護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

1、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 一、 體溫單.體溫單填寫(xiě)要求 體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。1體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入液量、體重、身高等。一、 體溫單 2體溫單填寫(xiě)要求：清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。一、 體溫單 3入院日期的記錄：格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁(yè)第一日填寫(xiě)“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填寫(xiě)日。如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫(xiě)相應(yīng)的“月-日”或“年-月-日

2、”。一、 體溫單 4.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。一、 體溫單 5手術(shù)后天數(shù)的記錄：手術(shù)當(dāng)日用紅筆在 4042之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)（不寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7天。如在7天內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日用紅筆在4042之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)2”（不寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日則記為“術(shù)2-1”“2-2”“2-3”，連續(xù)填寫(xiě)7天。一、 體溫單 64042體溫欄的內(nèi)容記錄：一律使用專(zhuān)用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫(xiě)“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等（電子病歷例外）。除“手術(shù)”不寫(xiě)時(shí)間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘。一、 體溫單 6患者外

3、出或拒絕測(cè)量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。自外出之日起，每天在“15”的時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“外出”。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。一、 體溫單74042體溫欄的內(nèi)容記錄：一律使用專(zhuān)用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫(xiě)“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等（電子病歷例外）。除“手術(shù)”不寫(xiě)時(shí)間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘?；颊咄獬龌蚓芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。自外出之日起，每天在“15”的時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“外出”。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。一、 體溫單

4、 8.體溫的記錄：體溫每格為0.1，用藍(lán)筆繪畫(huà)于體溫單35oC42oC之間，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“”。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。物理降溫后的體溫繪制：對(duì)高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，復(fù)測(cè)體溫用紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應(yīng)與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。體溫不升者，用藍(lán)筆在35以下頂格用“”表示?！啊闭?3小格?；颊咭蚬释獬觯夭》亢笱a(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)繪畫(huà)于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。一、 體溫單 9.脈搏的記錄：每小格為2次。脈搏以紅圓點(diǎn)“”繪畫(huà)，相鄰兩次脈搏用紅線

5、相連。安置心臟起搏器患者，記錄脈搏以次數(shù)為準(zhǔn)。體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“”外以紅圈“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)。脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率（心尖搏動(dòng)），紅點(diǎn)表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。一、 體溫單9呼吸的記錄：記錄患者自主呼吸的次數(shù),用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示填寫(xiě)在呼吸欄內(nèi)。10體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄，7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。一、 體溫單11空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄。體重單位為“kg”，血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，出、入水量單位為“ml”。填寫(xiě)時(shí)，只需填寫(xiě)數(shù)字。12記錄大

6、、小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大小便情況填寫(xiě)在相應(yīng)的欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也用“+”，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為ml。一、 體溫單（2）大便：填寫(xiě)次數(shù)。未解用“0”表示；大便失禁、腸瘺，均用“”表示，人工肛門(mén)用“ ”表示。（3）清潔灌腸：用“E”表示。“0/E”表示清潔灌腸后無(wú)大便?！?/E”表示清潔灌腸后大便1次?！?，2/E”表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有2次大便?！?/E”表示清潔灌腸后大便多次。一、 體溫單13出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄2

7、4小時(shí)出入總量，將前一日24小時(shí)總出入量填寫(xiě)在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，須標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。一、 體溫單14血壓、體重：應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院時(shí)或住院期間因病情或特殊原因不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測(cè)一次血壓記錄在相應(yīng)日期對(duì)應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，7歲以下兒童不測(cè)量血壓。一、 體溫單15.身高：新入院患者入院當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，單位：厘米（cm）。16藥物過(guò)敏欄：患者如果有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)；多種藥物過(guò)敏時(shí)，可

8、依次填寫(xiě)。入院后藥物過(guò)敏（含皮試陽(yáng)性）時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)藥名。一、 體溫單17.空格欄：可作為需增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄導(dǎo)管情況。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。18計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏可以用黑色打印。二、長(zhǎng)期醫(yī)囑單.長(zhǎng)期醫(yī)囑單填寫(xiě)要求 長(zhǎng)期醫(yī)囑單是由醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑。1.長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。二、長(zhǎng)期醫(yī)囑單2.醫(yī)師開(kāi)出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。3.醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。二、長(zhǎng)期醫(yī)囑單4.需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期

9、醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。5.護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。三、臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)要求臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的，有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)的書(shū)面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑則有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。1、醫(yī)囑由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)到醫(yī)囑單上，“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名。三、臨時(shí)醫(yī)囑單2、要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、臨時(shí)備用的“S.O.S”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。三、臨時(shí)醫(yī)囑單4、今晚、明晨禁食等醫(yī)囑的執(zhí)行簽名為負(fù)責(zé)通知患者的護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。5、各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，如青霉素等過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“（-）”。三、臨時(shí)醫(yī)囑單6、因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明