新《護(hù)理不良事件分析與對(duì)策》

1、護(hù)理不良事件(shjin)分析與對(duì)策第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。何謂不良(bling)事件？ 不良事件定義（medical adverse event）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中， 任何可能影響病人的診療結(jié)果、 增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī) 務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包括(boku)可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。報(bào)告范圍 凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良(bling)事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良事件分類：用藥錯(cuò)誤、輸液外滲、操作錯(cuò)誤、標(biāo)本錯(cuò)誤、患者墜床、跌倒、管路滑脫、壓瘡、燙

2、傷、分娩意外(ywi)、儀器設(shè)備、患者行為、其他。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理(hl)不良事件分級(jí)級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理(chl)可完全康復(fù)。級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。一、發(fā)生護(hù)理缺陷或事故后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任。二、事件發(fā)生后注意保護(hù)患者，密切觀察病情，積極采取補(bǔ)救措施，將不良后果

3、降至最低；當(dāng)缺陷造成不良影響時(shí)，當(dāng)事人及科室(ksh)應(yīng)做好相關(guān)善后工作。三、及時(shí)將與此次不良事件有關(guān)的物品、藥品及器械等妥善保管或封存，在法規(guī)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完善各種記錄，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀、以備鑒定。必要時(shí)與患者家屬共同封存，填好準(zhǔn)確日期、時(shí)間及雙方有效的簽名。護(hù)理(hl)不良事件報(bào)告及管理制度第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。四、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)性質(zhì)的嚴(yán)重性立即或在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。必要(byo)時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)，并填寫(xiě)護(hù)理不良事件上報(bào)登記表。五、護(hù)士長(zhǎng)須及時(shí)進(jìn)行調(diào)查并核實(shí)，根據(jù)事件性質(zhì)緊急或定期召開(kāi)科室相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析原因，及時(shí)制定整改措施并抓落實(shí)。六、護(hù)理部定期對(duì)醫(yī)院護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總、

4、討論分析，制定防范措施，并督導(dǎo)、查實(shí)，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)理(hl)不良事件報(bào)告及管理制度第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度一、在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章制度及護(hù)理規(guī)范，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。二、護(hù)理部制訂防范處理護(hù)理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，組織(zzh)培訓(xùn)，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生。三、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件責(zé)任程度、性質(zhì)，對(duì)患者或家屬身心的影響，并積極采取挽救措施，盡量減少或消除不良后果。第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。四、不良事件報(bào)告的時(shí)限：一般不良事件報(bào)告時(shí)間為2448小時(shí)以內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)護(hù)理部

5、，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填不良事件報(bào)告表。五、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事件及時(shí)調(diào)研，組織科內(nèi)討論，確定事件原因(yunyn)并提出整改措施，并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)科室整改方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并備案。非懲罰性護(hù)理(hl)不良事件報(bào)告制度第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。六、堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告原則，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告護(hù)理不良事件，及時(shí)上報(bào)未造成不良后果的護(hù)理不良事件原則上不予懲罰，對(duì)后果嚴(yán)重或有患者投訴的護(hù)理不良事件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。七、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予嚴(yán)肅處理。八、對(duì)發(fā)現(xiàn)有重大護(hù)理安全隱患的不良事件進(jìn)行堵漏并上報(bào)者，依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以上報(bào)者適

6、當(dāng)(shdng)獎(jiǎng)勵(lì)。非懲罰性護(hù)理(hl)不良事件報(bào)告制度第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。跌倒墜床與摔傷壓瘡誤吸猝死病人自身因素 給藥錯(cuò)誤(cuw)藥物外滲藥物過(guò)敏藥物不良反應(yīng)輸血反應(yīng)輸液反應(yīng) 醫(yī)源性因素(yn s)臨床上易出現(xiàn)的不良事件第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。原 因 分 析1查對(duì)(chdu)制度不嚴(yán)2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑(yzh)3藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程5不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn)第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。預(yù) 防 措 施1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度(zhd)及無(wú)菌原則2加強(qiáng)(jiqing)各種藥品管理3密切觀察病情變化4做好健康教育5嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度6提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)第十三頁(yè)

7、，共四十九頁(yè)。 臨床護(hù)士(h shi)易出現(xiàn)的安全問(wèn)題易感染(gnrn) 非典 禽流感 甲型H1N1 針刺傷 乙肝：6-30% 丙肝：2.7% 愛(ài)滋?。?.29% 第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄 護(hù)士綜合知識(shí)(zh shi)水平偏低 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)和管理不規(guī)范 執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán) 交接班不認(rèn)真病房(bngfng)存在安全隱患的原因安全隱患第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。針對(duì)(zhndu)安全隱患的對(duì)策 建立健全規(guī)章制度完善工作流程加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)規(guī)范文件書(shū)寫(xiě)重視專業(yè)理論與技能的培訓(xùn)第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。吉兇禍福(j xing hu f)皆有預(yù)兆冰山一角：指所暴露(bol)出來(lái)的只是事物的一

8、小部分9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。質(zhì)量(zhling)與安全管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚(yú)骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。查對(duì)制度護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理交接班制度輸血安全(nqun)制度危重患者管理制度6個(gè)核心(hxn)制度第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。不良(bling)事件護(hù)士執(zhí)行(zhxng)醫(yī)囑“20%甘露醇125ml ivdrip bid”僅對(duì)1袋的有效期進(jìn)行了核對(duì)將未核對(duì)有效期的甘露醇為患者輸入巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)甘露醇過(guò)期案例一：靜脈輸入過(guò)期甘露醇第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。Xxxx年x月x日第二十一頁(yè)

9、，共四十九頁(yè)。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良事件案例(n l)二讓人后怕的輸血失誤？ xxxx年x月xx日，19:50護(hù)士巡視病房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)21床患者(hunzh)靜脈通路的NS沖干凈，便回治療室錯(cuò)拿起12床患者的A型血漿200ml，于20：00未按照輸血查對(duì)制度嚴(yán)格核對(duì)，給予AB血型的21床患者進(jìn)行靜脈輸入A型血漿，20:15分進(jìn)行輸血觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)了滴注的血漿床號(hào)和姓名均不對(duì)，立即更換輸血器及NS，觀察病情變化，通知醫(yī)生處理。第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良事件案例(n l)三用藥也“加餐”？ +1床患者xx：于xxxx年x月xx日14:00收入院，14:23醫(yī)生開(kāi)具

10、醫(yī)囑“強(qiáng)的松5口服ST”，值班護(hù)士查對(duì)并審核醫(yī)囑，通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強(qiáng)的松5（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強(qiáng)的松5，護(hù)士未歸還備用藥，而是放于擺藥車(chē)上。P班護(hù)士核對(duì)18：00口服藥時(shí)，看到擺藥車(chē)+1床強(qiáng)的松5的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時(shí)(ln sh)醫(yī)囑單簽名時(shí)，發(fā)現(xiàn)該臨時(shí)(ln sh)醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿意。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良(bling)事件案例四誰(shuí)漏了患者的藥？ xxxx年x月x日，12：30連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約

11、4小時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了標(biāo)記，加藥者、核對(duì)者均未簽名，此時(shí)(c sh)發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體 ，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理(hl)不良事件案例五張冠李戴要不得？ xxxx年x月x日下午(xiw)值班護(hù)士對(duì)06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號(hào)更改至新床位，而口服藥袋未更改床號(hào)，2月6日晨，夜班護(hù)士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯(cuò)服。 第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。發(fā)生(fshng)在實(shí)習(xí)生身上的事實(shí)習(xí)生將3床病人的0.9%NS100ML+氯諾昔康

12、在加藥時(shí)加成0.9%NS100ML+奧西康42.6MG并給病人使用了，帶教老師當(dāng)時(shí)在治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長(zhǎng)期(chngq)藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)了主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。原因(yunyn)分析實(shí)習(xí)生 對(duì)藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進(jìn)行二次核對(duì)，從藥盤(pán)里直接拿藥加藥。三查七對(duì)不仔細(xì)。帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒(méi)有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對(duì)。沒(méi)有對(duì)學(xué)生的能力(nngl)進(jìn)行考評(píng)。第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。發(fā)生(fshng)在實(shí)習(xí)生身上的事xxxx.x.xx上午11時(shí)左右44床家屬來(lái)治療室說(shuō)：“鹽水掛完了，并說(shuō)鈴壞了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧

13、西康問(wèn)是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家屬問(wèn)什么作用?回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問(wèn):“昨天沒(méi)有這瓶藥”回答：“今天臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)(fxin)袋上姓名不對(duì)，來(lái)詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)(fxin)接錯(cuò)液體。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。原因(yunyn)分析 實(shí)習(xí)生 1、查對(duì)不到位，要求問(wèn)：“你叫什么名字”。2、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡3、病人有疑問(wèn)未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫(xiě)藥帶教老師 平時(shí)有無(wú)檢查學(xué)生三查七對(duì)是否(sh fu)真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否(sh fu)言傳身教。第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。發(fā)生(fshng)在實(shí)習(xí)生身上的事中班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低

14、壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作(cozu)。結(jié)果實(shí)習(xí)生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào)。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。原因(yunyn)分析實(shí)習(xí)生 : 太依賴?yán)蠋煟瑘?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行(jnxng)哪些查對(duì)不知道；帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時(shí)有無(wú)培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對(duì)。 言傳身教第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。發(fā)生(fshng)在實(shí)習(xí)生身上的事Xxxx年xx月x日11時(shí)許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長(zhǎng)抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有3ML余量，此后患者(hunzh)出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)

15、才發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素已用完。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。原因(yunyn)分析實(shí)習(xí)生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過(guò)一次微泵，當(dāng)時(shí)是設(shè)60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。2、對(duì)藥物(yow)作用不知道3、對(duì)不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒(méi)有及時(shí)向帶教老師匯報(bào)。帶教老師帶教是否到位；沒(méi)有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估；對(duì)學(xué)生獨(dú)立完成的事沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行再檢查。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。組織人員進(jìn)行根本原因分析查找(ch zho)改進(jìn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)中的問(wèn)題讓大家覺(jué)

16、得上報(bào)是有意義的護(hù)理不良事件(shjin)主動(dòng)上報(bào)第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。給藥差錯(cuò)(chcu)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78。給藥差錯(cuò)中有27.3未及時(shí)上報(bào)(shng bo)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒(méi)有給患者帶來(lái)傷害，或是沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒(méi)有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過(guò)快、過(guò)慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良(bling)事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足溝通不良(bling)疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因

17、素第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良(bling)事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估(pn )和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。 在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良事件(shjin)發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生(fshng)是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。第四十

18、五頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良事件的防范(fngfn)對(duì)策1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。2、護(hù)士樹(shù)立護(hù)理不良事件的防范意識(shí)3、護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。4、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書(shū)和評(píng)估量表。(入院(r yun)病人告知書(shū)、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表、住院病人壓力性潰瘍告知書(shū)B(niǎo)raden評(píng)分表等)第四十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。護(hù)理不良事件(shjin)的防范對(duì)策5、如有疑問(wèn)（病人或家屬），一定要核查清楚(qng chu)才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。6、加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。7、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。8、做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。第四十七頁(yè)，共