慢性心衰的一體化管理

1、慢性心力衰竭一體化管理2009-5-15定 義 是各種疾病引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變導(dǎo)致心室泵血功能低下，在靜脈回流充足的情況下心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官組織血流灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)或/和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征。由于這種肺循環(huán)或/和體循環(huán)淤血是一種被動性充血，又叫充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure,CHF) 。 心功能不全（Cardiac insufficiency)是一個(gè)更廣泛的概念，包括有癥狀的充血性心力衰竭和癥狀出現(xiàn)前的心功完全代償期(無癥狀性心衰)。此時(shí)，心臟的功能儲備已有下降，甚至有血流動力學(xué)異常，如心室舒張末期壓增高，但無充血性心力衰竭臨床

2、癥狀。各種心臟疾患嚴(yán)重階段心力衰竭概 述 流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高 我國成人癥狀性CHF的患病率為0.9%，男性多于女性，北方高于南方老年性疾病 年齡大于65歲的人群中患病率高達(dá)3%一13%。 死亡率高 生活質(zhì)量差心室功能的決定因素 收縮力 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心率 心輸出量左心室收縮的協(xié)調(diào)性左室壁的完整性瓣膜功能完好每搏輸出量危險(xiǎn)因素(HT, LDL , DM)動脈硬化LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心律失常 心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病心力衰竭猝死各時(shí)期心臟病均可導(dǎo)致心力衰竭心肌梗死心瓣病,心肌病,肺心病等病理生理近年來對心衰病理生理概念有了重大改變。 心室重塑：是心衰不斷發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)神經(jīng)、內(nèi)分

3、泌過度激活，是加劇心室重構(gòu)和促進(jìn)心力衰竭惡化發(fā)展的主要機(jī)制；血流動力學(xué)異常僅是心力衰竭的后果；心力衰竭病因心室重塑神經(jīng)內(nèi)分泌激活形成惡性循環(huán)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵心力衰竭血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，是心力衰竭的結(jié)果。肺淤血PWP18mmHg體循環(huán) CVP 瘀血 12cm水柱 外周循環(huán)阻力終末器官異常中心弱泵COLVEDP臨床表現(xiàn)左心衰竭 右 心 衰呼吸困難咳嗽、咳痰和咯血心排血量減少癥狀：疲乏、無力、頭昏、失眠、尿少等、蒼白、紫紺、心動過緩或血壓下降心率快、奔馬律、P2亢進(jìn)肺部啰音、哮嗚音、紫紺水腫、體重增加尿少、

4、夜尿增多消化道癥狀頸靜脈充盈、怒張、肝頸靜脈逆流征(+)肝腫大、壓痛胸腔積液等體力活動一般的體力活動不引起過度的乏力、呼吸困難和心悸 休息時(shí)無不適，但一般活動可引起乏力、心悸或呼吸困難 休息時(shí)無不適，但于日常的任何體力活動后可引起癥狀 休息時(shí)也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，任何體力活動后加重 級 級 級 級 不受限輕度受限明顯受限不能從事任何體力活動表現(xiàn)心力衰竭紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級 治 療目的: 改善癥狀,提高生活質(zhì)量,延長壽命。 由于對心衰機(jī)理的重新認(rèn)識，治療重點(diǎn)是阻斷過度激活的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，防止心室重塑。 目前的治療不僅關(guān)注癥狀的改善，更加重視防止無癥狀性心臟功能異常向癥狀性心衰的轉(zhuǎn)變、

5、防止心衰癥狀/功能限制的惡化以及降低死亡率。(ESC2005) 上一世紀(jì)40年代，治療心力衰竭的臨床模式為心、腎模式，即使用洋地黃類藥物和利尿劑。60-80年代，慢性心力衰竭的干預(yù)用血流動力學(xué)模式，主要應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物和非洋地黃類的正性變力性藥物。90年代慢性心力衰竭的干預(yù)已轉(zhuǎn)向神經(jīng)體液或神經(jīng)內(nèi)分泌模式，主要針對腎素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)（阻劑）。慢性心力衰竭干預(yù)模式的根本性變化治療方法 治療病因，祛除誘因 改善癥狀 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 非藥物治療藥物治療利尿擴(kuò)管強(qiáng)心慢性心力衰竭治療的基石ACE-I改善癥狀/體征 提高生存率預(yù)防及治療心梗后心衰預(yù)防高危心血管病心衰 ACE-IACE

6、-I 適應(yīng)證 ACEI作為一線治療建議用于所有LVEF減少（2.5mg/dl 嚴(yán)重的高鉀血癥 K+ 5.0 mmol/L 有癥狀或嚴(yán)重的無癥狀低血壓 收縮壓 90mmHg注意事項(xiàng)ARBs心力衰竭的基本治療利尿劑 利尿劑是任一有效治療心衰措施的基石，因?yàn)槔騽┠苎杆倬徑庑乃グY狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退（ACEI、-受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月） 利尿劑是唯一能最充分控制心衰液體潴留的藥物 合理使用利尿是其它治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一 用量不足造成液體潴留，會降低機(jī)體對ACEI的反應(yīng)，增加使用-受體阻滯劑的危險(xiǎn) 用量過度導(dǎo)致血容不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，增加

7、ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)低鉀、低鎂血癥：易誘發(fā)（洋地黃）心律失常血鉀維持在4.05.0 mmol/l監(jiān)測血鉀和肌酐：不穩(wěn)定期：每57天 穩(wěn)定期：每36月有保鉀藥物時(shí)不必預(yù)防性給予鉀制劑不良反應(yīng)利尿劑阻滯劑從禁忌癥到常規(guī)治療-開拓了心力衰竭生物學(xué)治療的新紀(jì)元b阻滯劑在心衰的應(yīng)用所有慢性收縮性心衰，NYHA II、III級患者，LVEF3540%，病情穩(wěn)定者，均必需應(yīng)用b阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受應(yīng)告知病人：癥狀改善常在治療23月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；副作用常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。b阻滯劑在心衰的應(yīng)用b阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者，包括

8、難治性心衰需靜脈給藥者。NYHA IV級心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用b阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用禁忌證-受體阻滯劑明顯液體潴留需大量利尿心動過緩（心率60次/分）AVBII度（除外起搏器）支氣管哮喘洋地黃類制劑洋地黃的應(yīng)用歷史悠久，200年傳統(tǒng)機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率新認(rèn)識：神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗作用 抑制RAAS系統(tǒng) 直接降低交感神經(jīng)張力（用藥后SNS活性下降先于血流動力學(xué)的改變 改善壓力感受器的敏感性 增加心房利納激素的分泌螺內(nèi)酯潴鈉、排鉀、血壓升高。鎂丟失：排鎂增加低鎂冠脈痊攣，心律失

9、常（室早增加）。自主神經(jīng)失衡交感活性增加，副交感活性受抑制。長期作用促進(jìn)心肌、血管壁纖維化，促進(jìn)重塑?！隘B加”療法治療心衰降低死亡率SOLVD結(jié)果-16 -31%CIBIS IICOPERNICUS-35%ACE-1no B-blockersor ACE-1B-blockersand ACE-1-受體阻滯劑ACE-I 和坎地沙坦CRT-DCHARM,Val-HeFTCOMPANION andCARE HF-36%-受體阻滯劑和ACE-IACE-I非-受體阻滯劑或ACE-I死亡率慢性心衰合并左心室射血分?jǐn)?shù)降低患者的治療癥狀的嚴(yán)重性NYHA III/IVNYHA II-IV-阻滯劑ACE-I或AR

10、B(ACE-I不耐受)或ACE-I 和 ARB醛固酮拮抗劑 +心衰一體化管理模式 將病人、社區(qū)、?？漆t(yī)生一起納入心衰管理的內(nèi)容中，并培訓(xùn)專業(yè)護(hù)士進(jìn)行定期上門訪視，了解病人病情變化，并可以簡單的進(jìn)行床旁彩超約上。心力衰竭病人管理的五個(gè)步驟FIVE STEPS IN CHF MANAGEMENT 宣講指南：普及規(guī)范治療技術(shù)實(shí)施規(guī)范治療：心衰門診病人監(jiān)控：病情監(jiān)控和治療監(jiān)控糾正非規(guī)范治療實(shí)現(xiàn)全面防治強(qiáng)調(diào)疾病管理:2007 ACC疾病管理方案改善心衰患者預(yù)后-REMADHE研究 心衰病人一年內(nèi)死亡率超過30%，但教育和援助計(jì)劃能改善心衰患者預(yù)后。今天ACC年會上研究顯示對高危的心衰患者進(jìn)行教育和援助護(hù)理可大大減少患者再入院率、提高心衰病人長期生存率。 一項(xiàng)針前瞻、隨機(jī)、對照的長期研究名為REMADHE研究，對心衰出院病人6個(gè)月內(nèi)反復(fù)教育、監(jiān)測，即對心血管疾病患者實(shí)施Diseasemanagementprograms(DMP)疾病管控計(jì)劃 病人登記是否已經(jīng)符合最佳 藥物治療方案病情變化及轉(zhuǎn)診條件病人教