抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理

1、抗腫瘤靶向藥品治療及護(hù)理抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第1頁教學(xué)目標(biāo)什么是靶向治療靶向藥品分類 靶向藥品護(hù)理123抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第2頁靶向治療概念 靶向治療： 利用腫瘤組織或細(xì)胞素含有特異性結(jié)構(gòu)分子作為靶點(diǎn)，使用一些能與這些靶分子特異性結(jié)合抗體、配體等到達(dá)直接治療或?qū)蛑委熌繕?biāo)一大類治療伎倆。抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第3頁特點(diǎn)：特異性作用于腫瘤細(xì)胞而不作用或極少作用于正常細(xì)胞能使藥品濃聚于靶器官、靶組織，且療效高，毒性小靶向治療概念抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第4頁以腫瘤組織或細(xì)胞所含有特異性分子為靶點(diǎn)特異性阻斷該靶點(diǎn)生物學(xué)功效在分子水平逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為 從而到達(dá)抑制腫瘤生長甚至腫瘤

2、消退目標(biāo)靶向治療概念抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第5頁分子靶向藥品與傳統(tǒng)化療藥品對比傳統(tǒng)化療藥品分子靶向藥品作用靶點(diǎn)DNA、RNA或蛋白質(zhì)特定蛋白分子，核苷酸片斷選擇特異性差強(qiáng)治療效果差異很大效果顯著不良反應(yīng)消化道和造血系統(tǒng)少有，但獨(dú)特反應(yīng)抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第6頁教學(xué)目標(biāo)什么是靶向治療靶向藥品分類 靶向藥品護(hù)理4123抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第7頁各種靶向治療藥品在中國上市時間美羅華赫賽汀格列衛(wèi)易瑞沙多吉美愛必妥特羅凱索坦抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第8頁 靶向藥品 單 抗小分子TKI VEGF吉非替尼 EGFR- TKICD117多靶點(diǎn)TKI厄洛替尼伊馬替尼索拉非尼舒尼替尼 EGFR（her-

3、1）her-2CD20 貝伐珠單抗西妥昔 單抗尼妥珠 單抗曲妥珠單抗利妥昔單抗 靶向藥品分類血管內(nèi)皮抑素抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第9頁化學(xué)名稱商品名化學(xué)名稱商品名貝伐珠單抗阿瓦斯汀AvastinTKI洛氨酸基酶抑制劑血管內(nèi)皮抑素恩度吉非替尼易瑞莎西妥昔單抗愛必妥（c225）厄洛替尼特羅凱尼妥珠單抗泰欣生伊馬替尼格列衛(wèi)曲妥珠單抗赫賽汀索拉非尼片多吉美利妥昔單抗美羅華舒尼替尼索坦EGFR表皮生長因子受體1Her-2表皮生長因子受體2VEGF血管內(nèi)皮生長因子受體抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第10頁FDA同意用于消化系統(tǒng)腫瘤靶向藥品結(jié)直腸癌：西妥昔單抗、貝伐珠單抗胃腸間質(zhì)瘤：格列衛(wèi)、舒尼替尼胃癌：曲妥珠單

4、抗用于HER2/neu過表示患者胰腺癌：厄洛替尼肝癌：索拉非尼抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第11頁FDA同意用于乳腺癌靶向藥品貝伐珠單抗曲妥珠單抗用于HER2/neu過表示患者拉帕替尼抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第12頁FDA同意其它腫瘤靶向藥品腎癌：舒尼替尼、索拉非尼淋巴瘤：利妥昔單抗骨髓瘤：硼替佐米頭頸部鱗癌：西妥昔單抗、尼妥珠單抗抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第13頁教學(xué)目標(biāo)什么是靶向治療靶向藥品分類 靶向藥品護(hù)理4123抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第14頁評定患者及家眷對疾病認(rèn)識程度，對診療、預(yù)后反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)情況，社會支持系統(tǒng)是否良好。評定患者精神狀態(tài)、生命體征、主要臟器功效狀態(tài)、是否過敏體質(zhì)、有沒有過敏

5、史。評定藥品包裝是否完好無損、使用期、藥品有沒有渾濁、沉淀，儲存設(shè)備是否安全。評定搶救藥品、設(shè)備是否齊全。備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、輸液泵、搶救車等。靶向藥品治療前評定關(guān)鍵點(diǎn)抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第15頁靶向藥品護(hù)理常規(guī)（修訂）抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第16頁西妥昔單抗(CETUXIMAB,IM-C225,商品名 ERBITUX,愛必妥) Cetuximab是EGFRlgG1單克隆抗體 應(yīng)用于結(jié)直腸癌，如化療進(jìn)展改用愛必妥與CPT11依然有效，在一線愛必妥FOIFOX或FOIFRI有較高療效 聯(lián)合化療或放療對頭頸部鱗癌顯示出很高抗癌活性。(7月22日在上海上市)抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第17頁西

6、妥昔單抗配制使用1.藥品應(yīng)避光、28儲存，禁止冷凍，使用前勿振蕩、稀釋，防止陽光直射，現(xiàn)用現(xiàn)配。配制前檢驗(yàn)包裝是否完整。2.本品初始劑量為一周400mg，直接靜脈滴注120分鐘以上，隨即一周250mg，直接靜脈滴注不少于60分鐘，治療終點(diǎn)為疾病發(fā)展或出現(xiàn)不能耐受不良反應(yīng)。開始滴注前10分鐘滴速應(yīng)控制在10滴/分，無顯著異常反應(yīng)后再調(diào)至40滴/分3.在輸注此藥前、后1小時，不應(yīng)輸注其它藥品，如同天需要輸入其它化療藥品，應(yīng)在愛比妥輸注結(jié)束后一小時更換輸液器輸入。4.可引發(fā)不一樣程度皮膚毒性反應(yīng)，這類病人用藥期間應(yīng)注意避光。輕至中度皮膚毒性反應(yīng)無需調(diào)整劑量，發(fā)生中度皮膚反應(yīng)者，應(yīng)酌情減量5.首次用藥

7、可使用地塞米松5-10mg預(yù)防超敏反應(yīng)。以后每次給藥前使用抗組胺藥品預(yù)防可能發(fā)生過敏反應(yīng)。抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第18頁 西妥昔單抗配制使用6.出現(xiàn)輕中度反應(yīng)包含發(fā)燒、寒戰(zhàn)、惡心及皮疹等癥狀，可減慢滴速，給予抗敏治療。7. 嚴(yán)重超敏反應(yīng)多發(fā)生于首次滴注過程中或滴注后1小時內(nèi)，癥狀包含急性氣道阻塞(如支氣管痙攣、喘鳴、嘶啞、說話困難) 、風(fēng)疹、低血壓等，應(yīng)馬上停藥，并進(jìn)行緊急處理。8.輸注完成用20ml生理鹽水沖洗管路?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第19頁藥品不良反應(yīng)觀察及護(hù)理皮膚反應(yīng) 西妥昔單抗引發(fā)皮膚反應(yīng)較為常見，發(fā)生率約為80%。主要癥狀為痤瘡樣皮疹、干燥病、指甲異常。 超敏反應(yīng)眼部并發(fā)癥其

8、它并發(fā)癥及不良反應(yīng)抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第20頁貝伐單抗 （AVASTIN)抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第21頁重組人源化單克隆抗體（93%人，7%鼠），結(jié)合并中和血管內(nèi)皮生長因子活性，阻斷其活化而產(chǎn)生抗腫瘤作用適應(yīng)證： 與氟尿嘧啶聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌； 與紫杉醇、多西他賽聯(lián)合一線治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌； 與含鉑化療方案聯(lián)用一線治療不可切除晚期、轉(zhuǎn)移性 或復(fù)發(fā)非小細(xì)胞肺癌（鱗型除外）； 貝伐單抗（Bevacizumab）商品名：阿瓦斯汀、安維?。ˋvastin）生產(chǎn)商：瑞士豪夫邁羅氏 （F.Hoffmann-La Roche） 抗VEGFR單克隆抗體抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第22頁傳統(tǒng)抗腫瘤藥品治療

9、理念烷化劑、鉑類：結(jié)合各個階段DNA使之失活抗癌抗生素：來自微生物，結(jié)合DNA、自由基、金屬離子結(jié)合、膜結(jié)合等傳統(tǒng)抗腫瘤藥品治療理念抗細(xì)胞增殖作用植物類：干擾微管系統(tǒng)造成細(xì)胞分裂增殖受阻抗代謝藥：干擾核酸/蛋白質(zhì)合成/代謝抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第23頁傳統(tǒng)抗腫瘤藥品不足抗增殖藥品僅作用于腫瘤細(xì)胞，部分細(xì)胞可產(chǎn)生耐藥腫瘤血管異常，血漿滲漏組織壓，藥品遞送殘余腫瘤細(xì)胞繼續(xù)得到血供，恢復(fù)生長除抗細(xì)胞增殖藥品治療外，腫瘤治療另一主要步驟是針對腫瘤微環(huán)境，抑制腫瘤血管生成抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第24頁腫瘤微環(huán)境中血管生成是腫瘤生長轉(zhuǎn)移中最基本原因 腫瘤無血供，僅靠彌散獲取營養(yǎng)時，體積不超出2mm3，

10、處于靜息期 腫瘤細(xì)胞分泌大量VEGF，促使供給腫瘤血管生成 擁有血供腫瘤快速生長并可發(fā)生侵襲、轉(zhuǎn)移微環(huán)境（血管生成）對腫瘤生長、轉(zhuǎn)移起到十分主要作用抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第25頁Adapted from Poon RT-P, et al. J Clin Oncol ;19:120725血管形成在腫瘤進(jìn)展各期都起到主要作用惡性腫瘤前期惡性腫瘤腫瘤生長血管浸潤靜息微轉(zhuǎn)移灶顯著轉(zhuǎn)移(無血管)(血管開始形成)(含有血管)(發(fā)生浸潤)(遠(yuǎn)處器官種植)(繼發(fā)血管形成)血管形成參加腫瘤生長及轉(zhuǎn)移整個過程抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第26頁什么是VEGF？ 血管內(nèi)皮生長因子VEGF也稱為VEGF-A，與VEGF

11、受體-2結(jié)合，刺激內(nèi)皮 細(xì)胞生長，是血管形成關(guān)鍵因子*Predominant molecular species抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第27頁安維?。喊邢驕?zhǔn)確抑制VEGF安維汀PPP P VEGFX腫瘤細(xì)胞生長、增殖、遷移、存活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路X安維?。簻?zhǔn)確抑制VEGF，從而抑制血管生成抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第28頁使用方法用量靜脈內(nèi)使用. 每2周靜脈滴注1次直至疾病進(jìn)展。按5mg/kg劑量抽取所需安維汀，稀釋到總體積為100mL0.9%氯化鈉注射液。稀釋后安維汀溶液應(yīng)在2-8環(huán)境中保留，最長可達(dá)8小時。安維汀不能使用糖溶液配制或與糖溶液混合。不能靜脈推注或快速注射，第一次靜脈滴注時間應(yīng)超出9

12、0分鐘。第一次滴注耐受性好，第二次靜脈滴注時間應(yīng)超出60分鐘，依然耐受好，以后滴注時間超出30分鐘即可。無需因?yàn)榛颊吣昙o(jì)或性別做劑量調(diào)整。抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第29頁用藥注意事項(xiàng)最嚴(yán)重不良反應(yīng)為胃腸穿孔/傷口并發(fā)癥、出血、高血壓危象、腎病綜合癥、充血性心力衰竭。假如出現(xiàn)嚴(yán)重岀血，需長久停用安維汀。假如出現(xiàn)胃腸道穿孔和傷口開裂，需永久停用安維汀。最常見不良反應(yīng)為：無力、疼痛、高血壓、腹瀉、 白細(xì)胞降低、蛋白尿（尿常規(guī)）。貝伐單抗應(yīng)在術(shù)后28天以后使用，且傷口完全愈合。貝伐單抗需用100ml 生理鹽水稀釋，不能用葡萄糖溶解?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第30頁常見不良反應(yīng)觀察及護(hù)理高血壓高血壓是貝

13、伐單抗最常見不良反應(yīng)，總發(fā)生率22.4%，嚴(yán)重高血壓發(fā)生率約11%。貝伐單抗引發(fā)高血壓通常為可逆，患者通常能夠耐受，或用常規(guī)抗高血壓藥進(jìn)行對癥處理。假如患者高血壓沒有得到控制或出現(xiàn)高血壓危象，則應(yīng)停藥?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第31頁內(nèi)皮抑素（rh-endostatin，YH-16）商品名：恩度（Endostar）生產(chǎn)商：中國江蘇先聲藥業(yè)企業(yè)抑制腫瘤血管生成藥品抑制內(nèi)皮細(xì)胞遷移，從而抑制腫瘤新生血管生成對照組恩度組抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第32頁使用方法用量恩度給藥方式為靜脈給藥，使用前加入250500ml生理鹽水中，勻速靜脈滴注34小時。與NP化療方案聯(lián)合給藥時，通常在治療周期第114日，連

14、續(xù)給藥14天，天天給藥一次，每次7.5 mg/m2。停藥一周后再繼續(xù)下一周期治療。普通治療期可進(jìn)行24個周期。如若患者能夠耐受情況下，臨床推薦醫(yī)師可考慮適當(dāng)延長使用恩度用藥時間。 抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第33頁用藥注意事項(xiàng)在臨床使用時，應(yīng)注意勿與可能影響本品酸堿度其它藥品或溶液混合使用。過敏體質(zhì)或?qū)Φ鞍最惿镏破酚羞^敏史者慎用。心臟不良反應(yīng)，表現(xiàn)為用藥早期少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度疲乏、胸悶、心慌，有嚴(yán)重心臟病或病史者應(yīng)慎用，使用過程中應(yīng)定時進(jìn)行心電檢測。過敏反應(yīng)表現(xiàn)為全身斑丘疹，伴瘙癢。此不良反應(yīng)為可逆，暫停使用藥品后可緩解。 抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第34頁 抗-CD20單抗利妥昔單抗（Ritu

15、ximab）商品名：美羅華（Mabthera）生產(chǎn)商：瑞士豪夫邁羅氏（F.Hoffmann-La Roche）第1個應(yīng)用于腫瘤靶向治療藥品適應(yīng)證： CD20 陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CHOP 化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強(qiáng)松）聯(lián)合治療?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第35頁使用方法用量成人單藥治療，推薦劑量為375mg/m2，靜脈給藥，每七天1次，共4次。配制：美羅華500mg加入生理鹽水500ml中稀釋，配置濃度為1mg/ml 。配置好輸注液不應(yīng)靜脈推注或快速滴注。 首次滴注：推薦起始滴注速度為50mg/h；最初60分鐘過后，可每30分鐘增加50mg/h，直至最

16、大速度400mg/h。以后滴注：利妥昔單抗滴注開始速度可為100mg/h，每30分鐘增加100mg/h，直至最大速度400mg/h?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第36頁用藥注意事項(xiàng)治療后最常見不良反應(yīng)是輸注相關(guān)反應(yīng)，首先表現(xiàn)為發(fā)燒和寒顫，主要發(fā)生在第一次滴注時，通常在2個小時內(nèi)。其它隨即癥狀包含惡心，蕁麻疹/皮疹，疲勞，頭痛，瘙癢，支氣管痙攣/呼吸困難，舌或喉頭水腫（血管神經(jīng)性水腫），鼻炎，嘔吐，暫時性低血壓，潮紅，心律失常，腫瘤性疼痛。其次常見是原有心臟病，如心絞痛和充血性心力衰竭加重。治療前靜脈給予糖皮質(zhì)激素預(yù)處理開始滴注前30應(yīng)預(yù)先使用止痛劑和抗組胺藥。假如所使用治療方案不包含皮質(zhì)激素，那么

17、還應(yīng)該預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素。在本藥治療期間，應(yīng)注意定時觀察全血細(xì)胞數(shù)，包含血小板數(shù) ?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第37頁適應(yīng)證：適合用于HER2過分表示轉(zhuǎn)移性乳腺癌；曲妥珠單抗（Trastuzumab）商品名：赫賽?。℉erceptin）生產(chǎn)商：瑞士豪夫邁羅氏（F.Hoffmann-La Roche）抗HER2單克隆抗體抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第38頁藥液保管赫賽汀呈凍干粉狀，每瓶440mg，儲存于28環(huán)境中，禁止冰凍。本藥用配套提供注射用滅菌水溶解后在28冰箱中（不要直接靠冰箱內(nèi)壁）可穩(wěn)定保留28天。在藥液外包裝上注明病人姓名、配制時間、濃度、劑量及保留要求，以備下次使用。抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)

18、理第39頁給藥方法配制：先用無菌注射用水沿瓶壁遲緩注入，440mg藥品注入20ml無菌注射用水配制后濃度為21mg/ml ，靜止片刻，使藥液形成無顆粒透明液體（操作動作輕柔，禁止搖擺及用注射器快速抽吸，以免引發(fā)溶液中蛋白聚合，使溶液渾濁）。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤抽取所需劑量后注入250ml生理鹽水中，即配即用。老瓶劑量不夠需開啟新瓶時應(yīng)先抽取新瓶中藥液再抽取老瓶中藥液。 給藥時間第一次應(yīng)超出90分鐘，輸注前后均用100ml生理鹽水沖管?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第40頁不良反應(yīng)及防治用藥中出現(xiàn)左心功效不全時應(yīng)停藥。曲妥珠單抗治療相關(guān)充血性心衰可能相當(dāng)嚴(yán)重，尤其在與蒽環(huán)類藥品和環(huán)磷酰胺適用時，但大多數(shù)治療

19、后癥狀好轉(zhuǎn)。治療藥品通常包含利尿藥，強(qiáng)心苷類藥和或ACEI類。在10患者中可出現(xiàn)急性超敏性反應(yīng)，包含寒戰(zhàn)和/或發(fā)燒等癥候群，極少需停用，抗組胺藥、抗炎藥品及皮質(zhì)激素類藥品可預(yù)防。抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第41頁正確保留靶向靜脈用藥總結(jié)不良反應(yīng)觀察和防治配置藥品雙人查對，閱讀說明書NS配置，使用前后NS沖洗 和其它藥品使用注意次序抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第42頁與EGFRATP激酶結(jié)合位點(diǎn)上三磷酸腺苷競爭，阻斷其酪氨酸激酶活性，進(jìn)而阻斷EGFR信號傳導(dǎo)通路適應(yīng)證： 非小細(xì)胞肺癌 東方人、女性、腺癌、不吸煙者療效很好吉非替尼（Gefitinib，ZD 1839） 商品名：易瑞沙（Irressa）

20、生產(chǎn)商：英國阿斯利康（AstraZeneca）小分子酪氨酸激酶抑制劑抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第43頁使用方法用量本品推薦劑量為250mg（1片），一日1次，口服，最少在進(jìn)食前1小時或進(jìn)食后兩小時。無需因下述情況不一樣調(diào)整給藥劑量：年紀(jì)，體重，性別，種族，腎功效，因肝轉(zhuǎn)移而引發(fā)中至重度肝功效損害。劑量調(diào)整：當(dāng)患者出現(xiàn)不能耐受腹瀉或皮膚不良反應(yīng)時，可經(jīng)過短期暫停治療（最多14天）處理，隨即恢復(fù)天天250mg劑量?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第44頁用藥注意事項(xiàng)升高胃pH值藥品：顯著連續(xù)升高胃pH至5藥品適用，可使吉非替尼平均AUC降低47，這可能降低吉非替尼療效。最常見（發(fā)生率20%以上）藥品不良反應(yīng)

21、為腹瀉、皮疹、瘙癢、皮膚干燥和痤瘡，普通見于服藥后第1個月內(nèi)，通常是可逆性。最獨(dú)特藥品不良反應(yīng)：間質(zhì)性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、低熱等抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第45頁是第一個被證實(shí)能夠延長腫瘤患者生存EGFR-TKI，通常對EGFR基因多倍體或擴(kuò)增者療效更佳適應(yīng)證： 用于局部晚期或轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌厄洛替尼（Erlotinib, OSI-774）商品名：特洛凱（Tarceva）生產(chǎn)商：瑞士豪夫邁羅氏 F.Hoffmann-La Roche小分子酪氨酸激酶抑制劑抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第46頁使用方法用量單藥用于非小細(xì)胞肺癌推薦劑量為150mg/日，最少在進(jìn)食前1小時或進(jìn)食后2小時服用。連續(xù)用藥

22、直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受毒性反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)新急性發(fā)作或進(jìn)行性肺部癥狀，如呼吸困難、咳嗽和發(fā)燒，應(yīng)暫停治療進(jìn)行診療評定。假如確診是間質(zhì)性肺病，則應(yīng)停用，并給予適當(dāng)治療，假如必須減量，應(yīng)該每次降低50mg?？鼓[瘤靶向藥物治療及護(hù)理第47頁靶向治療藥品常見副反應(yīng)皮疹腹瀉過敏出血血壓升高肝功效損傷抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第48頁分級及臨床表現(xiàn)皮膚反應(yīng)分級美國國立癌癥研究所常見毒性事件標(biāo)準(zhǔn) 范圍局限，無主觀癥狀，對生活無影響 范圍廣泛，50%，主觀癥狀嚴(yán)重，對生活影響大，可能或已經(jīng)感染 級 級 級級 廣泛表皮剝脫、潰瘍性或大泡性皮炎 死 亡 級范圍較廣泛，30中 藥金銀花+冰片足部護(hù)理抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第55頁 皮疹護(hù)理 請注意抓撓碘肥皂皮 膚 護(hù) 理 禁 忌抗腫瘤靶向藥物治療及護(hù)理第56頁 皮疹護(hù)理飲 食 3心理護(hù)理炎性感染護(hù)理清