醫(yī)患談話溝通制度-入院醫(yī)患溝通談話記錄

1、Word - 11 -醫(yī)患談話溝通制度|入院醫(yī)患溝通談話記錄 醫(yī)患談話交流制度 為強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員與患者的交流，維護(hù)患者合法權(quán)益， 防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療 平安，按照衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南的要求并結(jié)合 我院實(shí)際狀況，制定本制度。 （一）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)敬重患 者的知情權(quán)，仔細(xì)與患者或家屬舉行良好的交流與溝通。 （二）醫(yī)患交流的時(shí)機(jī) 1、門(mén)急診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就 疾病診療的有關(guān)狀況向患者或家屬做須要的告訴，爭(zhēng)取 患者和家屬對(duì)診療的理解和協(xié)作，須要時(shí)，將交流的關(guān) 鍵內(nèi)容記錄在門(mén)診病歷上，并讓患方簽字。 2、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬

2、就住院事 項(xiàng)舉行交流。 3、主管醫(yī)師必需在患者入院后 72 小時(shí)內(nèi)與患者及親 屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問(wèn)題舉行充分的溝通和溝 通，并簽署須要的告訴書(shū)。 4、患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列狀況下，必需與 患者準(zhǔn)時(shí)交流 。 （1）患者病情變化時(shí)，尤其是危、急、重癥患者疾 病變化時(shí)。 （2）各種有創(chuàng)操作、輸血、大劑量或療程天的激素治療。 （3）診斷、診療計(jì)劃有重大修改，患者病情顯然變 化，浮現(xiàn)嚴(yán)峻的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、大事、并發(fā)癥 等狀況時(shí)。 （4）貴重藥品使用前。 （5）發(fā)生欠費(fèi)及影響患者治療時(shí)。 （6）術(shù)前和術(shù)中轉(zhuǎn)變術(shù)式時(shí)。 （7）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）。 （8）對(duì)醫(yī)保患者采納醫(yī)保以外的診療

3、或藥物前。 5、患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診狀況， 出院后飲食，用藥等注重事項(xiàng)以及是否定期隨診等舉行 交流。 6、交流時(shí)細(xì)節(jié)要求 （1）住院病人須知 住院患者均應(yīng)填寫(xiě)（入院 當(dāng)即完成）。 （2）危重病情告訴書(shū)轉(zhuǎn)院告訴書(shū) 對(duì)于病 情危重或者因?yàn)椴∏樾枰枰D(zhuǎn)院的患者，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)簽署。 （3）授權(quán)托付書(shū) 某些特別病情或患者不能簽 署診療知情文書(shū)時(shí)，要求授權(quán)托付患者家屬或第三方時(shí)， 需要加填授權(quán)托付書(shū)。 （4）有創(chuàng)診療操作知情同意書(shū) 臨床的有創(chuàng)診 療操作，其知情告訴事項(xiàng)應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字。 （5）手術(shù)知情同意書(shū) 凡手術(shù)患者均應(yīng)填寫(xiě)， 同意書(shū)中沒(méi)有提到的?？茽顩r，臨床醫(yī)師應(yīng)按照病情補(bǔ) 充

4、說(shuō)明，所談及的內(nèi)容均應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字。 （6）術(shù)中告訴 手術(shù)中需要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改 變手術(shù)方式或切除功能性器官時(shí)，由助手告訴患者家屬， 在病程錄中簽字同意，方可舉行。 （7）輸血治療同意書(shū) 凡輸血患者均應(yīng)填寫(xiě)， 并征得患者或家屬同意簽字。 （8）發(fā)射治療知情同意書(shū) 凡放療患者放療前 均應(yīng)填寫(xiě)，并征得患者或家屬同意簽字。 （9）自費(fèi)用藥、醫(yī)用耗材、診查項(xiàng)目同意書(shū) 新 農(nóng)合、公費(fèi)、醫(yī)保及醫(yī)保參照者，應(yīng)用前均應(yīng)填寫(xiě)，并 征得患者或者家屬同意簽字。 （10）高值醫(yī)用耗材、內(nèi)置物植入知情同意書(shū) 凡 使用單價(jià) 200 元以上醫(yī)用材料或內(nèi)置物植入時(shí)均應(yīng)填寫(xiě)， 并事先征得患者或家屬同意簽字。 （11

5、）麻醉知情同意書(shū) 由麻醉科醫(yī)師在麻醉前 談話告訴，并征得患者或家屬同意并簽字。 （12）病情知情告訴書(shū)醫(yī)患交流記錄表 在 診療過(guò)程中浮現(xiàn)病情進(jìn)一步變化進(jìn)展，甚至惡化，或診 斷需要修正，治療計(jì)劃需要顯然調(diào)節(jié)，預(yù)后又需新的交 待，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)告訴患者或家屬同意簽字。 （三）醫(yī)患交流的內(nèi)容 1、在診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主悅耳取患者或家屬對(duì)診 療計(jì)劃的看法和建議，在不違反醫(yī)療原則的前提下，充 分考慮患者或家屬的看法。 2、在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措 施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能 引起的嚴(yán)峻后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā) 癥及防范措施，醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬舉行交流，聽(tīng)

6、 取患者或家屬的建議，解答提出的問(wèn)題，爭(zhēng)取患者和家 屬的密切協(xié)作。 3、在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者病情舉行充分的綜 合評(píng)估，科學(xué)預(yù)測(cè)判斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬 舉行診療轉(zhuǎn)歸的具體交流，使其對(duì)疾病進(jìn)展有所了解。 4、出院時(shí)應(yīng)告訴帶藥及注重事項(xiàng)、復(fù)診的詳細(xì)時(shí)光、 聯(lián)系電話等。 （四）醫(yī)患交流的方式 可按照實(shí)際狀況實(shí)行床旁交流、分級(jí)交流、集中交流、 出院回訪等多種方式舉行醫(yī)患交流。 1、按照患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能， 應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)時(shí)交流。 2、在責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬交流有困難或患者家屬 心情感動(dòng)時(shí)，應(yīng)調(diào)換交流者，即另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上 級(jí)醫(yī)師、科主任與其舉行交流。 3、

7、對(duì)發(fā)覺(jué)可能浮現(xiàn)問(wèn)題或糾紛的病人，責(zé)任醫(yī)師應(yīng) 立刻實(shí)行預(yù)防為主的辦法，將其作為重點(diǎn)交流對(duì)象，針 對(duì)性地舉行交流。還應(yīng)在交班時(shí)，作為重要內(nèi)容舉行交 班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，做好進(jìn)一步交流， 消退患方心中懷疑。 4、如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應(yīng)由科主任重點(diǎn)交流。 5、當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不愿定時(shí)，應(yīng)該先 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一起共同與患者交流。 6、病人診斷不明或病情惡化時(shí)，在交流前，醫(yī)師之 間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先舉行互相研究，統(tǒng)一熟悉 后由上一級(jí)醫(yī)師或者科主任對(duì)家屬舉行解釋，避開(kāi)因?yàn)?交流不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不相信和懷疑。 7、對(duì)需要舉行某些特別檢查、治療、重大手術(shù)的患 者，

8、不協(xié)作或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特 殊（如喪失語(yǔ)言本事）的患者，應(yīng)該采納書(shū)面形式舉行 交流。 （五）交流技巧 與患者或家屬交流時(shí)應(yīng)體現(xiàn)敬重對(duì)方，耐心聆聽(tīng)對(duì)方 的傾訴，憐憫患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿勢(shì)并 本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)： 1、一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬的傾述，對(duì)患者的病 情盡可能做出精確解釋。 2、二個(gè)掌控：掌控病情、檢查結(jié)果和治療狀況；掌 握患者醫(yī)療費(fèi)狀況及患者、家屬的社會(huì)心理情況。 3、三個(gè)留意：留意交流對(duì)象的教導(dǎo)程度、心情狀態(tài) 及對(duì)交流的感觸；留意交流對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì) 溝通的期望值；留意自身的心情反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 4、四個(gè)避開(kāi)：避開(kāi)使用刺激對(duì)方心

9、情的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、 語(yǔ)句；避開(kāi)壓抑對(duì)方心情、刻意轉(zhuǎn)變對(duì)方的觀點(diǎn)；避開(kāi) 過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避開(kāi)強(qiáng)調(diào)對(duì)方立刻 接受醫(yī)生的看法和事實(shí)。 （六）醫(yī)患交流的記錄 1、對(duì)醫(yī)患交流的狀況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中 結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求按規(guī)定記錄清晰。 2、交流記錄的內(nèi)容要著重記錄交流的時(shí)光、地點(diǎn)， 參與交流的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名、交流的實(shí)際 內(nèi)容、交流結(jié)果。須要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家 屬、參與交流的醫(yī)護(hù)人員簽名。 （七）交流的詳細(xì)制度 1、知情挑選制度 （1）對(duì)根據(jù)有關(guān)規(guī)定需要取得患者方面同意方可進(jìn) 行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書(shū)。 （2）為避開(kāi)對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，患者

10、能夠挑選以 授權(quán)方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和挑選權(quán)。但 患者必需事先填寫(xiě)患者授權(quán)書(shū)，被授權(quán)人必需填寫(xiě)情愿 接受授權(quán)的同意書(shū)。一經(jīng)授權(quán)，被授權(quán)人之行為視同患 者本人知悉與同意。 （3）患者不具備徹低民事行為本事時(shí)，應(yīng)該由其法 定代理人簽字。 （4）患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字， 沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。 （5）救護(hù)患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú) 法準(zhǔn)時(shí)簽字狀況下，可由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或總值班簽字。 2、入院病情告訴、簽字制度 （1）病人自入院當(dāng)天后的 72 小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必需 與患方舉行一次病情、診療措施的告訴談話，須要時(shí)以 書(shū)面形式在病情告訴書(shū)上記錄并簽字。 （2）記錄

11、內(nèi)容包括患者入院后的主要病情、重要的體 格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已實(shí)行的醫(yī)療措施、 進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本 人或家屬應(yīng)注重的事項(xiàng)等。 （3）3 天內(nèi)手術(shù)的病人，能夠以手術(shù)前談話告訴記錄 代替入院的病情告訴。 3、診療知情告訴 入院后在診療過(guò)程中浮現(xiàn)病情進(jìn)一步進(jìn)展變化，甚至 惡化或診斷需修正治療計(jì)劃，及需要顯然調(diào)節(jié)治療計(jì)劃， 預(yù)后預(yù)測(cè)又需要新的交待，均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)告訴患者并簽字。 4、手術(shù)知情告訴 對(duì)需要手術(shù)的患者，經(jīng)管醫(yī)師或手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)前 應(yīng)該向其本人或家屬具體交待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手 術(shù)方式和范圍、術(shù)前預(yù)備及預(yù)防措施等，同時(shí)還應(yīng)具體 介紹術(shù)中可能發(fā)生的意外和

12、危急性、手術(shù)后可能浮現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其 直系親屬均應(yīng)在手術(shù)知情同意書(shū)上簽字。除急診外，談 話應(yīng)在術(shù)前 12 小時(shí)前完成，使患者或家屬有充沛的時(shí)光 理解術(shù)前談話、閱讀手術(shù)知情同意書(shū)、打算手術(shù)與否并 簽署看法。 5、麻醉知情告訴 麻醉人員應(yīng)在手術(shù)前一天到病房具體了解病人的狀況 （疾病診斷、擬手術(shù)方式、全身情況、藥物過(guò)敏史、各 種檢查結(jié)果），制定麻醉方式，向患者或家屬交代麻醉 中或麻醉后可能浮現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，取得患者或家屬 的簽字同意。 6、術(shù)后知情告訴 指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后將患者狀況告訴患者或 家屬。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)光、術(shù)中所見(jiàn)（病灶描述）、術(shù) 中診斷、麻醉

13、方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)。病人回 病房時(shí)的普通狀況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)該特殊注重 觀看的事項(xiàng)。須要時(shí)以書(shū)面形式讓患者（家屬）簽名、 醫(yī)師簽名等。 7、特別檢查、治療（特別用藥）知情告訴。 指在實(shí)施特別檢查、特別治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告 知特別檢查、特別治療的相關(guān)狀況，并由患者簽署同意 檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特別檢查、特別治療 項(xiàng)目名稱、目的、可能浮現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、 醫(yī)師簽名等。特別檢查、特別治療告訴是指具有下列情 形之一的診斷、治療活動(dòng)： （1）有一定危急性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 （2）因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特別或者病情危險(xiǎn)，可能對(duì)患者可 能產(chǎn)生不良后果的危急的檢查和

14、治療。 （3）臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。重大手術(shù)或破壞性手術(shù) 前談話。 （4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治 療。 （5）大劑量或長(zhǎng)療程激素治療告訴。 （6）乙型肝炎抗病毒藥物告訴。 （7）放、化療治療告訴。 （8）術(shù)中迅速冷凍切片病理診斷患者告訴書(shū)。 8、輸血治療前談話 輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬介紹臨床診斷，輸 血成分等狀況，并說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血 傳揚(yáng)疾病的可能性。要仔細(xì)履行輸血治療同意書(shū)的內(nèi)容， 在征得患方同意并簽字后，方可輸血。對(duì)無(wú)陪護(hù)家屬且 喪失自主行為本事需緊張輸血治療的急診患者，按有關(guān) 規(guī)定，辦理輸血手續(xù)。 9、高值耗材、貴重藥品、自費(fèi)項(xiàng)目使用前談話 醫(yī)療過(guò)程中高值耗材、貴重藥品或特別用藥時(shí)，應(yīng)在 使用前與患方交流，征得患者同意并簽字。享受新農(nóng)合、 公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)等的病人住院，因治療 需要使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)用藥品、自費(fèi)材料、自費(fèi) 檢查及治療等），經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)先向患者或家屬具體介紹 使用的須要