面甲狀軟骨環(huán)甲軟骨甲狀腺氣管冠狀面上，下位甲狀旁腺位于喉返神經(jīng)淺部甲狀旁腺解剖4、甲狀旁腺的Zuckerkandl結(jié)節(jié)的關(guān)系上位甲狀旁腺緊鄰Zuckerkandl結(jié)節(jié)或位于結(jié)節(jié)靠近頭側(cè)5mm范圍內(nèi)，喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈后方。下位甲狀旁腺毗Zuckerkandl結(jié)節(jié)尾側(cè)，位于喉返神經(jīng)或甲狀腺下動(dòng)脈前方。甲狀旁腺解剖5、甲狀旁腺的血液供應(yīng)原來(lái)認(rèn)為旁腺來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈 1下旁腺來(lái)自甲狀腺下A的分支，上旁腺的血供來(lái)自甲狀腺上A 45%甲狀腺上、下動(dòng)脈的吻合支 2甲狀腺表面血管分支。 3異位未能找到血供來(lái)源。 *李新?tīng)I(yíng)、呂新生

8、、王志明等外科手術(shù)治療甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷。中國(guó)普通外科雜志，2007,16（11）:1037甲狀旁腺誤切原因1、位置變異大 易被誤切甲狀旁腺位置變異很大，甲狀旁腺有時(shí)可位于甲狀腺外側(cè)，甚至甲狀腺被摸內(nèi)，這些位置變異的甲狀腺被誤切的可能性最大食管后動(dòng)脈鞘食管旁后縱膈常見(jiàn)異常位置的上位旁腺甲狀腺內(nèi)氣管前氣管旁前縱隔胸腺上極縱隔胸腺內(nèi)胸骨甲狀肌內(nèi)常見(jiàn)異常位置的下位旁腺甲狀旁腺誤切原因2、甲狀旁腺病理位置變異病理情況下：甲狀旁腺會(huì)因甲狀腺腫物擠壓而導(dǎo)致位置變異上位旁腺下位旁腺甲狀旁腺功能保護(hù)的關(guān)鍵準(zhǔn)確識(shí)別甲狀旁腺誤 切熟悉甲狀旁腺解剖部位保護(hù)甲狀旁腺血供血運(yùn)障礙熟悉甲狀旁腺血供特點(diǎn)手術(shù)操作80

9、%15%上位甲狀旁腺的識(shí)別和功能性保護(hù)上位甲狀旁腺?gòu)?qiáng)調(diào)原位功能性保護(hù) 上位甲狀旁腺功能保護(hù)血供保護(hù)要點(diǎn)之一：側(cè)方精細(xì)化被膜解剖精細(xì)被膜解剖遵循“上近下也近”緊貼真被膜原則喉返神經(jīng)上位旁腺下位旁腺上位旁腺喉返神經(jīng)下位旁腺上位甲狀旁腺功能保護(hù)血供保護(hù)要點(diǎn)之二：上極“脫帽技術(shù)” 甲狀腺上極“脫帽技術(shù)”：貼近甲狀腺包膜逐個(gè)分離，盡量不結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈后支血管，以保護(hù)甲狀腺上旁腺的血供。上位甲狀旁腺功能保護(hù)血供保護(hù)要點(diǎn)之三：纖細(xì)血管保護(hù) 1、在包膜解剖時(shí)，若腺體發(fā)生腫脹或水腫，術(shù)中可用小針頭刺破減壓，防止纖細(xì)血管血栓形成；2、術(shù)中可滴0.3%罌粟堿，有效防止纖細(xì)血管痙攣。42%39%2%15%2%下位旁

10、腺功能保護(hù)識(shí)別和保護(hù)血供兩方面均較困難下位旁腺功能保護(hù)1、如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，盡可能仔細(xì)剝離仔細(xì)剝離甲狀旁腺下位旁腺功能保護(hù)2、剝離后出現(xiàn)血運(yùn)障礙者要考慮自體移植未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺 精細(xì)化被膜解剖下位旁腺喉返神經(jīng)下位旁腺喉返神經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈上位旁腺手術(shù)結(jié)束前對(duì)保留的甲狀旁腺的血供情況進(jìn)行進(jìn)一步的確認(rèn) 術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺的其它方法：1、甲狀旁腺負(fù)顯影通過(guò)對(duì)甲狀旁腺的負(fù)顯影，減少甲狀旁腺的損傷操作：術(shù)中暴露甲狀腺,用疫苗注射器抽卡納琳0.2ml,注射至甲狀腺內(nèi)，甲狀旁腺不會(huì)被黑染，可較好的鑒別和保護(hù)甲狀旁腺。2、甲狀旁腺正顯影術(shù)中亞甲藍(lán)染色定位亞甲藍(lán)液配法：10%葡萄糖500ml+1%亞甲藍(lán)2ml10支。注

11、射方法：切開(kāi)皮膚時(shí)由周?chē)o脈快速滴注或甲狀腺下動(dòng)脈注射。顯影：給藥時(shí)甲狀腺也會(huì)被染成藍(lán)色，給藥結(jié)束后僅甲狀旁腺染色，1h 左右褪色。注：文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)給藥為5mg/kg，但簡(jiǎn)便方法是每個(gè)患者給藥1安瓿，溶于100ml 生理鹽水中靜脈滴注。1安瓿相當(dāng)于1%亞甲藍(lán)20ml（200mg），國(guó)內(nèi)亞甲藍(lán)包 裝通常每支1%亞甲藍(lán)2ml。 3、術(shù)中不染色鏡檢鑒定法方法：在切除標(biāo)本中尋找甲狀旁腺樣組織，切成1mm3大小，放到載玻片上滴一滴生理鹽水，壓上蓋玻片，不染色不固定，直接在光學(xué)顯微鏡下觀察。鏡下可見(jiàn)：甲狀旁腺呈褐色小細(xì)胞密集團(tuán)，中間散在有透明脂肪細(xì)胞。甲狀腺呈淡黃色小細(xì)胞密集團(tuán)，時(shí)有均勻一致透明。淋巴結(jié)呈

12、白色小細(xì)胞密集團(tuán)，有少許纖維結(jié)締組織穿插其中。脂肪呈透明度高、粗大水滴狀物集合體。胸腺呈與脂肪組織相似有少量小細(xì)胞集團(tuán)散在。肌組織呈相互平行走向甚至也能見(jiàn)到肌組織橫紋。術(shù)后將同一組織用H.E染色鏡檢證明鑒定組織塊的正確性。甲狀旁腺減退功能的判斷1.通過(guò)監(jiān)測(cè)甲狀腺術(shù)后引流液PTH(dPTH),血清PTH(sPTH），血清鈣（s-Ca+）水平可以綜合判斷甲狀腺術(shù)后原位保留的甲狀旁腺是否存活及其功能情況，并能幫助判斷預(yù)后；2.術(shù)后引流液PTH維持在高水平是原位保留的甲狀旁腺存活的直接證據(jù)。3.甲狀腺術(shù)后低血清PTH，高引流PTH說(shuō)明了大多數(shù)情況下手術(shù)只是影響了甲狀旁腺分泌入血的途徑，原位保留的甲狀旁

13、腺仍能持續(xù)分泌大量甲狀旁腺素。隨著甲狀旁腺周?chē)⒀h(huán)建立，血清PTH將逐漸恢復(fù)正常。4.術(shù)后持續(xù)性低血清PTH，引流PTH24小時(shí)后降至低水平，較早出現(xiàn)低血鈣提示原位保留的甲狀旁腺損傷較重，血供破壞明顯且多顆甲狀旁腺受影響，甲狀旁腺的分泌功能明顯低下。甲狀腺全切術(shù)后補(bǔ)鈣對(duì)甲狀旁腺功能的保護(hù)方法：術(shù)后靜脈補(bǔ)鈣4-6g/d,用10%葡萄糖酸鈣60ml（5%GS250ml+10%葡萄糖酸鈣20-30ml，靜脈給藥，2次/d）,連續(xù)補(bǔ)鈣3d原理：阻斷“甲狀旁腺損傷-PTH分泌減少-血鈣降低-損傷的甲狀旁腺超負(fù)荷刺激-損傷進(jìn)一步加重”的繼發(fā)性損傷的惡性循環(huán)甲狀腺全切術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)鈣有利于甲狀旁腺功能恢復(fù)【1】【1】程若川，陳會(huì)彬，刁暢，等.甲狀腺全切術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)鈣對(duì)甲狀旁腺功能的影響J.中華內(nèi)分泌外科雜志,2012,6(4):243-246.個(gè)人體會(huì)建議在非甲狀腺癌手術(shù)患者中盡量原位保留甲狀腺背膜上的黃色組織；避免盲目鉗夾甲狀腺的后被膜。正確的術(shù)式選擇做到不多切不亂切。實(shí)際操作中，甲狀旁腺損傷重在預(yù)防! 應(yīng)立足保護(hù)每一個(gè)甲狀旁腺，切勿存在僥幸心理，認(rèn)