常見的護理診斷和措施

1、常見的護理診斷和措施常見的護理診斷及護理措施有哪些？1、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體需要量【護理措施】1、監(jiān)測并記錄病人的進食量 2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物 3、依據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護理措施及飲食方案 4、勉勵適當(dāng)活動以增加養(yǎng)分物質(zhì)的代謝和作用,從而增加食欲 5、防止餐前發(fā)生不開心或痛楚的大事；供應(yīng)良好的就餐環(huán)境2、體液不足【護理措施】1、評判病人體液不足的緣由和達到液體攝入量 的方法；2、記錄出入量 3、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿 滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白；4、親密觀看患者病情,考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體丟失；3、便秘【護理措施】1、多吃含纖維

2、素豐富的食物及水果 2、勉勵每天至少喝 15002022ml 的液體（水、湯、飲料）；3、勉勵病人適當(dāng)?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便；5、要強調(diào)防止排便時用力,以預(yù)防生命體征發(fā) 生變化、頭暈或出血；6、病人排便期間,供應(yīng)安全而隱藏的環(huán)境,并 防止干擾；7、交待可能會引起便秘的藥物；8、指導(dǎo)病人進行腹部按摩幫助腸蠕動將促進最 佳的排便型態(tài)；9、向病人說明長期使用緩瀉劑的后果；10 、記錄大便的次數(shù)和顏色、外形；對兒童、孕 婦、老年人,依據(jù)不同的緣由制定相應(yīng)的措施；4、腹瀉【護理措施】1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素；2、依據(jù)致病因素實行相應(yīng)措施,削減腹瀉；3、觀看并記錄病人肛門皮膚情形,有無

3、里急后 重感；4、評估病人脫水體征；5、留意消毒隔離,防止交叉感染；6、供應(yīng)飲食指導(dǎo),逐步增加進食量,以維護正 常尿比重,留意攝入鉀、鈉的飲食；7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物；8、按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量；9、告知病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物；10 、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣；5、尿失禁【護理措施】1、評估尿失禁的緣由 2、促進排尿：確保排便時舒服而不受干擾；3、保持會陰部皮膚清潔干燥 4、評估病人參與膀胱功能再訓(xùn)練方案的潛力（認(rèn) 識、參與的意愿、轉(zhuǎn)變行為的意愿）；5、必要時,遵醫(yī)囑賜予導(dǎo)尿；6、心理護理：向病人說明尿失禁可以治愈或是 可以掌握,增強患者戰(zhàn)勝疾病信心；6、睡眠型態(tài)紊亂【護理措施】1、

4、支配有助于睡眠 / 休息的環(huán)境,如：（1）保持四周環(huán)境寂靜,防止大聲喧嘩；（2）關(guān)閉門窗,拉上窗簾；（3）病室內(nèi)溫度、濕度相宜,被子厚度相宜；（4）關(guān)上燈,盡量不開床頭燈,可以使用壁燈；2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：（1）在病情答應(yīng)的情形下,適當(dāng)增加白天的身 體活動量；（2）盡量削減白天的睡眠次數(shù)和時間；3、削減對病人睡眠的干擾：（1）在病人休息時間削減不必要的護理活動；（2）假如小便干擾,讓病人限制夜間液體攝入 量,并在睡前排尿；4、和病人制定白天活動時間表；5、供應(yīng)促進睡眠的措施,如：（1）削減睡前的活動量；（2）睡前喝一杯熱牛奶,防止喝咖啡、濃茶和 酒；（3）熱水泡腳

5、、洗熱水澡,背部按摩；（4）緩解疼痛,賜予舒服的體位；（5）聽輕音樂,賜予消遣性的讀物；（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù),如：緩慢的深呼 吸、全身肌肉放松等；（7）起居有規(guī)律；6、考慮病人晚間的必要活動,如：把便器放在 病人床頭；7、遵醫(yī)囑給安定并評判成效；8、對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任；（2）陪伴病人,向其說明病情、治療、檢查方 面的情形,使其放心；（3）防止與也處于焦慮狀況的病人接觸；（4）確定病人是否需要冷靜催眠藥；7、有廢用綜合征的危急【護理措施】1、幫忙交換身體姿態(tài), 常常從一側(cè)翻向另一側(cè)；2、勉勵做深呼吸和掌握咳嗽的練習(xí)；3、維護常規(guī)的排便型態(tài)；4、預(yù)防壓瘡：5、進

6、行關(guān)節(jié)活動錘煉 （次數(shù)依個體情形而定） ；8、軀體移動障礙【護理措施】1、指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān) 節(jié)活動的錘煉；（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的錘煉；（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的錘煉到功能性的活 動要求逐步進行；2、講解活動的重要性；3、勉勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照料的活動,并幫助患側(cè)被動活動；4、臥床期間幫助病人生活護理；5、勉勵適當(dāng)使用幫助器材；6、勤翻身,保持皮膚完整,預(yù)防墜積性肺炎；7、預(yù)防便秘 9、意識障礙1、建立并保持呼吸道通常,取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè),準(zhǔn)時清理呼吸道及口鼻腔分泌物,備好吸 痰用物,隨時吸痰；2、定時檢測生命體征,按醫(yī)囑嚴(yán)密觀看體溫、呼吸、脈搏、血壓

7、、瞳孔大小及對光反射,動態(tài) 檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度,了解意識情形, 發(fā)生變化立刻通知醫(yī)生, 按要求記好特殊護理記錄；3、適當(dāng)?shù)闹w活動,定時賜予肢體被動活動與 按摩,保持肢體功能位；4、維護水電解質(zhì)的平穩(wěn),賜予養(yǎng)分支持,計錄 出入量,不能經(jīng)口進食患者必要時賜予鼻飼 5、維護正常排泄,留意觀看病人的尿量及排便 情形,必要時遵醫(yī)囑賜予藥物治療；保持會陰部 清潔,每日會陰沖洗；6、降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭,遵醫(yī)囑賜予 脫水劑 7、安全護理,躁動患者應(yīng)加以床擋或約束帶約 束 10、護理學(xué)問缺乏【護理措施】1、評估患者缺乏哪方面學(xué)問, 賜予說明或指導(dǎo)；2、做好入院宣教及疾病相關(guān)學(xué)問指導(dǎo)

8、 3、使用各種方法供應(yīng)信息,如：說明、爭論、示教、圖片、書面材料、錄像；敘述的內(nèi)容要深入淺出,從熟識、 詳細(xì)的學(xué)問到不太熟識或抽象的概念過渡；4、記錄學(xué)習(xí)的進步情形,對學(xué)習(xí)成效賜予確定 和勉勵；11、語言溝通障礙【護理措施】1、和病人建立非語言的溝通信息；（1）利用紙和筆、字母、手勢、瞬間、點頭、鈴聲；（2）使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語；（3）勉勵病人利用姿態(tài)和手勢指出想要的東西；2、把信號燈放在病人手邊；3、勉勵病人說話,病人進行嘗試和獲得勝利時賜予夸獎；4、當(dāng)病人有愛好試溝通要耐心聽；5、每日進行非語言溝通訓(xùn)練；6、與病人溝通時,使用簡潔語句,語速放慢,重復(fù)關(guān)鍵詞；7、訓(xùn)練語言表達

9、才能,從簡潔的字開頭,循序漸進；8、供應(yīng)病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙；9、勉勵熟識病人狀況的家屬陪伴,能夠與醫(yī)護 人員有效的溝通；10 、用語言表達病人對不能溝通的掃興感,并解釋護士和病人雙方都需要有耐心；11 、把一些溝通技巧教給其密友, 以改善溝通和 溝通；12 、利用能促進聽力和懂得的因素,如面對面,削減背景噪音,利用接觸或手勢幫助溝通；12、自理缺陷【護理措施】1、急性期臥床期間幫助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理；2、將病人常常使用的物品放在易拿取的地方；3、將呼叫器放在病人手邊,聽到鈴響立刻賜予 答復(fù)；4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實施切實可行的康復(fù) 方案,幫助病人進行力所能

10、及的自理活動；5、做好患者心理護理,增強患者戰(zhàn)勝疾病信心 13、焦慮 / 懼怕【護理措施】1、評估焦慮程度及緣由；2、幫忙病人熟識焦慮,學(xué)習(xí)或解決問題,做好 心理護理；3、轉(zhuǎn)移患者留意力,減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）14、有感染的危急【護理措施】1、確定潛在感染的部位；2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征；3、監(jiān)測病人化驗結(jié)果；4、指導(dǎo)病人 / 家屬熟識感染的癥狀、體征；5、幫忙病人 / 家屬找出會增加感染危急的因素；6、幫忙病人 / 家屬確定需要轉(zhuǎn)變的生活方式和計 劃；7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行愛護 性隔離的各項措施； 加強各種管道護理, 認(rèn)真觀察各種引流管及敷料的消毒

11、日期,保持管道通暢,觀看引流液的性質(zhì)；8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù), 防止交叉感染；9、給病人供應(yīng)足夠的養(yǎng)分、水分和維生素；10 、依據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?保持正確體位；11 、觀看病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效【護理措施】1、保持室內(nèi)空氣新奇,每日通風(fēng) 1520 分鐘,并留意保暖；2 次,每次2、保持室溫在 1822 ,濕度在 50%60%；3、常常檢查并幫助病人擺好舒服的體位；4、假如有痰鳴音,幫忙病人咳嗽；5、排痰前可幫助病人翻身、拍背,拍背時要由 下向上,由外向內(nèi)；6、向病人講解排痰的意義,指導(dǎo)他有效的排痰 技巧：7、假如咳

12、嗽無效,必要時備吸引器吸痰8、遵醫(yī)囑賜予床旁霧化吸入和濕化吸氧,預(yù)防 痰液干燥；9、遵醫(yī)囑給藥,留意觀看藥物療效和藥物副作 用；10 、做口腔護理 11 、保持呼吸道通暢,假如分泌物不能被清除,猜測病人是否需要氣管插管；16、有皮膚完整性受損的危急【護理措施】1、評估病人皮膚狀況；2、維護足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分；3、制定翻身表,至少2 小時翻身拍背；4、病情答應(yīng),勉勵下床活動；5、防止局部長期受壓,翻身防止托、拉、拽等 動作,防止皮膚擦傷；6、防止局部刺激,保持床鋪平整、清潔,干燥、無皺褶、無渣屑；7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊,水 褥墊,氣墊床等；17、體溫上升【護理措施

13、】1、監(jiān)測病人體溫變化,查找引起患者體溫上升緣由；2、體溫 37.5 以上,即實行降溫措施,物理 降溫：溫水擦浴、 酒精擦浴、 冰塊、冰帽、冰毯,遵醫(yī)囑用藥；3、降溫 30 分鐘后復(fù)測體溫并記錄；4、勉勵病人多飲水,進食清淡、易消化、高熱 量飲食,以補充機體消耗的熱量和水分；18、疼痛【護理措施】1、評估疼痛性質(zhì)、部位、連續(xù)時間等；2、向病人說明引起疼痛的緣由,指導(dǎo)病人防止 疼痛的誘發(fā)因素；3、親密觀看有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化,并記錄；4、指導(dǎo)病人采納放松技術(shù),如深呼吸、全身肌 肉放松；缺氧；5、遵醫(yī)囑賜予鎮(zhèn)痛處理；19、吞咽障礙【護理措施】1、觀看病情變化,明白吞咽困難的

14、緣由,實施 對癥護理,告知患者留意事項, 并做好說明工作,協(xié)作醫(yī)生做出正確判定2、依據(jù)病情勉勵患者進流質(zhì)或半流質(zhì),但應(yīng)少 食多餐,防止粗糙,過冷、過熱和有刺激的食物,3、依據(jù)醫(yī)囑靜脈補充調(diào)價養(yǎng)分 4、心理護理,心理上賜予勸慰,耐心地向患者 講明疾病發(fā)生、進展規(guī)律及康復(fù)過程,幫忙患者明白病情,正確指導(dǎo)進食的方法及應(yīng)協(xié)作的體位,排除病人懼怕心理,使病人積極地進食,配 合治療,以期改善吞咽困難的癥狀；5、加強基礎(chǔ)護理：口腔護理 20、有誤吸的危急【護理措施】1、評估患者是否存在誤吸的危急2、體位：無禁忌癥抬高床頭,昏迷患者取頭偏向一側(cè)3、盡量選用小管徑鼻飼管,有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評估胃管是否在位通暢

15、, 鼻飼時應(yīng)掌握鼻飼的量,緩慢輸注4、削減胃內(nèi)容物的潴留,促進胃排空,5、準(zhǔn)時清理口腔及呼吸道分泌物21、有受傷的危急【護理措施】1、制造安全寂靜環(huán)境,床頭警示標(biāo)牌,予床欄愛護2、患者活動時有人陪伴3、嚴(yán)格交接班、按時巡察病房 22、潛在并發(fā)癥有加重出血的危急,與血小板減低有關(guān)【護理措施】（1）病情觀看： 留意觀看病人出血發(fā)生的部位、進展,準(zhǔn)時發(fā)覺新的出血、重癥出血；結(jié)合相關(guān)幫助檢查結(jié)果,做出正確判定,防止自發(fā)性出血（顱內(nèi)）,高熱可增加病人出血的危急；（2）一般護理：削減活動；血小板休息；20 109/L ,須確定臥床幫助做好各種生活護理,勤剪指甲等；各項護理操作輕柔； 削減注射次數(shù), 防止用

16、力 拍打,止血帶過緊和時間過長,拔針后適當(dāng)延長 按壓時間；皮下注射及采血后局部按壓時間要長,有硬 結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日 2-3 次；防止鼻出血,室內(nèi)空氣潮濕,防止用手捂鼻；少量出血時可用 1% 腎腺填塞,并局部冷敷；防止口腔、牙齦出血,忌剔牙,食煎炸、帶刺 質(zhì)硬食物；顱內(nèi)出血的預(yù)防： 病人突然顯現(xiàn)頭痛、 視力模 糊、呼吸急促,提示有顱內(nèi)出血,預(yù)防性輸注血 小板,一旦發(fā)生,準(zhǔn)時與醫(yī)生聯(lián)系,并做好相關(guān) 急救工作；賜予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食,保持患者大便通暢,防止大便干結(jié)引起出血不止,必要時賜予 開塞露灌腸；23、潛在并發(fā)癥有窒息的危急,與咯血有關(guān)【護理措施】（1）心理勸慰（2）寂靜休息（

17、3）藥物應(yīng)用宜臥床休息,保持寂靜；1 止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素 510U 加入 10% 葡萄糖液 40ml 緩慢靜脈推注,或連續(xù)用腦垂體后葉素10 0U 加入 10%葡萄糖液 250ml 靜脈滴注；該藥有收縮血管和 子宮平滑肌的作用, 因此冠心病、高血壓及妊娠 者禁用；留意觀看用藥不良反應(yīng)；2 冷靜劑：對煩躁擔(dān)心者常用冷靜劑,如地西泮 510mg 肌注；,禁用嗎啡、派替定,以免抑 制呼吸；3 鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴猛烈咳嗽時用可待因口服或 皮下注射,年老體弱、肺功能不全者慎用；（4）飲食 大咯血者暫禁食, 小量咯血者宜進少 量涼或溫的流質(zhì)飲食,防止飲用濃茶、咖啡、酒 等刺激性飲料；多飲水及