二〇一三年三月課件

1、二一三年三月 新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn) 工作流程1大病保險(xiǎn)保障范圍2背景介紹目 錄大病保險(xiǎn)相關(guān)政策3主要內(nèi)容非即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)流程4背景介紹開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作是落實(shí)國家各項(xiàng)政策的要求。國家總理李克強(qiáng)在國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十次全體會(huì)議上的講話中強(qiáng)調(diào)，“要探索建立重特大疾病保障機(jī)制，可采取從基本醫(yī)?；鹬心贸鲆徊糠皱X購買商業(yè)健康保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，進(jìn)一步提高大病報(bào)銷比例”。衛(wèi)生部陳竺部長在山東視察工作時(shí)提出，“山東工作基礎(chǔ)比較好，可以在探索重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)方面先行一步，為全國創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)”。各省市文件見附件：文件1.tif 一、大病保險(xiǎn)保障范圍（一）補(bǔ)償對(duì)象新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膶?duì)象

2、為患重大疾病的參合居民。新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，同時(shí)享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。一、大病保險(xiǎn)保障范圍血友病。耐多藥肺結(jié)核。指至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。艾滋病機(jī)會(huì)性感染。指細(xì)菌性感染，包括細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性腸炎、敗血癥、細(xì)菌性腦膜炎等；病毒性感染，包括CMV視網(wǎng)膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；寄生蟲感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲病等；真菌感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。慢性粒細(xì)胞白血病。一、大病保險(xiǎn)保障范圍唇腭裂。肺癌。食道癌。胃癌。型糖尿病。甲亢。急性心肌梗塞。腦梗死。結(jié)腸癌。直腸癌

3、。三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策（一）重大疾病的確診1、重大疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診制度20類大病患者需要在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，確診后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為大病患者出具診斷證明。未經(jīng)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的大病患者不納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。重大疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診制度，20類重大疾病并發(fā)其他疾病的，一并納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)20126號(hào)）2、20類大病確診的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)-血友病。市級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)-兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染?？h級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診-終末期腎病、乳腺癌、

4、宮頸癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌 。三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策（三）重大疾病的轉(zhuǎn)診符合新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的參合農(nóng)民，到統(tǒng)籌區(qū)域外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需按照統(tǒng)籌區(qū)域新農(nóng)合規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（注：嵐山區(qū)無轉(zhuǎn)診手續(xù)）未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，新農(nóng)合降低比例補(bǔ)償?shù)模蟛”ｋU(xiǎn)降低同等比例補(bǔ)償。地級(jí)市內(nèi)不需辦理新農(nóng)合轉(zhuǎn)診手續(xù)的，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)同樣不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。二、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策（四）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例和封頂線20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)再給予補(bǔ)償，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)超出8000元的部分補(bǔ)償比例

5、為73%，8000元以內(nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為17%。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償每人每年最高限額20萬元。三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策（五）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)相關(guān)政策要求，省衛(wèi)生廳與中國人保財(cái)險(xiǎn)山東省分公司、中國人壽山東省分公司研究制定了20類重大疾病新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（試行）。三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策1、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用主要包括：（1）符合山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄（2009版）規(guī)定的藥品費(fèi)用和山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（試行）規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用。（2）符合國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）（2009版）和山東省增補(bǔ)藥物目錄（2010年版 農(nóng)村基層部分

6、和社區(qū)部分）規(guī)定的藥品費(fèi)用。 三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策2、將以下項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用的60%納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，主要包括：（1）免疫提高類藥物或營養(yǎng)類（含中藥或中成藥）；（2）抗腫瘤分子靶向類藥品；（3）進(jìn)口藥品（含合資企業(yè)生產(chǎn)的藥品）；（4）生物制劑中專利藥品（藥品生產(chǎn)商低于3家）；（5）含人參、鹿茸、蟲草等名貴藥物的中藥（含注射制劑）、中成藥；三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策（6）急性心梗治療中第三代溶栓藥物；（7）腦梗塞治療中蘄纖酶、水蛭注射液等；（8）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）產(chǎn)生的檢查費(fèi)用。3、為提高兒童先天性心臟病的救治水平，兒童先天性心臟病手術(shù)體內(nèi)置放進(jìn)口材料費(fèi)用的80%納入新農(nóng)合大病

7、保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策（6）山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄（應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）產(chǎn)生的檢查費(fèi)用除外）規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目；（7）超過國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的藥品；三、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策（六）大病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)限新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31日入院或門診就醫(yī)的參合居民享受當(dāng)年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策?？缒甓茸≡褐委煹?，需在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)實(shí)施初期，因銜接不到位，參合農(nóng)民大病醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷的，給予補(bǔ)報(bào)。四、即時(shí)結(jié)保流程參合居民患大病就醫(yī)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償不能即時(shí)結(jié)報(bào)能即時(shí)結(jié)報(bào)商業(yè)保

8、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)回參合地商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷新農(nóng)合報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（七）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償流程非即時(shí)結(jié)報(bào)準(zhǔn)備工作：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償報(bào)銷政策須知.docx.新農(nóng)合大病保險(xiǎn)聯(lián)系卡.jpg 流程：（一）報(bào)案人員為本人或受托人 一是有申請人或委托人、出險(xiǎn)人到公司柜面大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)行結(jié)報(bào)。 二是有各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院新農(nóng)合辦公室指定一名負(fù)責(zé)人（審核人）負(fù)責(zé)審核市外就診材料（或不方便的群體）。交接清單：案件流轉(zhuǎn)登記（二）提供復(fù)印件必須注明（此復(fù)印件與原件一致并簽名和日期）。四、非即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)流程四、非即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)流程（三）按照上級(jí)的有關(guān)規(guī)定，此報(bào)銷金額必須實(shí)行銀行轉(zhuǎn)帳（工、農(nóng)、中、建、郵政銀行）

9、。（四）以誰報(bào)案登記誰的手機(jī)號(hào)，不得填寫家庭電話、辦公電話。便于理賠金到帳后信息提示（按案件交接清單簽寫的信息為主）。（六）設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院駐院代表。 日照市人民醫(yī)院 日照市中醫(yī)醫(yī)院 東港區(qū)人民醫(yī)院 嵐山區(qū)人民醫(yī)院 （七）確定非即時(shí)結(jié)報(bào)的費(fèi)用核定人員； 李德省、張永波、王凌云、理賠人員，做好大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作的咨詢與解釋。四、非即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)流程（一）各新農(nóng)合統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)辦公室：提供參合人員名單以便確定非即時(shí)給付開展時(shí)間，并通知所轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于前期積壓的給付件，盡快聯(lián)系到客戶，攜帶相關(guān)資料到指定地點(diǎn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。具體通知方式及資料傳遞方式根據(jù)各統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)情況確定。（二）定點(diǎn)醫(yī)院：根據(jù)農(nóng)合要求，及時(shí)通知在開展非即時(shí)報(bào)銷工作前，本醫(yī)院看病的患者前來辦理新農(nóng)合報(bào)銷手續(xù)，對(duì)符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)?，告知其前往指定地點(diǎn)申請大病補(bǔ)償；對(duì)于前期已完成新農(nóng)合報(bào)銷的、符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膮⒑匣颊?，根?jù)留存的患者資料，確定其是否符合，并通知其前往指定地點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。五、非即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)材料（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償參合農(nóng)民需要的材料包括：1、參合居民身份證或戶口簿原件。(注：審核人驗(yàn)收看原件)2、參合證（卡）原件。3、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單。4、出院小結(jié)及診斷證明。5、新農(nóng)合報(bào)銷憑證