臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

1、1.依據(jù)臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度年版）、病歷書寫基本規(guī)范(2010年版）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年版)、三級醫(yī)書寫基本規(guī)范(2010年版）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年版)、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）等要求,制定此制度.院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）等要求,制定此制度.2。目的確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。范圍適用于我院臨床用血相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的管理。內(nèi)容電子病歷模版中，必要時，統(tǒng)一印制紙質(zhì)版.床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十一條：在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血,且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

2、或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。4。3。1輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血適應(yīng)證、輸血方式、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。4.3。2患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字.因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科臨床用血管理負(fù)責(zé)人或醫(yī)院醫(yī)療總值班批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。3輸血治療知情同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。4。3。4輸血治療知情同意書中可明確同意輸

3、血次數(shù)。4。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度.同一患者一天申請備血量少于800職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后,方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核,科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血.同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血.以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。1定輸血日期前送交輸血科(血庫）備血。2單上“輸血類型”處選填“緊急”、“火急”，并先口頭

4、向上級醫(yī)師匯報申請，上級醫(yī)師同意后進(jìn)行急診輸血,搶救結(jié)束后按實(shí)際用血量在臨床輸血申請單上補(bǔ)填各級審批簽字。4。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十八條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；4。5。1輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)證的評估情況詳細(xì)記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血紅蛋白等。4.5.2血記錄”的形式記入病歷：內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血完成時間、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。3輸血科。4.5.4輸血結(jié)束后2448小時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者輸血效果進(jìn)行評價，可根據(jù)血液學(xué)檢查指標(biāo)變化和/或結(jié)合臨床癥狀改善情況進(jìn)行評價；為避免過度檢查， 可對一次治療計劃內(nèi)的多次輸血療效同時評價。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、血紅蛋白是否有改善,評估有無繼續(xù)輸血適應(yīng)證等.(2012同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。4。7醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版)第二十九條：門（急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。4。8輸血技術(shù)規(guī)范（2000年版)第二十條：輸血科（血庫)要認(rèn)真做好血液