兒童CRRT演示文稿

1、兒童CRRT演示文稿第一頁，共六十七頁。案例患兒男，9月，因“發(fā)熱2天，全身瘀點瘀斑1天”入院。入院診斷：嚴重膿毒癥、膿毒癥休克、DIC、急性腎功能衰竭入院后予以積極抗休克、抗感染、機械通氣后，休克改善出現(xiàn)全身進行性浮腫、無尿、胸片提示肺水腫征象、心音擴大、消化道出血。第二頁，共六十七頁。無尿 死亡心衰、肺水腫、腎衰MODS第三頁，共六十七頁。第四頁，共六十七頁。第五頁，共六十七頁。把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的。第六頁，共六十七頁。血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附腹膜透析第七頁，共六十七頁。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT） 是

2、指所有緩慢，24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。第八頁，共六十七頁。發(fā)展第九頁，共六十七頁。在國內(nèi)發(fā)展第十頁，共六十七頁。ICU的法寶第十一頁，共六十七頁。血液透析的基本原理DIFFUSION 彌散CONVECTION 對流CONCENTRATION GRADIENT濃度梯度DRIVING FORCE 動力跨膜壓第十二頁，共六十七頁。500 D5000 D50000 D彌散吸附對流血液透析的基本原理13第十三頁，共六十七頁。穩(wěn)定的血流動力學持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝高效率的清除循環(huán)的毒素、中分子物質(zhì)、炎癥介質(zhì)為營養(yǎng)補充及藥物治療創(chuàng)造條件第十四頁，共六十七頁。高容量性心衰

3、、急性肺水腫嚴重酸堿和電解質(zhì)紊亂毒物中毒急、慢性腎衰竭肝性腦病、肝腎綜合征CRRT的適應證嚴重膿毒癥、膿毒性休克MODS遺傳代謝病第十五頁，共六十七頁。CRRT的相對禁忌證無絕對禁忌證顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變伴有難治性心力衰竭活動性出血及嚴重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路第十六頁，共六十七頁。血管通路不暢水電解質(zhì)平衡障礙出血、血栓、氣栓感染和敗血癥生物相容性和過敏反應低溫營養(yǎng)物質(zhì)、抗炎物質(zhì)丟失CRRT的并發(fā)癥第十七頁，共六十七頁。需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費用較高第十八頁，共六

4、十七頁。CRRT動態(tài)展示第十九頁，共六十七頁。置換液透析液濾器抗凝置管治療模式第二十頁，共六十七頁。置換液透析液濾器抗凝置管治療模式第二十一頁，共六十七頁。根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路建立血管通路第二十二頁，共六十七頁。體重型號導管類型導管長度新生兒及3-6kg7F單針雙腔靜脈導管（新生兒可選單腔）8cm6-15kg8F單針雙腔靜脈導管8-10cm15-30kg9-10F單針雙腔靜脈導管10-15cm30kg11.5-12.5F單針雙腔靜脈導管15-20cmScott M. Sutherland , Steven R. Alexander. Continuous rena

5、l replacement therapy in children. Pediatr Nephrol. 2012，27（11）：2007-16.第二十三頁，共六十七頁。24第二十四頁，共六十七頁。第二十五頁，共六十七頁。股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度易中等難血流量低高較高置管術(shù)并發(fā)癥少氣胸、血胸、血腫、心律失常氣胸、血胸、血管狹窄、心律失常并發(fā)感染率高低低日常活動影響受限不受限不受限26第二十六頁，共六十七頁。置換液透析液濾器抗凝置管治療模式第二十七頁，共六十七頁。使用血流阻力小對溶質(zhì)和水通透性大凝血概率小生物相容性佳的濾器常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜濾器第二十八頁，共六十七頁。第二十九頁，

6、共六十七頁。貨品編號貨品名稱有效面積（m2）推薦血流 （ml）血室預充量（ml）5008981AV 10001.8200-5001355007361AV 6001.4100-3501005007341AV 4000.7550-20052AVpaed0.230-10018推薦后稀釋濾過液速率最大值為有效血流量的20%消毒方式流動蒸汽濾器（費森尤斯）第三十頁，共六十七頁。貨品編號貨品名稱預充量501 6751Multifiltrate 透析液系統(tǒng)158 毫升501 6761Multifiltrate 置換液系統(tǒng)159 毫升501 6771Multifiltrate HV-CVVH 置換液系統(tǒng)275

7、 毫升501 6801Multifiltrate 盒式動靜脈管路系統(tǒng)143 毫升501 6811Multifiltrate 兒童動靜脈管路系統(tǒng)54 毫升管路系統(tǒng)（費森尤斯）第三十一頁，共六十七頁。置換液透析液濾器抗凝置管治療模式第三十二頁，共六十七頁。置換液 置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細胞外液成份相似在成品化的置換液或透析液中以乳酸鹽或醋酸鹽作為堿基，但對膿毒癥伴MODS乳酸性酸中毒或肝功能障礙者，不宜使用乳酸鹽現(xiàn)在多主張用碳酸鹽作為緩沖堿。第三十三頁，共六十七頁。第三十四頁，共六十七頁。肝素抗凝枸櫞酸抗凝第三十五頁，共六十七頁。置換液有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀釋法第三十

8、六頁，共六十七頁。優(yōu)點血流阻力小不易凝血不易在濾過膜形成蛋白質(zhì)覆蓋層可減少抗凝劑用量缺點清除率相對低消耗更多的置換液價格較貴。優(yōu)點清除率高減少了置換液的用量節(jié)省治療費用缺點血流阻力大易發(fā)生凝血肝素用量相應加大前稀釋后稀釋第三十七頁，共六十七頁。CVVH前稀釋第三十八頁，共六十七頁。CVVH后稀釋第三十九頁，共六十七頁。透析液 通過透析液 的彌散作用，可增加小分子溶質(zhì)的清除率?？墒褂脧S家配置的置換液或自行配置。第四十頁，共六十七頁。置換液透析液濾器抗凝置管治療模式第四十一頁，共六十七頁。對無活動性出血及凝血功能障礙者，常用肝素或低分子肝素抗凝 先用肝素（5000-10000Iu/L）預充血濾器及

9、管道抗凝-肝素第四十二頁，共六十七頁。肝素配置方法維持量：10單位/kg.ml，如10kg，10ml10kg50ml=5000單位首劑：靜推或管路內(nèi)推注30-50單位/kg，相當于3-5ml/次維持量：予以1-2.5ml/h維持第四十三頁，共六十七頁。第四十四頁，共六十七頁。檢測項目正常值體外循環(huán)活化部分凝血酶時間APTT25-37s延長50-100%活化凝血時間 ACT120-150s 250-300s 試管凝血時間 LWCT5-12min 20-30min 肝素抗凝監(jiān)測指標第四十五頁，共六十七頁。出血: 1mg魚精蛋白中和1mg肝素，注意過敏體質(zhì)。血小板減少：肝素相關(guān)性抗體（HIT）高血鉀

10、、瘙癢、血脂異常。 肝素抗凝副作用第四十六頁，共六十七頁。用量同肝素監(jiān)測：抗Xa因子活性測定。過量：1mg鹽酸魚精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。 劑量低分子肝素（WHO 1U AXa）0.3ml3,0750.4ml4,1000.6ml6,150低分子肝素抗凝第四十七頁，共六十七頁。無肝素透析-生理鹽水沖洗管路第四十八頁，共六十七頁。安全性高日趨成熟值得推廣第四十九頁，共六十七頁。枸櫞酸鈉注射液與血液中的鈣離子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用。第五十頁，共六十七頁。離子鈣與凝血鈣在血漿的分布:總鈣2.2-2.6mmol/L離子鈣

11、 (50%)1.1 - 1.3 mmol/L蛋白結(jié)合鈣 (40%)0.95 - 1.2 mmol/L結(jié)合鈣 (10%)0.05 mmol/L第五十一頁，共六十七頁。Ca+ mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制ACT延長1倍凝血不受影響0.250.45RCA最佳Ca濃度濃度依賴James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586第五十二頁，共六十七頁。CVVH枸櫞酸局部抗凝第五十三頁，共六十七頁?；顒有猿鲅颊邍中g(shù)期、創(chuàng)傷型手術(shù)后患者因用肝素引起血小板減少癥、過敏等不良反應患者適應證第五十四

12、頁，共六十七頁。嚴重肝功能障礙（TB60umol/l）不可逆低氧血癥（動脈氧分壓60mmhg）和（或）組織灌注不足不可逆的低血壓癥代謝性堿中毒、高鈉血癥禁忌癥第五十五頁，共六十七頁。CVVH枸櫞酸局部抗凝第五十六頁，共六十七頁。血泵：枸櫞酸鈉注射液泵：5%氯化鈣泵1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）第五十七頁，共六十七頁。濾后標本：根據(jù)濾器后血液離子鈣濃度調(diào)整枸櫞酸鈉注射液抗凝劑速度維持游離鈣濃度：。第五十八頁，共六十七頁。濾前標本根據(jù)體內(nèi)血液離子鈣濃度調(diào)整氯化鈣輸注速度維持游離鈣濃度：1.00-1.20 mmol/L。第五十九頁，共六十七頁。枸櫞酸可引起代謝性堿

13、中毒及高鈉血癥，臨床上動態(tài)檢查血氣分析，動態(tài)調(diào)整置換液配方。枸櫞酸抗凝方案費用高，檢測頻率及項目較多。第六十頁，共六十七頁。參數(shù)設(shè)置（CVVH模式 10kg）血流速度：3-5ml/kg.min置換液：推薦35ml/kg.h第六十一頁，共六十七頁。第六十二頁，共六十七頁。治療模式1. SCUF - S緩慢 C連續(xù)性 U超濾2. CVVH - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液濾過3. CVVHD - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液D透析4. CVVHDF - C連續(xù)性 V靜脈-V靜脈 H血液D透析F濾過5. HV-CVVH H高 V容量 C連續(xù)性 V靜脈 V靜脈 H血液F濾過6. HP- H血液P灌流7. MPS - M膜式 P血