-兒童非霍奇金淋巴瘤(最后稿)-精選文檔-文檔資料

1、-兒童非霍奇金淋巴瘤(最后稿)-精選文檔-文檔資料-兒童非霍奇金淋巴瘤(最后稿)-精選文檔-文檔資料概述年齡范圍：0-18歲；原發(fā)于淋巴結及其他器官淋巴組織的惡性腫瘤；在兒童惡性腫瘤中，淋巴瘤發(fā)病率為第三位，僅次于白血病和顱內腫瘤。國際上兒童淋巴瘤的總體的5年無病生存率已達70%以上。我國仍相對落后，診斷和治療水平相差較大。Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms.National Cancer Institute SEERProgram,2019.NIH Pub.No.99

2、-4649.p35-50.概述年齡范圍：0-18歲；概述兒童淋巴瘤在組織學、臨床表現、治療策略、化療方案及預后均與成人淋巴瘤有所不同；需了解病理、分期、危險度分組、免疫表型、細胞遺傳學等情況；采用現代治療方法： 兒童NHL治愈率達70%-80% （局限期90%，廣泛期70%）概述兒童淋巴瘤在組織學、臨床表現、治療策略、化療方案及預后均病理分型兒童NHL主要的組織類型: 伯基特淋巴瘤（40%） 淋巴母細胞淋巴瘤（30%） 彌漫大B細胞淋巴瘤（10-20%） 間變大細胞淋巴瘤（10%）病理分型兒童NHL主要的組織類型:疾病分期1、詳盡的體格檢查：體表腫塊或淋巴結、肝、脾；2、骨髓細胞學檢查；3、P

3、ET-CT或胸、腹、盆腔影像學檢查（必要時頭顱CT或MRI了解有無顱內浸潤）；4、腦脊液細胞學；5、全身骨掃描；6、必要時眼底檢查。通過以上檢查確定腫瘤浸潤范圍，明確臨床分期。疾病分期1、詳盡的體格檢查：體表腫塊或淋巴結、肝、脾；分期 （StJude NHL分期系統(tǒng)）I期 單個腫塊（結外）或單個解剖區(qū)（淋巴結） 受累，除外縱膈及腹部起源。 II期 橫膈同一側的病變，單個腫塊（結外）伴有 區(qū)域淋巴結浸潤。 A：2個淋巴結區(qū)病變。 B：2個結外病變，伴或不伴局部淋巴結浸潤。 胃腸道原發(fā)（通常為回盲部）伴或不伴系膜 淋巴結浸潤，基本完全切除。分期 （StJude NHL分期系統(tǒng)）I期 單個III期

4、橫膈二側有病變 A：2個單發(fā)性腫塊（結外）。 B：2個淋巴結區(qū)。 所有原發(fā)于胸腔的病變。 所有廣泛的未完全切除的腹腔病變。 所有脊椎旁或硬膜外腫瘤。IV期 有中樞浸潤或骨髓浸潤 注：骨、肺、肌肉、皮膚等器官侵犯也定為期分期 III期 橫膈二側有病變分期 分期 中樞神經系統(tǒng)浸潤定義（存在以下任何一項）：腦脊液標本離心發(fā)現淋巴瘤細胞；有明確中樞神經系統(tǒng)受累癥狀和(或)體征，如顱神經癱瘓，并不能用其他原因解釋；脊髓浸潤；孤立性腦內腫瘤占位性病變。骨髓受累定義：骨髓細胞學見腫瘤細胞（通常為5的幼淋細胞）或骨髓活檢發(fā)現局灶性腫瘤細胞浸潤。分期 中樞神經系統(tǒng)浸潤定義（存在以下任何一項）：兒童NHL與成人N

5、HL不同之處兒童NHL(18歲)成人NHL病理類型伯基特淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤、DLBCL、ALCL濾泡淋巴瘤、DLBCL、外周T細胞淋巴瘤臨床分期StJude分期系統(tǒng)原發(fā)于胸腔內（縱隔、胸膜、胸腺）、廣泛原發(fā)腹腔病變、脊椎旁或硬膜外腫瘤為期Ann Arbor分期治療方案根據不同病理、不同分期和危險因素選擇不同強度治療方案以CHOP為主方案治愈率局限期90-100%廣泛期70-85%50%左右兒童NHL與成人NHL不同之處兒童NHL(18歲)成人NH各類型特點及治療根據不同病理、不同分期和危險因素選擇不同強度治療方案；治療手段主要為化療，手術和放療的作用和重要性不同，應合理選用；各類型特點及

6、治療根據不同病理、不同分期和危險因素選擇不同強度各類型特點及治療伯基特淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤間變大細胞淋巴瘤淋巴母細胞淋巴瘤各類型特點及治療伯基特淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤及彌漫大B細胞性淋巴瘤 均為成熟B細胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），屬于高侵襲性惡性腫瘤。占兒童NHL60%。按危險因素分層治療，國際常用的療效好的方案： （1）NHL-BFM-90/95（2）LMB-89（3）FAB/LMB/96按目前標準化療方案，局限期患者5年無事件生存率90%以上，廣泛期約70-80%。伯基特淋巴瘤及彌漫大B細胞性淋巴瘤 均為成熟B細胞非霍奇金淋伯基特淋巴瘤概述 占兒童NHL40%。分

7、流行區(qū)及散發(fā)區(qū)，流行區(qū)與EB病毒有關，散發(fā)區(qū)與EB病毒無關。流行區(qū)常累及下頜骨。散發(fā)區(qū)常廣泛浸潤腹內及骨髓。腹部是散發(fā)區(qū)伯基特淋巴瘤最常見的侵犯部位（占90%）。伯基特淋巴瘤概述 占兒童NHL40%。伯基特淋巴瘤組織學特點 高侵襲型成熟B細胞型。免疫表型：B細胞發(fā)育后期腫瘤；CD19+、CD20+、CD22+、CD10+、SmIg+、TdT-、ki67(+)99%細胞遺傳學：染色體異常t（8；14）易位； C-myc基因重組；伯基特淋巴瘤組織學特點 高侵襲型成熟B細胞型。伯基特淋巴瘤臨床表現 多見于5-10歲男孩；常表現為右下腹包塊或急性闌尾炎、小腸梗阻；腫瘤侵犯腸道、腸系膜、腹膜后、腎臟、卵

8、巢和腹膜表面；頭頸區(qū)為第二常見侵犯部位，表現為扁桃體、頸部淋巴結腫大，可侵犯下頜骨或軟組織；常有中樞及骨髓侵犯，惡性程度高，進展快，死亡率高；廣泛期有高危腫瘤溶解綜合征和高尿酸性腎??；伯基特淋巴瘤臨床表現 多見于5-10歲男孩；兒童彌漫大B細胞淋巴瘤臨床特點 DLBCL占兒童NHL10-20%；更常見于10歲以上兒童；臨床表現與伯基特淋巴瘤相似，但較少侵犯骨髓及中樞；國外報道大部分DLBCL起源于B細胞生發(fā)中心；大約20%起源于縱隔，預后較其他部位差；兒童彌漫大B細胞淋巴瘤臨床特點 DLBCL占兒童NHL10-適應癥：（1）未治成熟B細胞型NHL（ Burkitts型淋巴瘤、彌漫大B細胞型、縱

9、隔/胸腺原發(fā)大B細胞型）；（2）各臟器功能正常；（3）無先天性免疫缺陷病、無器官移植史、非第二腫瘤。Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2019. B淋巴細

10、胞型NHL推薦治療方案-BFM90/95適應癥：B淋巴細胞型NHL推薦治療方案-BFM90/95危險分組：R1組:手術已完全切除腫塊的I、期；R2組:手術未完全切除I、期；LDH500 U/L的期；R3組:LDH在500-1000U/L的期；期和B細胞性白 血病并LDH36個月) 24個月以下不推薦頭顱放療；睪丸放療：再誘導后睪丸活檢仍有腫瘤浸潤者或雙側睪丸復發(fā)者，總劑量20Gy；如治療期間因特殊臨床情況休療期延長者，維持治療時間按應實際用藥時間延期；NHL-BFM-90/95方案僅CNS受累的患兒再誘導后頭顱放療NHL-BFM-90/95低危組：誘導鞏固維持（共2年治療期）VDLPCAMHD

11、-MTX4 維持治療（6-MP+MTX）中危組：誘導鞏固再誘導維持（共2年治療期）VDLPCAMHD-MTX4 VDLPCAM維持治療高危組：按高危急淋治療，異基因造血干細胞移植NHL-BFM-90/95方案低危組：NHL-BFM-90/95方案NHL-BFM-90/95方案期及期淋巴母細胞淋巴瘤療效無區(qū)別；采用相同的方案，B-LBL和T-LBL療效相似；NHL-BFM-90方案研究證實： 淋巴母縱隔巨大腫塊無需放療；NHL-BFM-95方案隨機研究證實： 無中樞侵犯的期及期T-LBL，無需行頭顱預防性放療；NHL-BFM-90/95方案期及期淋巴母細胞淋巴瘤療效方案及劑量-誘導方案I-VDL

12、P 藥物 劑量 用藥時間（第X天）潑尼松 60mg/m2/d 1-28d,減停9d長春新堿 1.5mg/m2/d 8,15,22,29柔紅霉素 30mg/m2/d/2h 8,15,22,(29)左旋門冬酰胺酶 6000U/m2/d 9，12，15，18，21， 24，27，30鞘注 1，15，29方案及劑量-誘導方案I-VDLP 藥物 方案及劑量-鞏固方案M：CAM2療程 藥物 劑量 用藥時間（第X天）環(huán)磷酰胺 1g/m2/d/2h 1阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-6，10-136-巰基嘌呤 50mg/m2/d 1-14鞘注 10方案及劑量-鞏固方案M：CAM2療程 藥物 方案及劑量-HD

13、-MTX4次 藥物 劑量 用藥時間（第X天）甲氨蝶呤 3-5g/m2/d/2周 每2周1次四氫葉酸鈣 15mg/m2/q6h MTX開始第36小時 開始解救，3-8次6-巰基嘌呤 25mg/m2/d 1-56鞘注 每2周1次方案及劑量-HD-MTX4次 藥物 方案及劑量-再誘導方案VDLP 藥物 劑量 用藥時間（第X天）地塞米松 10mg/m2/d 1-7,15-21長春新堿 1.5mg/m2/d 1,8,15，22阿霉素 30mg/m2/d/2h 1，8,15,(29)左旋門冬酰胺酶 10000U/m2/d 1，3，5，7，9，11方案及劑量-再誘導方案VDLP 藥物 方案及劑量-再誘導CA

14、M 藥物 劑量 用藥時間（第X天）環(huán)磷酰胺 1g/m2/d/2h 1阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-6，10-136-巰基嘌呤 50mg/m2/d 1-14鞘注 3，10方案及劑量-再誘導CAM 藥物 方案及劑量-維持治療 藥物 劑量 用藥時間甲氨蝶呤 20mg/m2/week 連續(xù)應用6-巰基嘌呤 50mg/m2/d 連續(xù)應用長春新堿 1.5mg/m2/每8周1次地塞米松 6mg/m2/d/每8周5天鞘注：每8周1次，I、期總11次， 、期至少 17次，CNS+至少20次方案及劑量-維持治療 藥物 劑量方案與劑量-鞘內化療年齡MTXAra-cDXM12個月12-36個月36個月6912.5

15、1525352.52.55.0鞘內化療劑量（mg）方案與劑量-鞘內化療年齡MTXAra-cDXM12個月Figure 7. EFS for all patientsFigure 7. EFS for all patients隨訪時需注意的問題化療后胸腺反應性增生化療后骨髓造血細胞反應性增生骨髓和胸腺為中樞免疫性器官，可能為化療后免疫功能重建所致；常誤認為復發(fā)，接受再次化療，導致過度治療；建議密切隨訪觀察；隨訪時需注意的問題化療后胸腺反應性增生兒童NHL治療方案特點比較淋巴母細胞淋巴瘤伯基特、DLBCL、ALCL急淋方案短程多藥方案藥物：VCR、ADR、PDN、Ara-C、L-asp、6-MP、

16、HD-MTX、CTX藥物：VCR、ADR、PDN、Ara-C、L-asp、IFO、HD-MTX、VP-16/誘導緩解-鞏固-中樞預防-再誘導-維持；/期無需再誘導按危險因素分為低、中、高危組，采用不同強度化療。治療總時間：2-3年治療總時間：12-18周兒童NHL治療方案特點比較淋巴母細胞淋巴瘤伯基特、DLBCL1.兒童NHL是一種全身性疾病，對所有分期及組織學類型，局部放療不是其主要的治療手段；2.臨床研究已表明對于局限性病變化療效果優(yōu)于放療，化療同時加用放療在NHL中并不改善預后；3.頭顱預防性放療也可由鞘注化療來替代；4.無CNS浸潤的/淋巴母細胞型，預防性頭顱放療并不改 善預后；Lin

17、k MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al.: Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 337 (18): 1259-66, 2019. Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, et al.: Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescent

18、s with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 24 (3): 491-9, 2019. 放療的合理利用1.兒童NHL是一種全身性疾病，對所有分期及組織學類型，局部5.在ALCL及B系淋巴瘤中，盡管有明確CNS浸潤，仍不推薦行 CNS放療；6.放療有肯定的近期及遠期毒副作用，因此對兒童NHL除脊髓腫瘤壓迫癥、化療后局部殘留病灶、姑息性治療等特殊情況外，不推薦放療。Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of

19、 a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents.Blood 109(7):2736-43,2019. Bluhm EC, Ronckers C, Hayashi RJ, et al.: Cause-specific mortality and second cancer incidence after non-Hodgkin lymp

20、homa: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Blood 111 (8): 4014-21, 2019. 放療的合理利用5.在ALCL及B系淋巴瘤中，盡管有明確CNS浸潤，仍不推薦1、急腹癥：如腸套疊、腸梗阻、闌尾炎可疑、腸穿孔、嚴重的胃腸道出血等外科急腹癥時。 2、二次活檢：化療3-6個療程后有穩(wěn)定殘留病灶時，可考慮再次活檢（手術），雖然手術本身不能改善預后，但為進一步治療提供依據。手術的合理應用1、急腹癥：如腸套疊、腸梗阻、闌尾炎可疑、腸穿孔、嚴重的胃腸3、如無條件化療，即使無急腹癥，對于局限性疾病可采用手術治療，但復發(fā)率

21、很高。4、估計腫塊不能完全切除時應僅做活檢，不主張大手術切口作腫瘤部分或大部分切除術。手術的合理應用3、如無條件化療，即使無急腹癥，對于局限性疾病可采用手術治療 靶向治療1.美羅華主要應用于表達CD20抗原的低度惡性或難治性NHL，與化療聯合應用可增加療效，在成人惡性NHL中已得到證實。2.由于初發(fā)兒童NHL多數為高度惡性，腫瘤負荷較大，但對化療十分敏感，因此美羅華不作為一線治療藥物，在有CD20抗原表達的低度惡性和復發(fā)病人中可考慮應用。Kumar R, Galardy PJ, Dogan A, et al.: Rituximab in combination with multiagent chemotherapy for pediatric follicular lymphoma. Pediatr Blood Cancer 57 (2): 317-20, 2019. 靶向治療復發(fā)及難治淋巴瘤的治療1.淋巴母細胞性淋巴瘤：DECAL（DXM