非器質(zhì)性心律失常

1、非器質(zhì)性心律失常第1頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四非器質(zhì)性心臟病的心律失常在心律失常中占有一定比例，表現(xiàn)類型多，病因復(fù)雜。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，談?wù)剮追N常見(jiàn)的非器質(zhì)性心臟病的心律失常類型的病因及臨床處理。 第2頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四竇性心動(dòng)過(guò)速第3頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四常見(jiàn)原因正常生理反應(yīng)：如體力活動(dòng)、情緒激動(dòng) 、吸煙、飲酒、喝茶和咖啡等；病理狀態(tài)：如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、失血、炎癥、非心原性休克等；藥物影響：如腎上腺素、阿托品和異丙腎上腺素等。 第4頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分

2、，星期四治療要點(diǎn)一般不需要處理。部分病人針對(duì)原發(fā)疾病本身治療 。少數(shù)病人可用鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑 。第5頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 第6頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四 竇房結(jié)內(nèi)或竇房結(jié)周圍引起的折返，連續(xù)出現(xiàn)3次以上。稱為竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，或稱為陣發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速。第7頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四臨床特點(diǎn)：（1）可見(jiàn)于任何年齡，尤其是高齡者。（2）Narula報(bào)告40%見(jiàn)于健康人。 (3)可無(wú)癥狀或癥狀較輕，除非心率大于12Obpm，則癥狀較為明顯;（4）突然起止、短陣發(fā)作數(shù)次或數(shù)10次，

3、很少持續(xù)發(fā)作，多數(shù)不超過(guò)10s;（5）心率多數(shù)為80150bpm，平均130bpm，偶有180bpm以上者;（6）壓迫頸動(dòng)脈竇可終止發(fā)作。 第8頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的治療 可應(yīng)用普奈洛爾或維拉帕米，近年來(lái)主張用射頻消融治療。第9頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速 第10頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速是由于交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)張力降低，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性異常增高，在休息或步行等一般狀態(tài)下，心率即 100bpm,如情緒激動(dòng)、或輕度激動(dòng)即出現(xiàn)明顯的竇性

4、心動(dòng)過(guò)速，謂之不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速，叉稱為不適宜的竇性心動(dòng)過(guò)速，特發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速。第11頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四常見(jiàn)病因（1）自主神經(jīng)介導(dǎo)的自律性調(diào)節(jié)功能異常 由于交感神經(jīng)張力過(guò)高或迷走神經(jīng)張力過(guò)低，使得心率在外界環(huán)境改變時(shí)不能作出正常的反應(yīng)。第12頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四(2)竇房結(jié)自律性增高。發(fā)生機(jī)制與原發(fā)性竇房結(jié)異常有關(guān)，以固有心率增快為特征，心臟迷走神經(jīng)反射傳出下降，腎上腺素能的敏感性增高。不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速究竟是自主神經(jīng)病變?yōu)橹鳎€是竇房結(jié)病變?yōu)橹?，或是兩者的組合，目前還無(wú)法得出結(jié)論。第13頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，

5、5月20日，3點(diǎn)19分，星期四臨床處理藥物治療首選腎上腺素能阻滯劑或維拉帕米，還可使用其他抗心律失常藥物，如胺碘酮或普羅帕酮。非藥物治療：目前認(rèn)為導(dǎo)管射頻消融術(shù)是較有效的治療方法，尚無(wú)具體的標(biāo)淮決定哪些不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速病人適合做介人性治療。第14頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四病態(tài)竇房結(jié)綜合征第15頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四功能性病因（1）神經(jīng)性:自主神經(jīng)功能失調(diào)。迷走神經(jīng)張力升高，是最常見(jiàn)的原因，竇房結(jié)細(xì)胞正常，但由于迷走神經(jīng)張力異常增高，明顯抑制竇房結(jié)功能，導(dǎo)致過(guò)緩性心律失常，伴有一系列癥狀，這種竇房結(jié)以外的因素造成的竇房結(jié)功能障礙

6、者，稱為結(jié)外病竇綜合。睡眠快速動(dòng)眼期，竇房結(jié)受抑制可發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯，竇性靜止，如交界區(qū)起搏點(diǎn)也受到抑制，可造成長(zhǎng)間歇和暈厥。第16頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四（2）藥物性:急性藥物中毒，如洋地黃。受體阻滯劑，維拉帕米、胺碘酮、可樂(lè)定、利血平等。均可因劑量不當(dāng)而抑制竇房結(jié)的自律性或造成沖動(dòng)形成障礙。個(gè)別老年人 ，竇房結(jié)功能處于臨界狀態(tài)。對(duì)抗心律失常藥物特別敏感，長(zhǎng)期用藥后顯示竇房結(jié)功能不全，電生理參數(shù)異常。一旦快速心律失?？刂?。停用有關(guān)藥物，不再出現(xiàn)過(guò)緩性心律失常。電生理參數(shù)便恢復(fù)正常。第17頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四 （3）

7、代謝性:高血鉀、高血鈣、阻塞性黃疸，可抑制竇房結(jié)的起搏和傳導(dǎo)功能。(4)醫(yī)源性:頸動(dòng)脈竇按摩。Valsalva動(dòng)作壓迫眼球。藥物或電復(fù)律之后、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中導(dǎo)管刺激右冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈痙攣等，均可造成緩慢性心律失常第18頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四臨床處理非器質(zhì)性病竇綜合征的處理仍強(qiáng)調(diào)病因治療，用于提高心率的藥物缺乏常期治療作用，僅能作為暫時(shí)性的應(yīng)急處理。 個(gè)別癥狀明顯者可安裝起搏器。第19頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四功能性房室傳導(dǎo)阻滯 第20頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四健康人中的一度房室阻滯，多見(jiàn)于年輕人

8、，特別是經(jīng)常從事體育運(yùn)動(dòng)或較強(qiáng)體力勞動(dòng)者，多數(shù)由于迷走神經(jīng)張力過(guò)度增高所致，阻滯部位(延遲部位)在房室結(jié)，往往同時(shí)伴有心動(dòng)過(guò)緩，通常在注射抗膽堿藥物阿托品后不僅房室阻滯消失，而且表現(xiàn)出對(duì)快速心房率有極好的傳導(dǎo)能力。 第21頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四近年還發(fā)現(xiàn)，不伴其他器質(zhì)性心臟損害的一度房室阻滯，還出現(xiàn)在另一類健康個(gè)體上，他們并非屬于那種訓(xùn)練有素的、有良好運(yùn)動(dòng)耐力的運(yùn)動(dòng)員體質(zhì)。除一度房室阻滯外，有時(shí)甚至可出現(xiàn)不典型的二度型房室阻滯。 第22頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四睡眠中由呼吸暫停引起的房室阻滯。這種房室阻滯的原因以往未被重視。目前已

9、有報(bào)告說(shuō)，約30%的睡眠呼吸暫停病人會(huì)出現(xiàn)竇性停止和房室阻滯。這種房室阻滯的發(fā)生很可能與呼吸暫停后的心臟缺氧有關(guān)，因?yàn)樵诓捎贸掷m(xù)氣道正壓通氣治療中，房室阻滯的發(fā)生率明顯下降第23頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四功能性室性早搏 第24頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四心電圖特征垂直軸心電位；左束支阻滯圖形；、aVF，導(dǎo)聯(lián)上呈巨大R波；長(zhǎng)而恒定的配對(duì)間期；繼發(fā)性ST-T改變(上斜形ST段壓低，T波倒置)孤立或偶發(fā)的室性早搏。第25頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四Schamaroth室性早搏分類心電圖表現(xiàn) 功能性 病理性QRS波群

10、 振幅 20mm 10mm 時(shí)限 0.14s 切跡 少見(jiàn) 多見(jiàn) ST段 等電位線 無(wú) 存在 T波 非對(duì)稱性 對(duì)稱性 呈高尖 第26頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四大多數(shù)功能性室性早搏的病例并無(wú)基礎(chǔ)心臟病，也無(wú)臨床癥狀，不需要治療。但在某些病例，尤其是婦女，由于心理障礙，難以忍受。需給予鎮(zhèn)靜劑，主要用于減輕癥狀。而不是抑制室性早搏。必要時(shí)應(yīng)用阻滯劑等相對(duì)來(lái)說(shuō)比較弱的抗心律失常藥物，作為二線治療措施。大多數(shù)典型的抗心律失常藥（類）對(duì)這類室性早搏常常無(wú)效。第27頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四有些健康年輕人的功能性室性早搏發(fā)生在清醒時(shí)。運(yùn)動(dòng)時(shí)增多，而睡

11、眠時(shí)反而消失。這種室性早搏可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，既不意味有潛在的冠心病，也不意味著猝死的危險(xiǎn)性增加。第28頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四治療對(duì)策(1)無(wú)器質(zhì)性心臟病亦無(wú)明顯癥狀的PVC，不必使用抗心律失常藥物治療。(2)無(wú)器質(zhì)性心臟病，但PVC頻發(fā)引起明顯心悸癥狀，影響工作及生活者，對(duì)病人認(rèn)真解釋病情的基礎(chǔ)上首選阻斷劑，或選用美西律、普羅帕酮。第29頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四不宜使用臟器毒性作用或不良反應(yīng)明顯的抗心律失常藥物如胺碘酮、 sotalol、奎尼丁等 。評(píng)價(jià)藥物療效應(yīng)以癥狀改善為標(biāo)準(zhǔn)，不提倡頻繁作動(dòng)態(tài)心電圖，監(jiān)測(cè)心律失常的頻繁

12、復(fù)雜程度。 第30頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四功能性房性早搏第31頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四在正常人中，多達(dá)60%可有PAC，特別在焦慮、疲勞、過(guò)度煙酒、飲茶或咖啡后容易出現(xiàn) 。第32頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四各種由PAC引起的癥狀在不同人有很大差別，即使在同一狀態(tài)下也可不同。癥狀輕者，可無(wú)任何不適感覺(jué)。容易出現(xiàn)癥狀者，多為年輕，女性，精神緊張以及全身情況較差者。癥狀多與早搏的長(zhǎng)間歇停頓及停頓后強(qiáng)烈的心跳有關(guān)。因而，患者常訴心跳突然停頓感 。第33頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四功能

13、性PAC不伴有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，在運(yùn)動(dòng)或心率增快后PAC減少或消失。病理性PAC，則常在運(yùn)動(dòng)或心率增快后增多，常伴有器質(zhì)性心臟病的其他臨床表現(xiàn)。 第34頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四功能性房性早搏的治療PAC發(fā)作不頻繁，不伴有明顯癥狀，可暫不予處理。頻繁發(fā)作，伴有明顯癥狀的PAC，應(yīng)適當(dāng)治療。主要包括避免誘因，消除癥狀和控制PAC發(fā)作?；颊邞?yīng)充分休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免精神緊張和情緒激動(dòng)，避免過(guò)度煙酒，濃茶咖啡等。第35頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四特發(fā)性房顫 第36頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四特發(fā)性房顫也稱孤立性房顫

14、是一種排除性診斷，一般認(rèn)為這種心律失常是良性的、功能性的、不合并器質(zhì)性心臟病 。第37頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致心動(dòng)過(guò)緩有利于房顫的發(fā)生，這種情況通常發(fā)生在年齡40一50歲之間的男性，每周可有陣發(fā)性房顫發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，一般易發(fā)生在病人休息時(shí)、睡眠狀態(tài)或晚飯后。很多情況是竇性心律逐漸變慢，達(dá)到一閾值時(shí)便出現(xiàn)房性早搏及房顫 。房顫持續(xù)時(shí)間越短，其發(fā)作頻率就越高。發(fā)作史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年到數(shù)十年，但一般不轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫 。第38頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四交感神經(jīng)亢進(jìn)也可誘發(fā)房顫，如焦慮、情緒緊張、運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致交感神經(jīng)興

15、奮時(shí)可出現(xiàn)房顫。但這些房顫一般為陣發(fā)性，很少轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。第39頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四還有人認(rèn)為特發(fā)性房顫患者，其心臟可能存在隱匿的異常旁路，通過(guò)形成折返而導(dǎo)致房顫發(fā)作，類似于隱匿性旁路所致的房顫。第40頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四遺傳因素也可能與特發(fā)性房顫有關(guān)，在一些家族中發(fā)生的房顫找不出明確病因。房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯也可能是特發(fā)性房顫的原因之一，這些病人P波較寬，呈雙峰，類似二尖瓣P(guān)波，可能通過(guò)折返機(jī)制形成房顫。寒冷的氣候也增加特發(fā)性房顫發(fā)作的可能性第41頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四特發(fā)性室性心動(dòng)第42頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：是指發(fā)生在無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病或致心律失常因素基礎(chǔ)上的室性心動(dòng)過(guò)速。第43頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)19分，星期四按其對(duì)兒茶酚胺、腺苷、維拉帕米和普萘洛爾等物質(zhì)的反應(yīng)性不同，可分為兒茶酚胺敏感性室