病案管理制度

1、病案管理制度全套病案管理制度全套17/17病案管理制度全套病案管理目錄一、管理組織二、醫(yī)院各部門對(duì)病案和病案管理的職責(zé)三、病案保存束度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度五、病案管理獎(jiǎng)懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復(fù)印登記表深紅醫(yī)務(wù)字200905號(hào)關(guān)于成立病案管理委員會(huì)的通知1/17各科室：為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立深圳紅十醫(yī)院病案管理委員會(huì)。（一）成員以下：主任：副主任：委員：（二）職責(zé)1）對(duì)病案管理存在

2、的問(wèn)題，提出解決方案的建議。2）如期抽取病案室對(duì)各病案管理情況的報(bào)告。3）督查病案管理制度及醫(yī)院解決的推行情況。4）審查申請(qǐng)新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的報(bào)告。5）組織與病歷書寫相關(guān)的教育培訓(xùn)。6）如期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告病案委員會(huì)的工作。（三)會(huì)議制度時(shí)間：每季度第一個(gè)月的星期四下午5：00召開參加人員：全體委員及相關(guān)人員參加主持：主任委員召集：醫(yī)務(wù)科內(nèi)容：研究談?wù)摬“纲|(zhì)量、病案管理等方面存在的問(wèn)題、提出解決方法或改進(jìn)操作的措施。2/17附1、各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任2、病歷保存束度3、病歷查閱及復(fù)制制度各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作，必定全院各部門各科室共

3、同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)推行分級(jí)責(zé)任管理，即分院級(jí)、病案管理委員會(huì)和科室三級(jí)；由科室、病案室（醫(yī)務(wù)科兼）詳細(xì)推行。（1）掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任正確使用病案號(hào)。仔細(xì)填寫和仔細(xì)檢查病案首頁(yè)及病案各項(xiàng)內(nèi)容可否正確。嚴(yán)格住院病人病案的傳達(dá)。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。睜開隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1）住院醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)咨詢病史，注意收集與診療相關(guān)的各種記錄。仔細(xì)書寫（記錄）病案。珍愛保存好病案。2）護(hù)士的責(zé)任：按操作老例填寫護(hù)理記錄。保存好科室內(nèi)病案和其他影像等資料

4、。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按一致標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案。推行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。3）醫(yī)技科室責(zé)任仔細(xì)填寫檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)準(zhǔn)時(shí)間，防范延緩病情。4）病案管理委員會(huì)責(zé)任3/17培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識(shí)，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。擬定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院相關(guān)病案管理工作中的問(wèn)題，組織病案展覽、病案工作年會(huì)等。（5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任重視病案室的建設(shè)，特

5、別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。加強(qiáng)對(duì)病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充發(fā)散揮病案管理委員會(huì)和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、授課、科研和管理工作的發(fā)展。病歷保存束度1、門、急診病歷由患者自行保存。住院病歷自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算，保存年限不得少于30年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)和或病案委員會(huì)贊成決定。2、住院病歷在住院時(shí)期由病區(qū)護(hù)理部保存；除醫(yī)務(wù)人員外,沒關(guān)人員嚴(yán)禁翻閱病歷，但患者可就相關(guān)問(wèn)題向主管醫(yī)師、護(hù)士咨詢。3、病人各種檢查、化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在出報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理達(dá)成，科級(jí)質(zhì)控應(yīng)在三天

6、內(nèi)達(dá)成，并送到病案管理部門，兩者須有移交記錄。5、院級(jí)質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)達(dá)成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)等走開病區(qū)時(shí)，應(yīng)由本院工作人員攜帶和保存。7、任何機(jī)構(gòu)、個(gè)人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必定由醫(yī)務(wù)科贊成，管理人員按規(guī)定達(dá)成復(fù)印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫(kù)房保持合適的溫度、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。4/17病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請(qǐng)人提出，醫(yī)務(wù)科受理。2、申請(qǐng)人應(yīng)吻合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中二、十三條的規(guī)定。3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)準(zhǔn)時(shí)限達(dá)成病歷后進(jìn)行。4、復(fù)印、復(fù)制病歷時(shí)，由本院工作人員將病歷送

7、到指定地點(diǎn)，申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下達(dá)成。5、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種報(bào)告單、各種贊成書、手術(shù)及麻醉單記錄、護(hù)理記錄、出院記錄，除此之外其他項(xiàng)目不予復(fù)制。6、申請(qǐng)人進(jìn)行相關(guān)登記確認(rèn)后，復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請(qǐng)人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，在規(guī)定達(dá)成病歷的時(shí)限后雙方在場(chǎng)共同封存病歷。8、病案管理部門應(yīng)成立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi)。病案管理獎(jiǎng)懲制度一、差錯(cuò)：玩忽職責(zé)泄露病案資料內(nèi)容。無(wú)借條或贊成手續(xù)，擅自出借病案。辦理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責(zé)任性扔掉，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點(diǎn)：寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。掛號(hào)明顯掛錯(cuò)科別。病案資

8、料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計(jì)算機(jī)。漢語(yǔ)拼音拼錯(cuò)、寫錯(cuò)。建重號(hào)病案。歸檔病案排錯(cuò)、插措。報(bào)告單歸檔（粘貼）錯(cuò)。報(bào)告單辦理未按規(guī)定。病案整理不合格?！敖栝啿“浮蔽礈?zhǔn)時(shí)催還或注銷。不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。發(fā)現(xiàn)或贊成他人自找病案，從庫(kù)房隨意取走病案等。（15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)準(zhǔn)時(shí)間達(dá)成。（16）出院病歷未按規(guī)準(zhǔn)時(shí)間移交病案管理部門。（17）借出病歷未準(zhǔn)時(shí)歸還。5/17三、出現(xiàn)上述差錯(cuò)之一者，依照情節(jié)輕重，一例罰款100-500元；出現(xiàn)上述缺點(diǎn)之一者，依照情節(jié)輕重，予以警告仍未整改，則一例罰款10-50元，責(zé)任落實(shí)到詳細(xì)個(gè)人。四、病案質(zhì)量評(píng)估成績(jī)優(yōu)秀者，參照年終評(píng)估獎(jiǎng)勵(lì)方案。病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1

9、、住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）2、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）3、門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附表）病案工作流程圖醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完滿，依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例等法規(guī)，擬定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立病歷管理制度，設(shè)置特地部門也許裝備專（兼）職人員，詳細(xì)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第四條在醫(yī)療機(jī)成立有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存；沒有在醫(yī)療機(jī)組成立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷

10、由患者負(fù)責(zé)保存。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、捏造、隱蔽、銷毀、強(qiáng)搶、偷取病歷。第六條除涉及對(duì)患者推行醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、授課需要查閱6/17病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門贊成后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)馬上歸還。不得泄露患者隱私。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)注明頁(yè)碼。第八條在醫(yī)療機(jī)成立有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送到患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送到后續(xù)就

11、診科室。在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)回收。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。第十條在患者住院時(shí)期，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、一致保存。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的特地部門也許專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、一致保存與管理。第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定特地人員負(fù)責(zé)攜帶和保存。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印也許復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）患

12、者自己或其代理人；（二）死亡患者近家眷或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門也許專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印也許復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人依照以下要求供應(yīng)相關(guān)證明資料：（一）申請(qǐng)人為患者自己的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明資料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近家眷的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者死亡證明及其近家眷的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者7/17近家眷的法定證明資料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者近家眷代理人的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者死亡證明、死亡患者近家眷及其代理人的有效身份證明，

13、死亡患者與其近家眷關(guān)系的法定證明資料，申請(qǐng)人與死亡患者近家眷代理關(guān)系的法定證明資料；（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者自己也許其代理人贊成的法定證明資料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近家眷也許其代理人贊成的法定證明資料。合同也許法律還有規(guī)定的除外。第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印也許復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具收集憑據(jù)的法定證明及履行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印也許復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即住院記錄）、體溫

14、單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特別檢查（治療）贊成書、手術(shù)贊成書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印也許復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)準(zhǔn)時(shí)限達(dá)成病歷后予以供應(yīng)。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印也許復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門也許專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保存門（急）診病歷檔案的部門（人員）也許病區(qū)，將需要復(fù)印也許復(fù)制的病歷資料在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印也許復(fù)制。復(fù)印也許復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人查對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印也許復(fù)制病歷資料，可以依照規(guī)定收取工本費(fèi)。第十九

15、條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門也許專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者也許其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例談?wù)撚涗洝⒁呻y病例談?wù)撚涗?、上?jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診建議、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門也許專（兼）職人員保存。封存的病歷可以是復(fù)印件。8/17第二十條門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起很多于15年。第二十一條病案的查閱、復(fù)印也許復(fù)制參照本規(guī)定履行。第二十二條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)講解。第二十三條本規(guī)定自推行。病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)

16、診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體、協(xié)助檢查、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲取相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、解析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)、完滿。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表述正確，語(yǔ)句暢達(dá)，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第七條，病歷當(dāng)依照規(guī)定的內(nèi)容

17、書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、更正并簽字。9/17進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照其勝任本專業(yè)工作的實(shí)質(zhì)情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查更正下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。更正時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，更正人員簽字，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條對(duì)依照相關(guān)規(guī)定需獲取患者書面贊成方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特別檢查、特別治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者自己簽署贊成書。患者不具備完滿民事行為能力時(shí)，應(yīng)

18、當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近家眷簽字，沒有近家眷的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近家眷、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人也許被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因推行保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近家眷，由患者近家眷簽署贊成書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近家眷的也許患者近家眷無(wú)法簽署贊成書的，由患者的法定代理人也許關(guān)系人簽署贊成書。第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)(門診手封立面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民

19、族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、地點(diǎn)、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手封立面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或地點(diǎn)、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和協(xié)助檢查結(jié)果，診療及治療建議醫(yī)師簽字等。10/17復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和協(xié)助檢查結(jié)果、診療、治療辦理建議醫(yī)師簽字等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)達(dá)成。第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診

20、觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀時(shí)期的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特別檢查(治療)贊成書、手術(shù)贊成書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例談?wù)撚涗?、?huì)診建議、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例談?wù)撚涗浀?。第十七條住院志是指患者住院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體、協(xié)助檢查獲取相關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納解析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為住院記錄、再次或多次住院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄。住院記錄、再次或

21、多次住院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成，24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。第十八條住院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及連續(xù)時(shí)間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)間序次書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、陪同11/17癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診療相關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)親

22、密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況、疾病史、傳生病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。(五)個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)依照系統(tǒng)次序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋奉迎，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)依照專科需要記錄?？铺貏e情況。(八)協(xié)助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系

23、在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。(九)初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依照患者人院時(shí)情況，綜合解析所作出的診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。(十)書寫住院記錄的醫(yī)師簽字。第十九條再次或多次住院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求第一對(duì)本次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，爾后再書寫本次住院的現(xiàn)病史。第二十條患者住院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、住院情況、住院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院

24、情況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽字等。12/17第二十一條患者住院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、住院情況、人院診療、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診療、醫(yī)師簽字等。第二十二條病程記錄是指繼住院志此后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的協(xié)助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房建議、會(huì)診建議、醫(yī)師解析談?wù)摻ㄗh、所采用的診療措施及收效、醫(yī)囑更正及原因、向患者及其近家眷見告的重要事項(xiàng)等。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。(一)首次病程記錄是指患者住院后由經(jīng)治醫(yī)師或值醫(yī)師書寫的第一

25、次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時(shí)內(nèi)達(dá)成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診療依照及鑒別診療、診療計(jì)劃等。(二)平常病程記錄是指對(duì)患者住院時(shí)期診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫平常病程記錄時(shí)，第一注明記錄日期，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依照病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天最少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情牢固的患者，最少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情牢固的慢性病患者，最少5天記錄一次病程記錄。(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、鑒別診療、當(dāng)前治療措施療效的解析及下一步診

26、療建議等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)達(dá)成。內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診療依照與鑒別診療的解析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師平常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的解析和診療建議等?？浦魅位驌碛懈敝麽t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的解析和診療建議等。(四)疑難病例談?wù)撚涗浭侵赣煽浦魅位驌碛懈敝麽t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確實(shí)病例談?wù)摰挠?3/17錄。內(nèi)容包括談?wù)撊掌?、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、談?wù)摻ㄗh等。

27、(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生更正之際，交醫(yī)師醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。接班記錄應(yīng)當(dāng)在接班前由交醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、接班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽字等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院時(shí)期需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并贊成接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫達(dá)成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)

28、達(dá)成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括住院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、住院情況、住院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽字等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括住院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、住院情況、住院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽字等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采用搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。(九)會(huì)診記

29、錄(含會(huì)診建議)是指患者在住院時(shí)期需要其他科室也許其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由醫(yī)師醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診建議記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的原因和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字等。會(huì)診建議記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診建議、會(huì)診醫(yī)師所在的科別也許醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽字等。14/17(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。(十一)術(shù)前談?wù)撚涗浭侵敢蚧颊卟∏檩^重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬推行手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)付措施所作的

30、談?wù)撚涗?。?nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的不測(cè)及防范措施、參加談?wù)撜叩男彰?、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、談?wù)撊掌?、記錄者的簽字等?十二)麻醉記錄是指醫(yī)師在麻醉推行中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及辦理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、麻醉方式、麻醉時(shí)期用藥及辦理、手術(shù)起止時(shí)間、醫(yī)師簽字等。(十三)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反響手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及辦理等情況的特別記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。特別情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽字。手術(shù)記錄當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日

31、期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及辦理等。(十四)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)達(dá)成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)查對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽字等。(十五)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)達(dá)成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后辦理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十四條手術(shù)贊成書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者見告擬施手

32、術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署贊成手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽字、醫(yī)師簽字等。第二十五條特別檢查、特別治療贊成書是指在推行特別檢查、特別治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者見告特別檢查、特別治療的相關(guān)情況，并由患者簽署贊成15/17檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特別檢查、特別治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽字、醫(yī)師簽字等。第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院時(shí)期診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、住院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽字等。第二十七條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院時(shí)期診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。內(nèi)容包括人院日期、死亡時(shí)間、住院情況、住院診療、診療經(jīng)過(guò)