機械通氣中的營養(yǎng)支持

1、機械通氣中的營養(yǎng)支持第1頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四機械通氣是種治療呼吸衰竭而采取的非常手段。機械通氣時適時合理地應(yīng)用營養(yǎng)支持，會改善病人的氧代謝，有助于早日脫機。反之，營養(yǎng)支持不到位不適宜，就會加重病人的負擔(dān)，適得其反忙中添亂。 第2頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 營養(yǎng)支持的基本概念 營養(yǎng)支持、機械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重病癥的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，愈來愈受到人們的重視和青睞。 當(dāng)前，臨床營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。第3頁，共72頁，2022年

2、，5月20日，3點31分，星期四營養(yǎng)支持主要用于三種情況 (1)疾病的危重期或高代謝疾病（如膿毒血癥、嚴重多發(fā)傷），分解大于合成，必須給予充足而合理的補充；第4頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四營養(yǎng)支持主要用于三種情況 (2)嚴重的營養(yǎng)不良狀態(tài)。營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)：3個月內(nèi)體重下降10%(或5kg),血清白蛋白30g/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白2,2g/L,血紅蛋白80g/L,淋巴細胞1.5109/L(1500/mm3)，氮平衡150mg/dl(8.4mmol/L)時，需要10U/250g碳水化合物。血糖200mg/dl(11.2mmol/L)時，需要20U25U/250g碳水化合物。血糖

3、250mg/dl(14mmol/L)時，需要30U35U/250g碳水化合物。如果營養(yǎng)液是24小時均勻輸注，則可用恒速泵按14/h推注胰島素,血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為69mmol/L。第31頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四機械通氣與營養(yǎng)支持的相關(guān)性機械通氣與營養(yǎng)支持關(guān)系密切，適時合理地實施營養(yǎng)支持，會有助于改善病人的氧代謝，有助于早日脫機。否則，就會適得其反。第32頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 機械通氣病人的三種情況 (1)一是由于機體對外來侵襲呈過度反應(yīng)，表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)（代謝率可增加20%100%或更高），體溫高、呼吸急

4、促、心率快、炎性反應(yīng)較明顯、基礎(chǔ)代謝率增高、能量消耗大。此為大多數(shù)機械通氣病人的情況，分解大于合成。 第33頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 常見于嚴重創(chuàng)傷的早期、嚴重的膿毒血癥的急性反應(yīng)期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期。此期機體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)耗竭殆盡，難有燃料繼續(xù)供機體利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力減弱，不能抵御致病因素（細菌、病毒、生化物理因子等）的侵蝕。同時，由于病體的修復(fù)、組織細胞生態(tài)的恢復(fù)、免疫功能的加強，都毫無例外的需要有更多的營養(yǎng)的支持和利用。 第34頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四機械通氣病人的三種情況(2)二是低代謝狀態(tài)，如高

5、危期的重度營養(yǎng)不良、器官功能不全病人、中樞性的呼吸衰竭的植物人狀態(tài)等，也是分解雖大于合成，但是處于低代謝狀態(tài)，分解不大，合成更小。但能源的補充仍趕不上消耗，能量平衡仍處在供不應(yīng)求，病情越重、病程越長、上機越久、虧損越大。 第35頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四機械通氣病人的三種情況(3)三是介于上述兩者之間的相對平衡狀態(tài)。進一步來說，由于營養(yǎng)底物的不足，細胞代謝障礙，進一步加重了細胞的損害，出現(xiàn)多臟器功能障礙。可以說每一個機械通氣病人都應(yīng)該接受營養(yǎng)支持，只是支持的時間、方法、營養(yǎng)物質(zhì)的質(zhì)和量上的區(qū)別。第36頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 容易發(fā)

6、生的兩種傾向 （1） 一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的診斷和緊急處理上，忽略了營養(yǎng)支持，待治療告一段落后，才發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持未跟上，此時病人的代謝紊亂已很明顯，器官功能受損，病期延長、并發(fā)癥增多，影響了預(yù)后 。第37頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四容易發(fā)生的兩種傾向 （2） 二是以良好的愿望想當(dāng)然辦事，不講究科學(xué)。在病情最危重的階段，在應(yīng)激狀態(tài)的最高峰，大量的高濃度的營養(yǎng)液或通過胃管或深靜脈導(dǎo)管源源不斷輸入，無視病人的臟器現(xiàn)狀，無視病人胃腸道的承受能力，結(jié)果造成病人內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂，肝臟負擔(dān)加重，治療難度加大，甚至使病情惡化。第38頁，共72頁，2022年，5月

7、20日，3點31分，星期四所以營養(yǎng)支持過度或不足都是不可取的，營養(yǎng)支持是個不容忽視必須認真研究的課題，應(yīng)該具體問題具體分析，不要概念化，一概而論。第39頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 對于第一種傾向，高代謝、高分解、高消耗狀態(tài)應(yīng)該加大營養(yǎng)支持力度，防止負氮平衡，防止能量的過度消耗。另外，沒有足夠的能量支持，就沒有脫機的資本。在上呼吸機時，由于氣道中大量水份的丟失，故應(yīng)同時加大水份的補充。第40頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四對于第二種低消耗、低代謝狀況，掌握保持較低水平的營養(yǎng)支持“量出為入”，夠用就行了，不必要過度的營養(yǎng)支持，以免加重臟器負擔(dān)。

8、第41頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 機械通氣時營養(yǎng)支持的策略機械通氣病人應(yīng)該被認為是一種危重狀態(tài)，因此，危重病所遵循的各種原則，對機械通氣病人都是適宜的。第42頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 1、 循序漸進 營養(yǎng)支持要循序漸進，其過程以不對病人產(chǎn)生損害、不增加病人代謝負擔(dān)為準(zhǔn)則。在機械通氣時，不少病人常合并有胃腸道功能的障礙，故此階段多采取由TPNPN+ENEN的過渡形式。具體某個病人某個階段采取何種形式，根據(jù)病情而定，不可一概而論，以安全、方便、有效、經(jīng)濟為目標(biāo)。第43頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 2、腸內(nèi)營養(yǎng)

9、是首選 在腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)之間選擇時，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步過渡到正常飲食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困難（如口咽部手術(shù)或昏迷病人），則置鼻胃管行勻漿飲食。長期昏迷病人，鼻飼飲食易造成肺部感染，則最好做胃腸造瘺行腸道飲食。 第44頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 喂養(yǎng)管堵塞，鼻飼管使咽喉部不適。誤吸：胃蠕動動力差，注入營養(yǎng)太多太快，上身未能抬高，過早平臥。胃腸道反應(yīng)：腹瀉，不太適應(yīng)，注入太快，食物被污染；惡心嘔吐：飲食過冷、胃潴留；代謝紊亂：高（低）糖血癥，高（低）鈉血癥，高（低）鉀血癥。在胃無動力或血

10、容量不足（休克、嚴重脫水等）時應(yīng)限用腸內(nèi)營養(yǎng)，以防胃滯留或誤吸。第45頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四3、量出為入 在熱量的計算上，主張“量出為入”，保證機體能維持正常的能量代謝就行，不主張“靜脈高營養(yǎng)”“高熱量、高能量”、“多多益善”。如若那樣就會加重機體代謝的負擔(dān)，使內(nèi)環(huán)境更加紊亂，反而會產(chǎn)生一系列代謝并發(fā)癥。因此營養(yǎng)不足和過度營養(yǎng)都是有害的，不可取的。 第46頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四Cerra的代謝支持的概念 非蛋白質(zhì)能量小于35kcal/kg.d ，其中糖與脂熱量比為6：4，以防糖代謝的紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負擔(dān)。提高

11、氮的供給量，0.35g/kg.d（即蛋白質(zhì)供給量1.52.0g/kg.d，或每日補充105g140g蛋白質(zhì)），以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。非蛋白質(zhì)熱量：氮=100kcal:1gN。此概念臨床證明有一定效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。第47頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 4、成分均衡 由于營養(yǎng)支持的目的在于供給能量、維護器官組織的功能、修復(fù)與合成組織體液，因此，各種營養(yǎng)物應(yīng)同時進入體內(nèi)，否則、會影響營養(yǎng)素的有效利用。特別是胃腸道外營養(yǎng)時，應(yīng)將糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素和維生素等均衡搭配，防止某種成分在血液里濃度忽高忽低，造成不良后果。 另外應(yīng)注意給氮的同時必須保證足

12、夠的能量和鉀、磷及維生素的搭配。第48頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 5、營養(yǎng)支持時機 在嚴重創(chuàng)傷的休克期、膿毒血癥的炎性期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期等，不主張此刻給病人營養(yǎng)支持，特別是不主張大劑量高營養(yǎng)，而是提倡應(yīng)激高峰后48h開始支持為宜。 第49頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 三條理由（1） （1）在此期間，機體所表現(xiàn)的主要矛盾不是營養(yǎng)不足，而是嚴重休克、組織低灌注、低氧血癥、膿毒血癥、炎性介子釋放、臟器功能衰竭等，當(dāng)務(wù)之急是采取一切措施糾正休克、改善微循環(huán)，糾正低氧血癥、阻止臟器功能的進一步衰減，這些問題不立即解決或者解決的不力，則

13、后果極其嚴重。 第50頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四三條理由（3） （3）不適當(dāng)?shù)拇罅靠焖傺a充大量的熱量能量，只會加重應(yīng)激狀態(tài)下的肝臟負擔(dān)，造成內(nèi)環(huán)境的進一步紊亂。并且此時此刻，機體分解代謝大于合成代謝，增加營養(yǎng)不僅不能有效利用，還會產(chǎn)生代謝負擔(dān)，此時應(yīng)優(yōu)先處理呼吸循環(huán)功能、糾正酸中毒，待應(yīng)激高峰過后48h再行營養(yǎng)支持也為時不晚。第51頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 三條理由（2）（2）在這種應(yīng)激狀態(tài)下，會因胰島素的分泌不足而出現(xiàn)高糖血癥，整個基礎(chǔ)代謝增強、氧消耗和能量消耗明顯增多，暫時不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況。 第52頁，共72頁，2022年

14、，5月20日，3點31分，星期四 幾種特殊情況的營養(yǎng)支持 許多疾病都需用機械通氣，不同的疾病在實行機械通氣時所應(yīng)用的營養(yǎng)支持應(yīng)不完全相同。應(yīng)分別對待，各有側(cè)重，不可一概而論。第53頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 慢阻肺機械通氣的營養(yǎng)支持（1） 慢阻肺病人約有60%并發(fā)有營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又可以降低呼吸肌的耐力，使通氣驅(qū)動力下降，無力脫機。同時可出現(xiàn)細胞免疫功能下降和分泌性IgA減少，從而誘發(fā)肺部感染，加大了脫機的難度。另外，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致低蛋白質(zhì)血病，容易引起肺水腫和電解質(zhì)紊亂，也加大了脫機難度。 第54頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四慢阻肺病

15、人營養(yǎng)不良的原因（1） 長期氣道阻塞，肺泡彈性回縮力下降，使得每次呼吸運動時作功增加，氧耗量增加。部分病人常伴有心肺功能不全，肺瘀血，胃腸道瘀血，引進進食受限，長期的低氧血癥或高碳酸血癥，影響到組織細胞的氧供和正常生理代謝，久而久之，就會出現(xiàn)細胞營養(yǎng)障礙。第55頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四慢阻肺病人營養(yǎng)不良的原因（2） 此類病人有些用激素，會影響到代謝狀態(tài)；有些用茶鹼，對胃腸道有刺激作用，有些長期用抗菌素，會導(dǎo)致菌群失調(diào)，也影響到營養(yǎng)的吸收。第56頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四慢阻肺機械通氣的營養(yǎng)支持（2） 在脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物三者的

16、呼吸商分別為0.706，0.802和1.00，可見脂肪具有較低的呼吸商，能減少CO2產(chǎn)生，對COPD病人脫機有利，特別是有高碳酸血癥及通氣受限的病人。而過多的攝入糖，就容易產(chǎn)生過多的CO2，引起CO2積蓄，不利于脫機和血中碳酸水平的降低。 第57頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 慢阻肺機械通氣的營養(yǎng)支持（3） 但是無明顯通氣受限或高碳酸血癥病人，則無需對碳水化合物的嚴格限制，過分限制會造成酮癥，導(dǎo)致組織中蛋白質(zhì)的過度分解，每日攝入50100g碳水化合物，就可防止上述現(xiàn)象的出現(xiàn)。第58頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 嚴重多發(fā)傷的營養(yǎng)支持 （1）創(chuàng)

17、傷早期病人處在高應(yīng)激狀態(tài)，此時不宜供給大量的營養(yǎng)成分。給了也無法充分吸收和合理利用，只能增加臟器的負擔(dān)。（2）應(yīng)激高峰過后就可以充分的給予營養(yǎng)，正氮平衡。（3）重視胃腸道的合理利用，盡早的從TPN過度到EN，如果上消化道進食有困難，可行胃腸造口。營養(yǎng)是否合理到位，關(guān)系到病人能否及時脫機和創(chuàng)傷的修復(fù)。第59頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四 重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （1）重癥胰腺炎病人的病理特點：發(fā)病初期，腹腔內(nèi)大量炎性滲出，若給予腹腔灌洗，會使大量蛋白質(zhì)丟失，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能低下；若多次手術(shù)，更會加重自體的消耗。既便入院營養(yǎng)正常，但隨著病程的進展，可迅速出現(xiàn)低

18、蛋白血癥。第60頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （2） 疾病不同階段給予不同的處理。剛?cè)朐簳r，處于急性生理紊亂階段，首要任務(wù)是穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：觀察生命體征的變化，糾正水電解質(zhì)紊亂，禁食、胃腸減壓，支持各臟器功能，抗感染，暫不考慮營養(yǎng)支持，尤其不宜進行腸內(nèi)營養(yǎng)，否則會刺激胃液的分泌，引起胰液的分泌，加重病情的變化。 第61頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （3） 即在病人入院后或者手術(shù)后4872h開始，隨著內(nèi)環(huán)境的逐步穩(wěn)定，可行TPN+人體蛋白質(zhì)強化治療。人體白蛋白1020g/d，以期迅速提高血漿蛋白質(zhì)

19、的水平和膠體滲透壓水平，減輕組織水腫，平穩(wěn)渡過危重期。 第62頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （4） 在血尿淀粉酶基本降至正常，腸蠕動恢復(fù)時，可用PN+EN，并且腸外營養(yǎng)逐漸減量，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸增加。由于腸內(nèi)營養(yǎng)更合理、更方便、更安全、更經(jīng)濟，只要允許，應(yīng)盡早實施。隨著病人胰腺功能的恢復(fù)，胃腸道承受力的增強，可逐步實施完全的胃腸道營養(yǎng)。第63頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （5） 腸外營養(yǎng)時的成份：（1）糖類，葡萄糖仍是最安全、可靠的首選營養(yǎng)物，只是個體供給量不同而已，用量45g/d。胰腺受損明顯

20、時葡萄糖可適當(dāng)減量，不足部分用脂肪乳劑補充。 第64頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （6） （2）脂肪乳劑是非蛋白能源之一，由于其能量密度高，故能在禁食情況下提供必需脂肪酸，但是當(dāng)高脂血癥成為急性胰腺炎的發(fā)病原因時，則需要慎用脂肪乳劑。脂肪乳劑用量：12g/kg.d。血脂偏高或廓清較慢者，可隔日應(yīng)用脂肪乳劑。 第65頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （7） （3）氨基酸，單純營養(yǎng)不良時，多選用平衡型氨基酸溶液；當(dāng)營養(yǎng)不良伴有臟器功能不全或衰竭時，則選用對器官有益的不平衡型氨基酸溶液。 第66頁，共

21、72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （8） 嚴重感染、手術(shù)創(chuàng)傷病人體內(nèi)谷氨酰胺（Gln）缺乏，提供Gln對減輕長期應(yīng)用TPN造成的胰腺萎縮和功能障礙極有意義。 氨基酸用量：1.01.5g/kg.d，初期可小劑量，以后根據(jù)機體代謝情況利用能力逐增。 第67頁，共72頁，2022年，5月20日，3點31分，星期四重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 （9） 三大營養(yǎng)素的比例： 起始時：熱氮之比為150180kal：1g，隨著體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗和組織修復(fù)的需要，氮攝入量可增加，熱氮之比可為100150kal：1g，非蛋白質(zhì)能量占總能量的80%85%，它糖和脂肪構(gòu)成，兩者供能之比為1.52：1。 重癥胰腺炎因有胰腺的