糖尿病與大血管并發(fā)癥

1、糖尿病與大血管并發(fā)癥關(guān)鍵詞：糖尿病大血管病大血管并發(fā)癥治療目的糖尿病合并大血管病特點(diǎn)我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已到達(dá)相當(dāng)高的程度，慢性并發(fā)癥降低糖尿病患者的生活質(zhì)量并嚴(yán)重威脅患者的生命，也給社會及經(jīng)濟(jì)帶來宏大的負(fù)擔(dān)，其中大血管并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的主要原因。隨著循證醫(yī)學(xué)的開展，許多大規(guī)模、長時(shí)間、多中心、隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)相繼公布，在糖尿病的防治策略中提出了“超越以葡萄糖為中心的傳統(tǒng)觀念，全面防治心血管疾病的危險(xiǎn)因素。一糖尿病危險(xiǎn)因素與心血管并發(fā)癥的關(guān)系糖尿病與動脈粥樣硬化關(guān)系親密，表現(xiàn)為糖尿病患者出現(xiàn)動脈粥樣硬化的時(shí)間早、程度重、病變彌漫、進(jìn)展快和預(yù)后差；而出現(xiàn)動脈粥樣硬化性心血管病的患

2、者有相當(dāng)部分出現(xiàn)不同程度的糖調(diào)節(jié)異常。糖尿病患者常具有心血管疾病的多重危險(xiǎn)因素如高血糖、高血壓、血脂異常及胰島素抵抗等。近年的研究提示，2型糖尿病和動脈粥樣硬化可能是同一個(gè)病理根底上平行開展的兩個(gè)疾病，共同根底是過度氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的亞急性、非感染性炎癥反響。這一過程發(fā)生在胰腺細(xì)胞,可引起胰島素分泌異常；發(fā)生在肌肉和脂肪組織，那么引起胰島素抵抗；發(fā)生在血管內(nèi)皮細(xì)胞，那么激活動脈粥樣硬化進(jìn)程。1高血糖：許多研究說明高血糖與心血管疾病的發(fā)生親密相關(guān)。糖尿病冠心病的患病率與死亡率隨著血糖升高而增加，糖化血紅蛋白與心血管疾病的死亡存在量效關(guān)系。在動脈粥樣硬化進(jìn)程中,高血糖，尤其是餐后高血糖通過各種途徑加

3、重氧化應(yīng)激,導(dǎo)致內(nèi)皮功能損害,使糖尿病提早發(fā)生和加速動脈粥樣硬化。英國2型糖尿病前瞻性研究ukpds當(dāng)hbal6.2%，心血管疾病危險(xiǎn)即開場增加。hbal每增加1%，心絞痛和心梗發(fā)生率增加11%。負(fù)荷后餐后血糖是糖尿病心血管疾病的危險(xiǎn)因素，對預(yù)測心血管事件強(qiáng)于空腹血糖異常。目前認(rèn)為，在糖尿病發(fā)前期，大血管病變過程已開場。2高血壓：高血壓是糖尿病開展為心血管并發(fā)癥的一種重要危險(xiǎn)因素。糖尿病患者中的高血壓患病率顯著高于總體人群。嚴(yán)格控制血壓的證據(jù)主要來自于ukpds-38。嚴(yán)格控制組患者中,與糖尿病有關(guān)的任何觀察終點(diǎn)的發(fā)生率減少了24%,與糖尿病有關(guān)的死亡率減少了32%，卒中減少了44%，微血管疾

4、病減少了37%。相比之下,嚴(yán)格控制血糖僅使與糖尿病有關(guān)的死亡降低了10%。在進(jìn)展相對危險(xiǎn)度分析的患者當(dāng)中,收縮壓每降低10hg,其臨床心血管并發(fā)癥的發(fā)生率即降低11%-15%。收縮壓低于120hg的患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)最低。在許多涉及高血壓治療的試驗(yàn)證明糖尿病患者通過降壓獲益較非糖尿病組更大。3血脂異常：血脂異常是導(dǎo)致糖尿病患者大血管病變發(fā)生開展的重要危險(xiǎn)因素。ukpds結(jié)果顯示，死于心血管病的糖尿病患者，ldl-升高及hdl-下降是第一、二位的危險(xiǎn)因素。ldl-升高10g/dl可使冠心病的危險(xiǎn)增加12%，hdl-下降10g/dl，可使冠心病的危險(xiǎn)增加22%。2型糖尿病血脂異常表現(xiàn)為血脂程

5、度和脂蛋白數(shù)量及質(zhì)量的異常，其中甘油三脂tg、極低密度脂蛋白vldl、小而密低密度脂蛋白-膽固醇sdldl-升高，hdl-降低，餐后脂血癥及過多的殘粒堆積。sdldl顆粒小，密度高，更易被糖基化和氧化，不易從血液中去除，易進(jìn)入動脈內(nèi)膜從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化。tg、sdldl升高，hdl降低，這種三聯(lián)出現(xiàn)，有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用。4s、are、hps、dais、ards等試驗(yàn)都證明糖尿病患者調(diào)脂治療可降低心血管的危險(xiǎn)。其中阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究ards主要終點(diǎn)事件相對危險(xiǎn)下降37%，腦卒中下降48%，急性冠脈事件下降36%，冠脈重建下降31%。4胰島素抵抗：胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥通過

6、直接和間接途徑促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。直接途徑：胰島素通過自身的作用和刺激其它生長因子直接誘導(dǎo)動脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動脈內(nèi)膜和中層增殖。間接途徑：.胰島素能增加腎遠(yuǎn)曲腎小管對鈉和水的重吸收，循環(huán)血容量增加，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心排血量和外周血管阻力從而使血壓升高；胰島素抵抗引起的高血糖可通過多元醇通路的活性升高、糖化終產(chǎn)物的形成、蛋白激酶的激活等誘導(dǎo)線粒體產(chǎn)生超量的過氧化物，引起氧化應(yīng)激反響，使血管內(nèi)皮功能受損，啟動動脈粥樣硬化；大血管壁的非酶糖基化可使其通透性增加，也促進(jìn)動脈粥樣硬化；高胰島素血癥可引起脂類代謝紊亂，氧化的低密度脂蛋白膽固醇xldl-對動脈內(nèi)膜的損傷，增加單核細(xì)胞、巨噬細(xì)

7、胞的黏附、趨化，促使泡沫細(xì)胞形成。巨噬細(xì)胞還分泌細(xì)胞因子刺激成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的遷移和增生，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。5.腹型肥胖、微量白蛋白尿：腹型肥胖者發(fā)生一個(gè)或多個(gè)心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著增加。微量白蛋白尿是預(yù)示糖尿病患者大血管病發(fā)病的重要生化指標(biāo)之一，糖尿病伴微量白蛋白尿患者的心血管死亡率明顯增加。二糖尿病引起動脈粥樣硬化血栓形成的病生理根底糖尿病合并大血管并發(fā)癥的患者出現(xiàn)事件那么主要是由于動脈粥樣硬化血栓形成。動脈粥樣硬化血栓形成(atherthrbsis)是在粥樣斑塊根底上,不穩(wěn)定斑快塊破裂血栓形成，可引起相應(yīng)的事件發(fā)生。是糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病引起大血管動脈粥樣硬化血栓

8、形成的機(jī)理為：1內(nèi)皮、平滑肌細(xì)胞功能障礙：糖尿病患者存在內(nèi)皮依賴的血管舒張功能異常；胰島素抵抗導(dǎo)致游離脂肪酸釋放增加，激活蛋白激酶，直接抑制一氧化氮生成等擴(kuò)張血管物質(zhì)，而縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、前列腺素、血管緊張素的產(chǎn)生增加，加速基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，導(dǎo)致膠原降解，同時(shí)氧化糖基化的ldl介導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞調(diào)亡增加，血管平滑肌細(xì)胞的功能改變，均促使斑塊形成、斑塊不穩(wěn)定及破裂，臨床事件發(fā)生率增加。2血小板活性異常：糖尿病存在的異常主要包括：血小板活性增加、內(nèi)源性的血小板抑制因子減少、血小板外表糖蛋白b/a受體表達(dá)增加、與v因子結(jié)合介導(dǎo)的血小板與纖維蛋白的互相作用增強(qiáng)。3纖溶活性的降低：血糖及前胰島素裂解

9、產(chǎn)物增多可使凝血增強(qiáng)，表現(xiàn)為組織纖溶酶原激活劑抑制物pai-1升高，組織因子表達(dá)增加，蛋白系統(tǒng)活性減低。以上這些異?？捎糜诮忉尀槭裁刺悄虿』颊邉用}粥樣硬化血栓形成傾向增加。三糖尿病合并大血管病特點(diǎn)及發(fā)病情況糖尿病的開展是一個(gè)漫長過程，在疾病早期尚無明顯病癥時(shí)，患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了各種并發(fā)癥。許多研究說明糖尿病患大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病的2-4倍，糖尿病可明顯增加冠心病心絞痛、心肌梗死、腦血管病卒中、短暫腦缺血發(fā)作周圍血管病急性下肢缺血、間歇性跛行、靜息疼的危險(xiǎn)，糖尿病發(fā)生心梗的危險(xiǎn)與既往發(fā)生過心梗的非糖尿病患者再次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)相似。2001年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織的我國大城市24496

10、例內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥及其相關(guān)大血管疾病狀況的回憶性分析的結(jié)果，2型糖尿病合并腦血管病12.6%，心血管病17.1%，糖尿病足5.2%。1糖尿合并冠心?。?0世紀(jì)80年代以后，西方國家普通人群中冠心病發(fā)病率及病死率均呈明顯下降趨勢。而糖尿病人群心血管疾病的患病率及死亡率卻日益增加。1999年美國心臟學(xué)會明確提出“糖尿病是心血管疾脖。2002年美國國家膽固醇教育方案成人治療指南中指出糖尿病患者患心血管疾病的危險(xiǎn)是無糖尿病者的24倍，糖尿病是冠心病的等危癥。研究顯示，70%80%的糖尿病患者死于心血管疾病，其中冠心病約占一半。糖尿病患者一旦并發(fā)冠心病，其病情常較重，預(yù)后較差。不穩(wěn)定心絞痛住院期間發(fā)生心梗、以及出現(xiàn)心梗并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)性均增高。糖尿病由于合并神經(jīng)病變，無痛性心梗的發(fā)生率增高；糖尿病還存在心肌病變、左室舒張功能障礙，心梗的遠(yuǎn)期預(yù)后差，再梗死、充血性心力衰竭及死亡的發(fā)生率增加。其中女性較男性預(yù)后更差。2.糖尿病合并腦血管?。禾悄虿∧X血管病以缺血性腦病最為常見，我國糖尿病腦卒中的發(fā)病率較西方國家為高，且致殘致死率高，女性尤甚。糖尿病腦血管病的多個(gè)危險(xiǎn)因素中高血壓尤為重要，為糖尿病缺血性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這也為ukpds及其他降壓治療的臨床試驗(yàn)，如hpe、ht、life等試驗(yàn)所證實(shí)。糖尿病患者一個(gè)個(gè)體可能同時(shí)存在2種或3種大血管病變，