護(hù)理服務(wù)全過程案例運(yùn)用

1、運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條做好患者個案管理 前 言護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)（一）2.5責(zé)任護(hù)士對分管病人實(shí)施全過程護(hù)理服務(wù)。1按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評價指南第14條要求，建立健全臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度或工作指引。2按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評價指南第16條要求，建立和完善病人生活護(hù)理服務(wù)制度及工作指引。3按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評價指南第13條要求，建立基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示制度。4對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行上述培訓(xùn)。 5落實(shí)臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度。6落實(shí)病人生活護(hù)理服務(wù)制度。 7責(zé)任護(hù)士對分管病人整體情況熟悉。8有病人護(hù)理計劃，各項治療、檢查、護(hù)理措施落實(shí)到位。 9病人對護(hù)理工作配合，滿意。1有臨床

2、診療護(hù)理服務(wù)全過程制度、工作指引。 2有完善病人生活護(hù)理服務(wù)制度或工作指引。 3有建立基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示制度。科室有基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示。4有護(hù)士培訓(xùn)記錄。 5提問責(zé)任護(hù)士，對分管病人護(hù)理服務(wù)全過程（14條）熟練掌握，檢查病人服務(wù)落實(shí)到位，護(hù)理計劃符合病人護(hù)理需要，無發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。6詢問病人對健康知識宣教的掌握情況，對護(hù)理工作的意見、評價。7、現(xiàn)場查看科室有無制定科室常見病種（一個或兩個病種）按護(hù)理服務(wù)全過程14條定出明確規(guī)范指引，并按指引落實(shí)培訓(xùn)考核，有記錄。8.實(shí)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房。9.了解病人對護(hù)理工作的意見和建議。2主要內(nèi)容31簡述臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條內(nèi)容2一例老年腦梗塞患者運(yùn)用臨床護(hù)理服

3、務(wù)14條的個案管理3運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條的個案護(hù)理指引的制定臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條 14.1做好入院患者護(hù)理4入院護(hù)理入院后護(hù)理14.2協(xié)助醫(yī)生檢查14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確 保療效和安全臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效14.6危重癥患者個體化護(hù)理計劃/護(hù)理重點(diǎn)的制定14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評價和核準(zhǔn)護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性5入院后護(hù)理臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條 .14.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化?？苾?nèi)涵，改善患者 結(jié)局.14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活護(hù)理.14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)6健

4、康宣教臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)7康復(fù)指導(dǎo)臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條. 14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施. 14.14做好出院隨訪和延續(xù)護(hù)理8出院延續(xù)護(hù)理臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條9入院護(hù)理入院后護(hù)理健康宣教出院延續(xù)護(hù)理全程服務(wù)康復(fù)指導(dǎo) 個案運(yùn)用病例簡介：床號：ICU-7 李某 女 75歲主要診斷：腦梗塞、肺部感染。入院時間：2016年1月27日 主訴：四肢乏力，氣喘、咳嗽1周。既往史：腦梗塞后遺癥病史多年，高血壓、糖尿病、冠心病陳舊性心肌梗塞。1014.1做好入院患者的護(hù)理入院前初步了解病情，準(zhǔn)備床單位，確保床性能良好，備用吸氧、吸痰

5、裝置。根據(jù)病情和生活自理需求準(zhǔn)備設(shè)施及物品如急救器材物品。1114.1做好入院患者的護(hù)理12入院時嚴(yán)格交接病情，快速獲取病情，安全協(xié)助過床，結(jié)合病情取舒適體位。14.1做好入院患者的護(hù)理入院后生命體征：T:36.5、P:95次/分、R20BP:145/77mmHg，?？茩z查:神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，皮膚情況：會陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風(fēng)險評分12分、生活自理能力評分15分、跌倒墜床評分8分1314.2協(xié)助醫(yī)生檢查14采集前評估病情正確使用試管采集標(biāo)本采集中嚴(yán)格床邊雙人查對關(guān)注患者感受采集后及時送檢追蹤報告14.

6、2協(xié)助醫(yī)生檢查檢查前評估病情，做好正確的檢查準(zhǔn)備，做好預(yù)約，告知檢查的目的、注意事項和需要的合作檢查中為患者提供保暖，私密性好、安全的環(huán)境，協(xié)助保持正確的體位，告知風(fēng)險，給予必要的防護(hù)檢查后及時追蹤檢查結(jié)果，異常結(jié)果和危急值及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時做好記錄。1514.2協(xié)助醫(yī)生檢查1614.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護(hù)患者17入院當(dāng)天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級T:36.5、P:95次/R20BP:145/77mmh皮膚情況：會陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風(fēng)險評分12分、生活自理能力評分15分、跌倒墜床評分8分15:30

7、患者無法自行排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗，予留置尿管17:30氣喘明顯，遵醫(yī)囑平喘治療醫(yī)囑：低流量吸氧、抗血小板、改善循環(huán)、降壓、抗感染治療，完善相關(guān)檢查護(hù)理：臥位、皮膚護(hù)理、二便護(hù)理、安全護(hù)理、用藥觀察14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護(hù)患者18入院第二天病情神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，躁動不安，流質(zhì)飲食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml醫(yī)囑：加強(qiáng)降壓，霧化吸入，利尿治療護(hù)理：保護(hù)性約束、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、關(guān)注電解質(zhì)情況14.3嚴(yán)密觀察病情，

8、動態(tài)監(jiān)護(hù)患者19入院第三天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級,煩躁不安，血鉀；2.86mmol/l,肺炎支原體：1:80，NTP：3406pg/ml,21:00血壓：180/96mmhg醫(yī)囑：補(bǔ)鉀、加服阿奇霉素、降壓治療護(hù)理：用藥觀察、血壓監(jiān)控、警惕心衰發(fā)生14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護(hù)患者20出院當(dāng)天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，呼吸平順，間中咳嗽，痰少，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級,會陰腹股溝皮膚潮紅消退，干結(jié)拔出尿管自行排尿醫(yī)囑：帶藥出院護(hù)理：出院指導(dǎo)14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療

9、效和安全 執(zhí)行診療醫(yī)囑前審查醫(yī)囑：根據(jù)病情和藥物的作用評估患者：告知特殊治療護(hù)理的目的執(zhí)行診療醫(yī)囑中正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格落實(shí)查對制度舒適體位，關(guān)注患者主訴及反應(yīng)執(zhí)行診療醫(yī)囑后執(zhí)行藥物治療后：觀察治療效果及不良反應(yīng)執(zhí)行特殊治療后：管道引流準(zhǔn)確性有效性2114.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效和安全 22舉例入院第三天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級,煩躁不安，血鉀；2.86mmol/l,肺炎支原體：1:80，NTP：3406pg/ml,21:00血壓：180/96mmhg醫(yī)囑：補(bǔ)鉀、加服阿奇霉素、降壓治療護(hù)理：用藥觀

10、察、血壓監(jiān)控、警惕心衰發(fā)生14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效.23在護(hù)理觀察基礎(chǔ)上正確執(zhí)行醫(yī)囑，帶著護(hù)理問題關(guān)注治療風(fēng)險和不良反應(yīng)關(guān)注治療風(fēng)險及副作用，運(yùn)用PDCA評估病情變化，修訂護(hù)理診斷實(shí)施專業(yè)科學(xué)護(hù)理措施，協(xié)同診療，增強(qiáng)治療成效14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，醫(yī)囑：速尿20mg IV24確立問題評估病情認(rèn)真分析關(guān)注風(fēng)險實(shí)施治療審核醫(yī)囑增強(qiáng)療效修訂護(hù)理診斷實(shí)施護(hù)理措施14.6危重患者個體化護(hù)理計劃/護(hù)理重點(diǎn)的制定25入院當(dāng)天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級T:36.5

11、、P:95次/R20BP:145/77mmh皮膚情況：會陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風(fēng)險評分12分、生活自理能力評分15分、跌倒墜床評分8分15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗，予留置尿管17:30氣喘明顯，遵醫(yī)囑平喘治療護(hù)理計劃的制定，突出個體特點(diǎn)確立護(hù)理重點(diǎn)。14.6危重患者個體化護(hù)理計劃/護(hù)理重點(diǎn)的制定1、觀察意識瞳孔、生命體征變化Q1h2.協(xié)助半臥位，保持呼吸道通暢，排痰護(hù)理Q3h3、注意觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)Q3h4.動態(tài)進(jìn)行風(fēng)險評估，落實(shí)安全護(hù)理.Q3D5.協(xié)助生活基礎(chǔ)護(hù)理，盡早開展肢體功能鍛煉。QD2614.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評價和審核護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性護(hù)理

12、組長護(hù)長 原則：每班、每天實(shí)質(zhì)：動態(tài)評價2714.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評價和審核護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性護(hù)理組長/護(hù)長巡房發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)食嗆咳，口腔遺留較多食物殘渣，及時指導(dǎo)護(hù)士注意防誤吸，并提醒病人注意口腔清潔。長期臥床患者應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)預(yù)防DVT的護(hù)理措施。2814.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評價和審核護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜入院第二天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，躁動不安，流質(zhì)飲食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml責(zé)任組長：1、

13、躁動不安原因，重新進(jìn)行墜床/跌倒，意外拔管風(fēng)險評分，重新修訂護(hù)理措施2、尿少的原因，（飲水量、補(bǔ)液量）生命體征變化趨勢,修訂護(hù)理計劃。2914.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評價和審核護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性1、觀察意識瞳孔、生命體征變化Q1h2.協(xié)助半臥位，保持呼吸道通暢，排痰護(hù)理Q3h3、動態(tài)進(jìn)行風(fēng)險評估，落實(shí)安全護(hù)理Q3h4準(zhǔn)確記錄出入液量，關(guān)注利尿效果及電解質(zhì)情況 Q3h5、注意飲食安全，避免嗆咳及誤吸的發(fā)生TID3014.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化專科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局。入院1天降壓藥物平喘藥物入院3天抗支原體藥物補(bǔ)鉀藥物住院全程抗血小板聚集抗生素使用31 14.9為患者提供立足病

14、情和自理能力的生活照顧評估時機(jī)入院時入院后病情變化期病情穩(wěn)定期評估方法基本生活活動能力評估表（BADL)輔助生活活動能力評估表（ADL)評估內(nèi)容大小便、如廁、修飾、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡32 14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧個性化生活照護(hù)：因人、因病、因時護(hù)士幫助多少幫助方法患者配合多少 配合方法3314.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)全程實(shí)施健康指導(dǎo)時機(jī)內(nèi)容評價方法3414.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)時機(jī)患者排痰能力下降，肺部感染難于控制，家屬意識到排痰的重要性。實(shí)施把握患者家屬最急迫解決的問題入手進(jìn)行宣教，告知疾病發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)導(dǎo)致癥狀

15、體征的產(chǎn)生?；颊唧w位配合、勤做深呼吸的作用、有效咳痰的方法，翻身扣背、吸痰的目的及重要性。評價評價：患者、家屬是否知曉，配合程度及效果。3514.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)評估制定計劃實(shí)施方案效果評價3614.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練 評估機(jī)體感覺、肌力各臟器功能認(rèn)知、心理 實(shí)施原則：及早、量化、個體內(nèi)容：床上活動、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn) 練、步行訓(xùn)練步驟：臥床期、坐位期、離床期評價患者配合程度患者掌握程度效果評價3714.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)病人至上理念落實(shí)管床責(zé)任制、床邊工作制與患者建立良好信任關(guān)系及時解決患者最關(guān)注、最擔(dān)心、最需要的問題醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，反饋病人最急切解決的問題 為患者提供完好、便利設(shè)施，告知患者獲得幫助的方法3814.13落實(shí)院感預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生措施落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施轉(zhuǎn)床/出院終末消毒3914.13落實(shí)院感預(yù)防與控制措施入院當(dāng)天15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗，予留置尿管。40操作前體位手衛(wèi)生物品嚴(yán)格無菌操作中建立最多無菌屏障規(guī)范操作規(guī)程動作輕柔、關(guān)注病人感受操作后良好固定引流裝置密閉管道護(hù)理嚴(yán)格無菌技術(shù)14.14做好出院隨訪和延續(xù)護(hù)理出院前評估制定隨訪計劃落實(shí)隨訪措施及評價4114.14 出院前評估及計劃病情教會患者自我觀察病情方法如遇那些情況立即就診用藥堅持、定時、定量服藥關(guān)注藥物不良反應(yīng)老年患者家屬監(jiān)管服藥特殊藥物具體個性化