機(jī)械通氣基本理論

1、機(jī)械通氣基本理論第1頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四主要內(nèi)容什么是機(jī)械通氣、呼吸機(jī)？呼吸機(jī)如何連接？機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)征、禁忌證是什么？各種機(jī)械通氣模式有何特點(diǎn)，參數(shù)如何調(diào)節(jié)？機(jī)械通氣有哪些并發(fā)癥？撤離呼吸機(jī)的指征是什么？如何撤離呼吸機(jī)？第2頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四第一節(jié)什么是機(jī)械通氣、呼吸機(jī)？呼吸機(jī)如何連接？第3頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四鐵肺第4頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四鐵肺人生第5頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四什么是機(jī)械通氣？ 當(dāng)呼吸器官不能維持正

2、常的氣體交換，發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，此過程稱為機(jī)械通氣。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四什么是呼吸機(jī)?呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置生理學(xué)的定義呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置力學(xué)的定義第7頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四什么是呼吸機(jī)?靠自身動(dòng)力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。精密的電子氣泵！第8頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四呼吸機(jī)的

3、連接鼻/面罩 用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。氣管插管 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采取經(jīng)口方式。經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長(zhǎng)。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四口鼻插管的比較 經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn) 易于插入，適于急救 易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng) 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng) 口進(jìn)食缺點(diǎn) 容易移位、脫出 管腔小，吸痰不方便 不宜長(zhǎng)期使用 不適于急救 不便于口腔護(hù)理 易發(fā)生出血、鼻骨折 可引起牙齒、口腔出血 可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥第10頁，共4

4、2頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四氣管切開的適應(yīng)癥長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者。已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物。頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者。解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四第二節(jié) 機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)證、禁忌證 第12頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四目的維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳茪怏w交換功能減少呼吸肌的作功肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性機(jī)械通氣第13頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四1. 發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者 長(zhǎng)時(shí)間休克嚴(yán)重的顱外傷嚴(yán)重的 COPD 患者腹部手

5、術(shù)后術(shù)后嚴(yán)重的敗血癥重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者2. 減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 心臟術(shù)后心臟功能降低或冠狀動(dòng)脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù)后適應(yīng)證預(yù)防性通氣治療 第14頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四適應(yīng)證治療性通氣治療1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：AECOPD所致呼吸衰竭，有煩燥、神志不清等癥狀。繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染等之后出現(xiàn)的 ARDS。嚴(yán)重胸部外傷或肺部手術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全時(shí)。急性肺充血或肺水腫經(jīng)保守治療無效者。2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起呼吸中樞功能不全。神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭。心臟驟停復(fù)蘇后，預(yù)防發(fā)生呼吸功能障礙。第15頁，共42頁，

6、2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四適應(yīng)證呼吸生理學(xué)指標(biāo)自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/3者自主潮氣量小于正常1/3者生理無效腔/潮氣量60者肺活量10-15ml/kg者PaCO250mmHg（COPD除外）且有升高趨勢(shì)，或有精神癥狀者PaCO2正常值1/3P(A-a)O250mmHg（FiO2=0.21）P(A-a)O250mmHg（FiO2=1.0）最大吸氣壓力25cmH2O者肺內(nèi)分流（Qs/Qt）15者第16頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四禁忌證伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭缺血性心臟病或充血性心力衰竭相對(duì)禁忌癥第17頁

7、，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四第三節(jié)機(jī)械通氣主要模式和參數(shù)的調(diào)節(jié)第18頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四控制通氣容積控制通氣(VCV)容積控制通氣（volume controlled ventilation） 概念：VT、RR、I/E和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT，RR，I/E。特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛煉。應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)力很差者對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷等。第19頁，共42

8、頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四控制通氣壓力控制通氣(PCV)壓力控制通氣（pressure controlled ventilation）概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，RR，I/E特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者，用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。第20頁

9、，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四同步（輔助）控制通氣(A/C) 同步（輔助）控制通氣（Assisted CMV,）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度，VT，RR，I/E特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性，可出現(xiàn)通氣過度。應(yīng)用：同CMV。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四同步間歇指令通氣(SIMV)同步間歇指令通氣（synchronized intermi

10、ttent mandatory ventilation）概念：SIMV每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT、RR、I/E和觸發(fā)靈敏度。特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過度；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。第22頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星

11、期四壓力支持通氣(PSV)壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性及吸氣努力的大小有關(guān)。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。特點(diǎn)：有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸較差易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸

12、中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與SIMV等方式合用，可保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸機(jī)疲勞和萎縮。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四持續(xù)氣道正壓(CPAP) 持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure）概念： 在自主呼吸患者的呼吸周期全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。特點(diǎn)：能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。 CPAP增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要器官的血液灌注。應(yīng)

13、用：改善肺不張和氧合。氣道水腫或阻塞，需要維持人工氣道。準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四標(biāo)準(zhǔn)成人預(yù)設(shè)值表t812ml/kgMV6-10L/minf10-20bpm吸氣速度60/minI：E1：1.51：2FIO23060吸氣流速波形減速波通氣方式根據(jù)具體情況選定呼吸機(jī)工作壓約6 Ka（60cmH2O）濕化器溫度3234氣道壓上界報(bào)警線病人氣道壓上界加上20e報(bào)警線e上下界的20第25頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四呼氣末正壓（PEEP）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓

14、升高。通過對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。彌散增加。PEEP 可使胸腔內(nèi)壓增加，心輸出量下降，影響向組織的氧釋放。第26頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四第四節(jié)機(jī)械通氣并發(fā)癥第27頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣的并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)肺部腎臟消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)院內(nèi)獲得性肺炎通氣過度或通氣不足第28頁，共42頁，2022年

15、，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四心輸出量的減少和氧釋放的下降 正壓通氣導(dǎo)致低血壓和心輸出量減少，血容量不足、心臟功能差和應(yīng)用PEEP時(shí), 血流動(dòng)力學(xué)影響明顯。正壓通氣增加了肺容量，肺泡壓力和胸腔內(nèi)壓力, 胸腔內(nèi)壓力超過大氣壓力，導(dǎo)致靜脈回心血量的下降。肺容量的增加，使鄰近肺毛細(xì)血管受壓，導(dǎo)致了肺血管阻力的增加。右心室的后負(fù)荷因而也增加，右室的輸出量受影響，進(jìn)而也使右心室受累。右心室后負(fù)荷的增加，導(dǎo)致了右心室收縮末期容量的增加，引起室間隔的移位，這影響了左室的容量、順應(yīng)性和心輸出量。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四肺部氣壓傷 機(jī)械通氣時(shí)，肺部壓力過高或肺部容量增加過

16、多，可引起肺泡損傷或破裂，產(chǎn)生肺部氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等張力型氣胸對(duì)心臟肺血管立即產(chǎn)生一種壓迫效應(yīng)，造成靜脈回心血量的急劇下降和心輸出量的減少。第30頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四腎功能變化和體液的正向平衡 由于正壓通氣時(shí)回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），同時(shí)抗利尿激素（ADH）分泌增加，從而導(dǎo)致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善有有利于腎功能的恢復(fù)。第31頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四肝臟及胃腸道淤血 正壓通氣時(shí)胃腸道血液灌注和回流受阻，pH降低，

17、上皮細(xì)胞受損，加之正壓通氣本身也可作為一種應(yīng)激性刺激使胃腸道功能受損，故上機(jī)患者易并發(fā)上消化道出血。正壓通氣時(shí)肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汁分泌亦受一定影響。第32頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng) 正壓通氣使顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高。過度通氣使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低。第33頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四院內(nèi)獲得性肺炎人工氣道、如氣管切開后易感染，失去了正常狀態(tài)下呼吸道屏障作用。呼吸機(jī)消毒不嚴(yán)；嚴(yán)重疾病、體質(zhì)差，加長(zhǎng)期用抗菌素和激素；呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物在肺部沉積；胃部、口咽部的病原體，

18、主要為革蘭氏陰性桿菌被誤吸入支氣管肺部。第34頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四通氣過度或通氣不足通氣過度 潮氣量和呼吸頻率或吸氣壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)，每分鐘通氣量過大，CO短期大量排出，造成呼堿。自主呼吸增強(qiáng)，自主呼吸次數(shù)增多，也可使通氣量增多。通氣不足 通氣模式選擇不當(dāng)，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不妥；呼吸道內(nèi)分泌堵塞，管道漏氣，過度使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑等抑制自主呼吸也可引起通氣不足；如忽視呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)死腔的作用也可造成通氣不足，即壓力越高，動(dòng)態(tài)死腔越大，則有效通氣量越小。第35頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四第四節(jié)機(jī)械通氣撤離第36頁，共42頁，2022年，5月20

19、日，3點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣的撤離 應(yīng)用機(jī)械通氣后，原發(fā)疾病控制，肺部通氣與換氣功能改善，逐漸撤離機(jī)械通氣對(duì)患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機(jī)的過程。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四撤離呼吸機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗 咳嗽有力，能自主排痰吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上。4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠配合。第38頁，共42頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)1、最大吸氣負(fù)壓20cmH2O。2、自主潮氣量5ml/