腦梗塞幻燈片

1、腦 梗 死Cerebral Infarct講課者：高小芳腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中:是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。概 念包括腦血栓形成;腔隙性梗死;腦栓塞;分水嶺梗死。約占全部腦卒中的75%腦血栓形成(CT)是導(dǎo)致腦梗死最常見的類型占60% 腦動(dòng)脈主干與皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄閉塞與血栓形成，使腦局部血流減少與供血中斷 ，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。腦血栓形成（一）病因（二）病理和發(fā)病機(jī)制（三）臨床表現(xiàn)及類型（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及鑒別診斷（五）治療要點(diǎn)（六）護(hù)理要點(diǎn)（七）康復(fù)治療（一）腦血

2、栓形成的病因1.動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓冠心病或糖尿病2.動(dòng)脈炎3.先天性動(dòng)脈狹窄4.真性紅細(xì)胞增多癥5.血高凝狀態(tài)缺血性機(jī)聯(lián)反映 神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧后十幾秒即出現(xiàn)電位變化，20-30秒后大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失，30-90秒后小腦及延髓的生物電活動(dòng)也消失。腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。造成缺血性損傷的另一種機(jī)制是細(xì)胞調(diào)亡。（二）腦血栓形成發(fā)病機(jī)制血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積于血管內(nèi)膜血管壁脂肪透明變性纖維增生動(dòng)脈變硬管壁厚薄不勻血栓形成動(dòng)脈管腔變窄致完全閉塞血壓下降血流緩慢血小板、纖維素 黏附、聚集、沉著血栓增大（三）腦血栓臨床類型及表現(xiàn)1.臨床類型依

3、據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分：1.完全型2.進(jìn)展型3.緩慢進(jìn)展型4.可逆性腦缺血發(fā)作不同動(dòng)脈閉塞時(shí)的臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈 4.大腦后動(dòng)脈 2.大腦前動(dòng)脈 5.椎-基底動(dòng)脈3.大腦中動(dòng)脈 6.小腦下后動(dòng)脈2.臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙單眼一過性黑矇同側(cè)Horner征（又稱頸交感神經(jīng)麻痹綜合征：是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗或少汗的綜合征）優(yōu)勢半球伴運(yùn)動(dòng)性失語癥 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱與血管雜音頸內(nèi)動(dòng)脈2.大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱瘓，大小便功能障礙，面部少有累受深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌

4、癱、上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部與部分前肢) 雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞：淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動(dòng)作、強(qiáng)握反射3.大腦中動(dòng)脈1主干閉塞：病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與均等性偏癱 、偏身感覺障礙、偏盲(三偏)；優(yōu)勢半球完全性失語, 非優(yōu)勢半球體象障礙。2皮質(zhì)支閉塞：（1）上部分支卒中：包括眶額、額部、中央前回及頂前部分支，導(dǎo)致病灶對(duì)策面部、手及上肢輕偏癱和感覺缺失，下肢不受累，伴Broca失語(又稱表達(dá)性失語或運(yùn)動(dòng)性失語）（優(yōu)勢半球）和體象障礙（非優(yōu)勢半球），無同向性偏盲； 大腦前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈（2）下部分支卒中：包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨(dú)出現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)同向性偏盲，下部視野受損嚴(yán)重；對(duì)側(cè)皮質(zhì)

5、感覺如圖形覺和實(shí)體辨別覺明顯受損，病覺缺失、穿衣失用和結(jié)構(gòu)性失用等，無偏癱；優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)Wernicke失語（又稱聽覺性失語或感覺性失語），非優(yōu)勢半球出現(xiàn)急性意識(shí)模糊狀態(tài)。 3深穿支閉塞：上、下肢一致的偏癱一般無感覺障礙和偏盲大腦中動(dòng)脈4.大腦后動(dòng)脈1皮層支閉塞：對(duì)側(cè)同向性偏盲，累及優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)失讀、失寫、失計(jì)。2深穿支閉塞：丘腦綜合征：對(duì)側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。 5.椎-基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈主干閉塞：四肢癱瘓，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡，腦干基底部閉塞，出現(xiàn)閉鎖綜合征?；讋?dòng)脈分支閉塞 ：交叉性癱瘓。內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞：同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩

6、暈?；讋?dòng)脈椎動(dòng)脈6.小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞分析征 也稱延髓背外側(cè)綜合征是腦干梗死最罕見類型：1眩暈、嘔吐、眼球震顫2交叉性感覺障礙 3同側(cè)Horner征4飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞5同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。（四）腦血栓形成的實(shí)驗(yàn)室檢查及鑒別診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)進(jìn)行血、尿常規(guī)檢查和血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖等檢查。CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，24小時(shí)以后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。腦干梗塞CT常顯示不佳，有條件時(shí)可行MRI檢查。腰穿檢查，腦脊液化驗(yàn)多正常，大面積梗塞時(shí)壓力可增高。2.診斷發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA發(fā)作安靜狀態(tài)下發(fā)病多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及

7、意識(shí)障礙有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征CSF（腦脊液檢查）多正常,CT檢查在2448h后出現(xiàn)低密度影陰3.鑒別診斷.腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)（五）腦血栓形成的治療要點(diǎn)(急性期)1.早期溶栓 6.擴(kuò)血管治療 2.控制血壓 7.高壓氧

8、療3.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓 8.其他治療4.改善微循環(huán) 9.手術(shù)治療5.抗凝治療1.早期溶栓 盡快恢復(fù)血供是謂“超早期”的主要處理原則.超早期是指發(fā)病6小時(shí)以內(nèi),應(yīng)用此類藥物首先需經(jīng)CT證實(shí)無出血灶,并應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間,凝血酶原時(shí)間等。常用的溶栓藥有：1 尿激酶2 鏈激酶3 組織型纖溶酶原激活劑 （阿替普酶）已?；w溶酶激合劑復(fù)合物2.控制血壓 血壓維持在比患者病前稍高水平,除非血壓過高,一般急性期不使用降壓藥,以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流量不足,使腦梗塞加重，血壓低者可加強(qiáng)補(bǔ)液或給予適量藥物以升高血壓。3.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓 梗塞范圍大或發(fā)病急驟時(shí)可產(chǎn)生腦水腫。如病人意識(shí)障礙加重、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增

9、高癥狀，應(yīng)進(jìn)行降顱壓治療。常用的藥物有甘露醇、甘油果糖等。使用甘露醇時(shí)警惕腎功能的改變和注意水、電解質(zhì)平衡。4.改善微循環(huán) 低分子右旋糖酐可降低血液粘度和抗血小板聚集作用,從而改善微循環(huán)，用藥前做好皮膚過敏試驗(yàn),對(duì)于有出血傾向或左心衰竭的患者,使用改藥可能引起出血或急性肺水腫,應(yīng)慎用。5.抗凝治療 對(duì)臨床表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗塞病人,可選擇應(yīng)用抗凝治療,但有引起出血的副作用.必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌癥。對(duì)出血性腦梗塞或有高血壓者均應(yīng)禁用抗凝治療。6.擴(kuò)血管治療 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用血管擴(kuò)張藥不適當(dāng)時(shí),可加重腦水腫或使非病變區(qū)和顱外的血管擴(kuò)張,反而降低了腦病灶區(qū)的血流量,故不主張腦血栓形成病人常規(guī)使用

10、血管擴(kuò)張藥物.7.高壓氧治療 腦血栓形成病人若呼吸道沒有明顯分泌物,呼吸正常,無抽搐及血壓正常,應(yīng)盡早配合高壓氧治療。 高壓氧治療腦血栓形成的作用是：提高血氧供應(yīng),增加有效彌散,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成 2.高壓氧下正常腦血管收縮,從而出現(xiàn)了“反盜血”象,增加病變部位的腦血流灌注.3.腦組織有氧代謝增強(qiáng),無氧代謝減少,能量產(chǎn)生增多,加速酸性代謝產(chǎn)物的清楚,為神經(jīng)組織的再生和神經(jīng)功能的恢復(fù),提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ).8.其他治療1.腦代謝復(fù)活劑: 孢二磷膽堿、腦復(fù)康、都可喜、心腦通、腦活素等。2.中藥治療:一般采取活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)的治療原則，可用丹參、紅花等。9.手術(shù)治療 腦栓塞形成發(fā)生在小腦時(shí),急性小腦

11、梗塞產(chǎn)生腦腫脹積水者,可急行腦室引流術(shù)或手術(shù)切除壞死組織,以挽救生命,對(duì)大面積梗塞所致顱內(nèi)高壓腦危象者,可行開顱切除壞死組織和去顱骨減壓。（六）腦血栓形成的護(hù)理（1）急性發(fā)作階段的護(hù)理對(duì)輕型患者可讓其平臥，頭高30左右，無論采取何種運(yùn)輸工具，應(yīng)將患者盡可能在12 h內(nèi)送至附近的市級(jí)醫(yī)院，避免先到小醫(yī)院因無相應(yīng)的檢查設(shè)備轉(zhuǎn)院而耽誤時(shí)間。重癥患者應(yīng)撥打120急救電話，在等急救車時(shí)如患者已出現(xiàn)意識(shí)障礙、嘔吐等癥狀，可將頭側(cè)向一邊，以免嘔吐物誤吸入肺。（2）住院急救階段的護(hù)理協(xié)助護(hù)理：腦梗死患者多伴有肥胖、糖尿病，發(fā)生偏癱后，局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡防止肺部感染。遵醫(yī)囑合理用藥：預(yù)防復(fù)

12、發(fā)。嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔，肢體的活動(dòng)量。飲食方面護(hù)理：部分患者由于主管吞咽的肌肉癱瘓而出現(xiàn)吞咽困難，要注意不能勉強(qiáng)讓患者進(jìn)食水或藥物，防止誤吸入呼吸道，輕者引起肺部感染，造成吸入性肺炎；重者可能因窒息而死亡。盡早、積極地開始康復(fù)治療 后遺癥的功能恢復(fù)護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理（3）溶栓后的觀察及護(hù)理1、生命體征及病情變化的監(jiān)測：密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語言并記錄，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展；若臨床體征加重或減輕，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。2、觀察出血征象：皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）3、防止損傷及出血： a、避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避