產(chǎn)科重癥難治性休克復(fù)蘇與大量輸血11421醫(yī)學(xué)

1、產(chǎn)科重癥難治性休克復(fù)蘇與大量輸血產(chǎn)科重癥難治性休克復(fù)蘇與大量輸血背景孕產(chǎn)婦死亡順因產(chǎn)科質(zhì)量提高后的問題進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率的挑戰(zhàn)基層醫(yī)院面臨的實(shí)際問題（休克復(fù)蘇、糾正DIC、成分輸血）產(chǎn)科的最基本問題：出血休克DIC 抗休克、DIC（止血、輸血、糾正凝血功能障礙）背景孕產(chǎn)婦死亡順因產(chǎn)科出血的特殊性手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩是否導(dǎo)致出血？如果血管的閉合性得到恢復(fù)，仍出血?jiǎng)t可能與如下因素有關(guān)：凝血功能血小板的數(shù)量與功能微小血管的收縮功能 產(chǎn)科-子宮的收縮功能 產(chǎn)科出血常常是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因 出血休克DIC死亡產(chǎn)科出血的特殊性手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩是否導(dǎo)致出血？定義重癥難治性休克（irreversible

2、 shock）： 指一般的搶救治療措施難以逆轉(zhuǎn)的休克狀態(tài)，已進(jìn)入休克的第三階段-微循環(huán)衰竭期，此期常與DIC的發(fā)生有關(guān)。 收縮壓長(zhǎng)時(shí)間低于50mmHg，甚至發(fā)生了心跳呼吸驟停。定義重癥難治性休克（irreversible shock）：休克認(rèn)識(shí)的歷史過程休克 ：受到打擊或創(chuàng)傷而病危的狀況。 (Shock)1737年提出，認(rèn)識(shí)的4個(gè)階段：描述臨床表現(xiàn)急性循壞紊亂 血壓下降，休克腎微循環(huán)學(xué)說 有效循環(huán)血量減少，休克肺細(xì)胞分子水平 促炎抗炎因子，體液因子休克認(rèn)識(shí)的歷史過程休克 ：受到打擊或創(chuàng)傷而病危的狀況。休克病因及共同發(fā)病環(huán)節(jié)病因分類： 失血、失液、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、神經(jīng)性、心源性、心外阻塞

3、。共同發(fā)病環(huán)節(jié)： 血容量減少 血管床容積增大 心排出量降低休克病因及共同發(fā)病環(huán)節(jié)病因分類：休克發(fā)生的原因、始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)和共同基礎(chǔ)失液創(chuàng)傷燒傷出血感染血容量血漿減少全血丟失過敏心臟病變心外病變血管舒縮功能異常心肌收縮力回流減少、射血受阻心排出量血管床容積血流分布異常細(xì)胞及器官功能異常有效循環(huán)血量減少微血管功能異常滲出繼發(fā)疼痛休克發(fā)生的原因、始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)和共同基礎(chǔ)失液創(chuàng)傷出血感染血容休克的三個(gè)階段休克早期、休克代償期、微循環(huán)缺血缺氧期休克中期、休克進(jìn)展期、微循環(huán)淤血缺氧期休克晚期、休克不可逆失代償期、微循環(huán)衰竭期休克的三個(gè)階段休克早期、休克代償期、微循環(huán)缺血缺氧期休克早期又稱休克代償期休克早期

4、又稱休克代償期、微循環(huán)缺血缺氧期：血液重新分布、自身輸血、自身輸液臨床表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少；神志清楚；血壓略降、甚至正常，但脈壓明顯縮小。休克早期又稱休克代償期休克早期又稱休克代償期、微循環(huán)缺血缺氧休克代償期機(jī)體變化示意圖循環(huán)血量減少中心靜脈壓降低心排出量減少平均動(dòng)脈壓降低心血管反射抑制迷走神經(jīng)刺激交感神經(jīng)迷走神經(jīng)對(duì)心臟的影響減弱交感神經(jīng)對(duì)心血管的影響增強(qiáng)選擇性血管收縮容量血管收縮/阻力血管收縮恢復(fù)循環(huán)血量保證生命臟器血液供應(yīng)心率加快心肌收縮力增強(qiáng)增加心排出量平均動(dòng)脈壓回升“自身輸血”“自身輸液”血液重新分布休克代償期機(jī)體變化示意圖循環(huán)血量減少中心靜脈壓降低心排出量減休

5、克中期即休克進(jìn)展期休克中期即休克進(jìn)展期、可逆性失代償期或微循環(huán)淤血性缺氧期： 酸中毒、局部舒血管代謝產(chǎn)物增多、血液流變學(xué)的改變、內(nèi)毒素等的作用。 臨床表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重新分布中的優(yōu)先保證；腎血流量長(zhǎng)時(shí)間不足出現(xiàn)少尿無尿；皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑。休克中期即休克進(jìn)展期休克中期即休克進(jìn)展期、可逆性失代償期或微休克進(jìn)展期機(jī)體變化示意圖心排出量減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)胃腸道缺血血管過度收縮腎功能減退腎缺血毛細(xì)血管通透性增高、血漿外滲、回心血量減少、心排出量進(jìn)一步減少溶酶體酶釋放腸道細(xì)菌移位及毒素釋放單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減退RAA系統(tǒng)激活微循環(huán)缺血缺氧循環(huán)毒素水平

6、增高局部舒血管物質(zhì)增多/血流緩慢血液流變學(xué)紊亂微循環(huán)淤血缺氧代謝性酸中毒休克進(jìn)展期機(jī)體變化示意圖心排出量減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)胃休克晚期即休克不可逆失代償期休克晚期即休克不可逆失代償期、休克難治期或微循環(huán)衰竭期： 休克中期的病理改變進(jìn)一步加重。血壓下降升壓藥難以維持，中心靜脈壓降低；毛細(xì)血管無復(fù)流；出現(xiàn)DIC的改變。休克晚期即休克不可逆失代償期休克晚期即休克不可逆失代償期、休休克難治期機(jī)體變化示意圖長(zhǎng)時(shí)間心排出量減少和動(dòng)脈血壓明顯降低胃腸道缺血冠脈血流減少呼吸抑制腦血流減少回心血量減少、心排出量和血壓進(jìn)一步下降，形成或加重惡性循環(huán)，多器官功能障礙或衰竭心肌抑制性體液因子釋放腸道細(xì)菌移位及毒

7、素釋放單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減退心血管代償機(jī)制失靈心肌收縮力降低循環(huán)毒性因子水平增高循環(huán)衰竭/血管平滑肌麻痹全身缺氧DIC毛細(xì)血管損傷通透性增高、血漿外滲休克難治期機(jī)體變化示意圖長(zhǎng)時(shí)間心排出量減少和動(dòng)脈血壓明顯降低休克微循環(huán)障礙示意圖休克微循環(huán)障礙示意圖重癥難治性休克復(fù)蘇的新觀點(diǎn)功能性毛細(xì)血管密度（FCD）： 指單位面積上開放血液流動(dòng)的毛細(xì)血管數(shù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明FCD與休克動(dòng)物的預(yù)后密切相關(guān)。 FCD與內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO的程度相關(guān)，而切應(yīng)力又是促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO的重要因素，切應(yīng)力與血液粘度成正比。 重癥難治性休克復(fù)蘇的新觀點(diǎn)功能性毛細(xì)血管密度（FCD）： 血液過度稀釋帶來血液粘度和切應(yīng)力下降，

8、使NO釋放減少，會(huì)引起微血管收縮、毛細(xì)血管塌陷和功能性毛細(xì)血管密度減低，而影響搶救存活率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：輸入等失血量或1.5倍失血量的動(dòng)物，其存活率反而低于給一半失血量的動(dòng)物。血液過度稀釋帶來血液粘度和切應(yīng)力下降，使NO釋放減少，會(huì)引起血液過度稀釋的后果 血液稀釋、粘滯度下降 血管壁應(yīng)切力降低 一氧化氮釋放減少 微血管收縮、毛細(xì)血管塌陷 功能性毛細(xì)血管密度下降 搶救存活率降低血液過度稀釋的后果 血液稀釋是指血細(xì)胞比積24%，血紅蛋白濃度70g/L。 基于上述研究，對(duì)于大量失血性休克的病人，目前不主張超量輸液，在補(bǔ)液同時(shí)需監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比積和血紅蛋白濃度，必要時(shí)補(bǔ)充一定量血液，防止血液過度稀釋。重癥

9、休克當(dāng)Hb降到7080g/L時(shí)需補(bǔ)充一定的血量，控制Hb為100g/L是合適的治療目標(biāo)。血液稀釋是指血細(xì)胞比積24%，血紅蛋白濃度50109/l尿量：30ml/h或0.5ml/kg/h是休克糾正的指標(biāo)。經(jīng)皮血氧飽和度：95%中心靜脈壓612cmH2O血乳酸濃度或清除率：2mmol/L休克復(fù)蘇的目標(biāo)血壓：平均動(dòng)脈壓65mmHg失血性休克的復(fù)蘇比較低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇延遲復(fù)蘇與即刻復(fù)蘇低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇失血性休克的復(fù)蘇比較低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇小 結(jié)功能性毛細(xì)血管密度（FCD）無復(fù)流（no-reflow）控制性復(fù)蘇術(shù)治療未控制的失血性休克（CRUHS）允許的低血壓復(fù)蘇術(shù)（PHR）拮抗炎性細(xì)胞因子恢復(fù)血管

10、對(duì)升壓藥的反應(yīng)性小 結(jié)功能性毛細(xì)血管密度（FCD）大 量 輸 血背景 意義 對(duì)成份輸血的正確認(rèn)識(shí)提高搶救成功率大 量 輸 血背景 與輸血有關(guān)的常用數(shù)據(jù)血液：7-8%體重，70-80ml/kg血漿：5%1g血紅蛋白攜帶1.36ml氧最低組織供氧血紅蛋白濃度：70g/L，血細(xì)胞壓積：24%氧供應(yīng)方程式：供氧量=血紅蛋白1.36飽和度心輸出量(ml/min) (g/ml) (ml/g) (%) (ml/min)與輸血有關(guān)的常用數(shù)據(jù)血液：7-8%體重，70-80ml/kg正常與慢性貧血時(shí)的供氧情況產(chǎn)科重癥難治性休克復(fù)蘇與大量輸血慢性貧血時(shí)通過增加心排出量恢復(fù)供氧慢性貧血時(shí)通過增加心排出量恢復(fù)供氧貧血參

11、數(shù)表（基于海平面水平的正常血紅蛋白范圍）年齡/性別正常血紅蛋白值范圍（g/dl）Hb值（g/dl），低于此值為貧血足月新生兒13.518.513.5（Hct34.5）26月9.513.59.5（Hct28.5）6月6歲11.014.011.0（Hct33.0）612歲11.515.511.5（Hct34.5）成年男性13.017.013.0（Hct39.0）未孕成年女性12.015.012.0（Hct36.0）成年女性（孕婦）012周11.014.011.0（Hct33.0）1328周10.514.010.5（Hct31.5）29足月11.014.011.0（Hct33.0）WHO臨床用血指南

12、貧血參數(shù)表（基于海平面水平的正常血紅蛋白范圍）年齡/性別正常失血性休克的嚴(yán)重程度(Canada) 代償 輕度 中度 重度 失血量 5001000ml 1000 1500ml 1500 2000ml 2000 3000ml (10% 15%) (15% 25%) (25% 35%) (35% 45%) 血壓變化 輕微下降 明顯下降 極度下降（收縮壓 ） 無 (80 100mmHg) (70 80mmHg) (50 70mmHg)癥狀體征 心悸、頭暈 虛弱、出冷汗 焦躁不安、蒼白 意識(shí)不清、氣促 眼花 心動(dòng)過速 少尿 無尿失血性休克的嚴(yán)重程度(Canada) 大量出血時(shí)的臨床特征：出血性休克（WH

13、O）干渴冰涼、蒼白和皮膚出汗心動(dòng)過速脈壓下降血壓下降呼吸加快意識(shí)模糊或煩躁尿液減少大量出血時(shí)的臨床特征：出血性休克（WHO）干渴血漿和血紅蛋白的相關(guān)變化血漿和血紅蛋白的相關(guān)變化急性失血的代償反應(yīng)血漿容量的恢復(fù)心排出量的恢復(fù)循環(huán)系統(tǒng)的代償通氣的增加氧解離曲線的變化激素的變化蛋白的合成急性失血的代償反應(yīng)血漿容量的恢復(fù)什么是大量失血？2019年歐洲麻醉年會(huì)：1、24h丟失100%的循環(huán)血量2、3h丟失50%的循環(huán)血量3、失血速度150ml/min4、失血達(dá)1.5ml/kg/mim并大于20分鐘什么是大量失血？2019年歐洲麻醉年會(huì)：產(chǎn)科失血的特點(diǎn)1、量大、速度快，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。2、產(chǎn)科出血有時(shí)是

14、不可預(yù)測(cè)和大量的（WHO）3、常常伴有凝血功能障礙或凝血因子的消耗。4、如懷疑是DIC，在等候?qū)嶒?yàn)結(jié)果時(shí)不要延 遲治療（WHO）。5、嚴(yán)重的失血病人，幾乎都是大量失血的病 人，足月胎盤血流量700ml/min，病人的 全部血液可能在510分鐘內(nèi)丟失。6、出血原因復(fù)雜或搶救時(shí)并不清楚原因 。產(chǎn)科失血的特點(diǎn)1、量大、速度快，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。在血容量得到維持的情況下，估計(jì)輸血前可允許的失血量指南(WHO) 方法 健康人 臨床情況一般者 臨床情況差者 百分比法可接受的失血量 30% 20% 低于 10%血液稀釋法最低可接受的 90/L 10/L 11/L 血紅蛋白或Hct Hct27 Hct30 H

15、ct33 在血容量得到維持的情況下，估計(jì)輸血前可允許的失血量指南(WH大量輸血大創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)常需要大量輸血換血也屬于大量輸血產(chǎn)科常常是大量輸血的科室 大量輸血大創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)常需要大量輸血什么是大量輸血？12-24h內(nèi)快速輸入相當(dāng)于受血者本身全部血容量或更多血液的輸血。美國(guó)將24h內(nèi)輸入75ml/kg以上的血液定為大量輸血，相當(dāng)于70kg者，24h內(nèi)輸入5000ml的血。 1、24h全身血容量 2、3h內(nèi)50%以上 3、成年人24h40單位紅細(xì)胞制劑什么是大量輸血？12-24h內(nèi)快速輸入相當(dāng)于受血者本身全部血大量輸血另外，對(duì)應(yīng)于大量出血的病人，往往需要大量輸血。大量輸血另外，WH

16、O的定義和說明24h內(nèi)以庫(kù)存血補(bǔ)充的失血量與患者全部血容量相當(dāng)或更多（成人70ml/kg，兒童80-90ml/kg）大量輸血一般起因于產(chǎn)科、外科和創(chuàng)傷患者的急性失血。大失血和低血容量最緊迫的治療措施是盡快恢復(fù)血容量，以維持組織灌注和供氧。導(dǎo)致大量輸血患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重臨床后果或死亡的原因，不是由于輸入了大容量的血液，在很多病例是由于最初的創(chuàng)傷以及大出血和低血壓本身造成的組織和器官損傷。WHO的定義和說明24h內(nèi)以庫(kù)存血補(bǔ)充的失血量與患者全部血容大量輸血的基本原則大量輸血不宜輸全血大量輸血應(yīng)合理搭配成份輸血如何搭配？大量輸血的基本原則大量輸血不宜輸全血 法國(guó)Poissy社區(qū)中心醫(yī)院制定的大量輸血草

17、案規(guī)定：首次輸注紅細(xì)胞懸液8U,以后按每68U RBC配以FFP 4U,按每7kg體重給予手工血小板1U,以保持Plt(5070)109/L。 如果仍有明顯出血，F(xiàn)FP與RBC的比例增加到FFP 68U與RBC 8U,并考慮輸注冷沉淀和FVIIa(60-90g/kg) 芝加哥中心血站的做法： 法國(guó)Poissy社區(qū)中心醫(yī)院制定的大量輸血草案規(guī)定：普通急性失血患者的輸血原則1、失血量40%（2000ml），給新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充凝血因子。（臨床輸血學(xué)-人衛(wèi)）普通急性失血患者的輸血原則1、失血量2500ml患者即有出血傾向；5000ml，約1/3的患者有出血傾向；輸血達(dá)7000ml時(shí)患者必會(huì)發(fā)生出血；

18、凝血因子和血小板的稀釋可能是導(dǎo)致出血的主要原因；有專家描述大量輸血患者的致命三聯(lián)癥為:凝血病理、酸中毒和低體溫（引用文獻(xiàn)出處省略）大量輸血：圍手術(shù)期輸血的指征Hb100g/L，血細(xì)胞比容100g/L，不必輸血，但孕產(chǎn)婦在不出血的情況下，很多人Hb100g/L，對(duì)丟失紅細(xì)胞的耐受性差。每2u紅細(xì)胞可升高Hb10g/L。圍手術(shù)期輸血的指征Hb100g/L，血細(xì)胞比容2000ml，輸6000ml液體，轉(zhuǎn)入第3天發(fā)生肺水腫。晶體液應(yīng)該20 30ml/kg2. 僅輸液不輸血或很少輸血臨床病例，疤痕子宮，35周，中央型前置胎盤2:55出血400ml，5:15手術(shù)，胎盤剝離處出血，8點(diǎn)左右術(shù)中共出血3000

19、ml，輸紅懸液?jiǎn)挝唬獫{400ml,補(bǔ)液6700。后行全宮切除。16:50血壓130 138/88 97mmHg，尿量5300ml，輸紅懸液12單位，血漿300ml,冷沉淀26U,補(bǔ)液6700ml。17:30轉(zhuǎn)院前，搶救共出血6500ml,術(shù)前出血400ml，輸液27162ml,輸紅懸液36單位，冷沉淀36U，冰凍血漿1000ml ,白蛋白80克。血壓未降，尿量不少。26天后死亡。2009.9.1醫(yī)院的病例對(duì)照臨床病例，疤痕子宮，35周，中央型前置胎盤 段容產(chǎn)后出血失血性休克DIC-搶救成功病例1/9（術(shù)0天）2/9（術(shù)后1天7點(diǎn)）3/9（術(shù)后2天7點(diǎn)）4/9（術(shù)后3天7點(diǎn)）5/9（術(shù)后4天7點(diǎn)）6/9（術(shù)后5天7點(diǎn)）9月7日9月8日術(shù)中出血（ml）8000羊水（ml）600腹腔引流液（ml）2100150036001600140060000進(jìn)食0004001130550430770尿量（ml）2100850260045014001650350048032001900350補(bǔ)液（ml）15850172020191440250434802865189