連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理

1、連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理長征醫(yī)院第1頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四概念及簡史 應(yīng)用指征及臨床應(yīng)用治療模式及其原理治療前準(zhǔn)備 治療中的觀察及護(hù)理12345長征醫(yī)院第2頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四概 念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 腎臟 治療連續(xù)性替代第3頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四概 念 -“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impair

2、ed renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” - “任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時(shí)間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時(shí)治療為目標(biāo)?！钡?頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT簡史最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德國醫(yī)生Kramer開始應(yīng)用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中獲得廣泛應(yīng)用。近年來，CRRT技術(shù)日益成熟，臨床應(yīng)用范圍已超

3、出了腎臟替代治療的領(lǐng)域，擴(kuò)展到各種臨床上常見危重患者的急救。CRRT技術(shù)的問世，為危重患者的治療探索了一條心得途徑，改善了危重患者的預(yù)后，提高了腎功能恢復(fù)率及患者生存率。第5頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT應(yīng)用指征應(yīng)用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認(rèn)為，在嚴(yán)重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫39.5）也可考慮進(jìn)行CRRT治

4、療。第6頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用： 非急性腎衰危重病中應(yīng)用：1.嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.擠壓綜合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者第7頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT的治療模式 SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVH or CVVH連續(xù)性血液濾過CAVHD or CVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDF or CVVHDF 連續(xù)性血液透析濾過 CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過CPFA連續(xù)性血漿濾過吸附ELAD體外人工

5、肝第8頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式 H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 濾 U超CRRT命名系統(tǒng)第9頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四血液透析 Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超濾作用第10頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四血液濾過 Hemofiltration(HF)對流作用超濾作

6、用第11頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對流作用超濾作用第12頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四 （一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF) 1、 原理 SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)，不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用透析治療。SCUF分為兩種類型：動(dòng)脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(AVSCUF)；靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF)。 CRRT的原理SCUF第13頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四動(dòng)脈端靜脈端濾

7、過液血濾器SCUF模式圖病人體內(nèi)CRRT的原理SCUF第14頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四2、標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用低通量透析器；Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早年SCUF采用低通量透析器，近年來也主張應(yīng)用高通量濾器。SCUF中最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)第15頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四（二） 連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(CAVH) 1、原理： CAVH是利用人體動(dòng)靜脈之間壓力差，驅(qū)動(dòng)血液直接通過一

8、個(gè)小型高效能、低阻力的濾器。平均動(dòng)脈壓為8012kPa(60-90 mmHg)時(shí)，血流量可達(dá)50100 mlmin，以對流的原理清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)、水份和電解質(zhì)。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液，通過超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。CRRT的原理CAVH/CVVH第16頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四動(dòng)脈端靜脈端濾過液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口CRRT的原理CAVH/CVVH第17頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四（二） 連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(CAVH) 每天超濾1218L的液體，相當(dāng)于腎小球?yàn)V過

9、率812mlmin。其原理與血液濾過(HF)相似，在模仿腎小球的功能上比血液透析(HD)前進(jìn)一步，又由于它是連續(xù)濾過，故比HF更接近于腎小球?yàn)V過功能。CRRT的原理CAVH/CVVH第18頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四2、 標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用高通量血液濾過器；血流量(Qb)：50-100 mlmin；超濾率(Qf)：8-12 mimin；補(bǔ)充置換液。 技術(shù)的不足是對溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量僅在1218 Ld，假設(shè)尿素的篩選系數(shù)為1.0，尿素清除量也不會(huì)超過18 L24h。 CRRT的原理CAVH/CVVH（二） 連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(CAVH) 第19頁，共96頁

10、，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) 1 、原理 CVVH清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈(股靜脈，頸靜脈及鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)。 CRRT的原理CAVH/CVVH第20頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四動(dòng)脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動(dòng)泵CRRT的原理CVVHCVVH模式圖第21頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)2、標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用高通量血液濾過器；中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；借

11、助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)；Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；補(bǔ)充置換液。 CRRT的原理CVVH第22頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四3、優(yōu)點(diǎn)： CVVH采用靜脈靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(PACVVH)。 CVVH血流量可達(dá)100200 mlmin，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達(dá)36 Ld。用前稀釋法時(shí)，置換液可增加到4856 Ld。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行，其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，肝素用量明顯減少。 連續(xù)性靜-靜脈血

12、液濾過(CVVH)CRRT的原理CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)第23頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四（三） 連續(xù)性動(dòng)(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD) 原理 CAVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴于彌散及少量對流。當(dāng)透析液流量為15 mlmin(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機(jī)制清除。尿素清除率可從CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，當(dāng)透析液流量增加至50 mlmin左右時(shí)，則溶質(zhì)的清除可進(jìn)一步提高。超過此值清除率不再增加。CRRT的原理CAVHD/CVVHD第24頁，共96頁，

13、2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四透析液血濾器泵動(dòng)脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)靜脈端濾出液透析液CAVHD/CVVHD模式圖CRRT的原理CAVHD/CVVHD第25頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四1.CAVHD 標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用低通量透析器； 透析液逆向輸入； Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin； 透析液流量(Qd)：1020mlmin。CRRT的原理CAVHD/CVVHD（三） 連續(xù)性動(dòng)(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD)第26頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四2 .CVVHD 標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用低通

14、量透析器； 靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路； 透析液逆向輸入； 借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)； Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin； Qd：1020 mlmin。CRRT的原理CAVHD/CVVHD（三） 連續(xù)性動(dòng)(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD)第27頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CVVHD至少比CVVH多兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：能更多地清除小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或 伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol L以下；每小時(shí)平衡液量減少。CRRT的原理CAVHD/CVVHD第28頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四 1、

15、原理 CAVHDF也是在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析以彌補(bǔ)CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。溶質(zhì)清除率增加40。 CVVHDF是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。溶質(zhì)清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點(diǎn)是采用靜脈-靜脈建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)。CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(dòng)(靜) -靜脈血液透析濾過 (CAVHDF與CVVHDF)第29頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析液動(dòng)脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)泵CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF第30頁，共96頁，2

16、022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四2、標(biāo)準(zhǔn)1.CAVHDF 2.CVVHDF特點(diǎn) 靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)； Qb:100200 mlmin；Qf:815 mlmin； Qd：2040mLmin。CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(dòng)(靜) -靜脈血液透析濾過 (CAVHDF與CVVHDF)第31頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD) ARF伴高分解代謝患者，尿素清除率需達(dá)2030 Ld以上才能控制氮質(zhì)血癥。只有在對流清除溶質(zhì)的基礎(chǔ)上加彌散透析，才能使小分子物質(zhì)清除滿意，但是對中分子物質(zhì)

17、清除仍不理想，因?yàn)樵贗CU住院的患者多伴有ARF、敗血癥、MODS和高分解代謝，血漿中的中分子物質(zhì)(分子量5005000)增高，如化學(xué)介質(zhì)、血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子(TNF，ILl，PAF等)。 CRRT的原理CHFD第32頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四 1992年提出CVVHFD，這個(gè)系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個(gè)透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100 mlmin的速度再循環(huán)。超濾過程由速度不同的兩個(gè)泵(P1、P：)所控制，第一個(gè)泵輸送已加溫的透析液，第二個(gè)泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。 該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對流，與單純血液透析相比能

18、增加清除大分子物質(zhì)，當(dāng)透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達(dá)到平衡后，應(yīng)予以更換，尿素清除率可達(dá)60 Ld。CRRT的原理CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)第33頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CVVHFD超濾-反超濾模式圖CRRT的原理CHFD第34頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四 標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用高通量濾器；透析液逆向輸入，兩個(gè)泵控制超濾率，不用置換液；Qb：50-200 mlmin；Qf：28 mlmin， Qd：50200 mlmin。CRRT的原理CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)第35頁，共96頁，2022年，5月

19、20日，12點(diǎn)20分，星期四（六）高容量血液濾過(HVHF) 敗血癥休充患者在HF中輸入置換液速度可達(dá)6Lh，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液50L，則稱為HVHF。而HVHF(50Ld)可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。國內(nèi)應(yīng)用HVHF治療MODS，證實(shí)HVHF能清除大量細(xì)胞因子，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。CRRT的原理HVHF第36頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四（六）高容量血液濾過(HVHF) 標(biāo)準(zhǔn)HVHF有兩種方法：標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾量維持在34 Lh；夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH維持，白天開始超濾量6 Lh，超濾總量60Ld。一般要求應(yīng)用高通量濾器，面積2 ，補(bǔ)充置

20、換液。CRRT的原理HVHF第37頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四（七）連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA) 1998年Tetta等提出CPFA，應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)(不需要補(bǔ)充置換液。 Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin 臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應(yīng)用。CRRT的原理CPFA第38頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四動(dòng)脈端靜脈端濾過液血漿分離器病人體內(nèi)血漿吸附器CPFA模式圖CRRT的原理CPFA第3

21、9頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四(八)體外人工肝-ELAD 氧合器炭柱空心纖維生物反應(yīng)器裝有附在葡聚糖微小載體上的培養(yǎng)肝細(xì)胞細(xì)胞過濾器血漿存儲(chǔ)器(加熱)血漿分離器400ml/minCRRT的原理ELAD第40頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四 空心纖維生物反應(yīng)器裝有200克培養(yǎng)肝細(xì)胞細(xì)胞過濾器濾液20ml/min病人體內(nèi)CRRT的原理ELAD(八)體外人工肝-ELAD第41頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT治療前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備第42頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四環(huán) 境

22、準(zhǔn) 備基礎(chǔ)護(hù)理后開始CRRT治療有條件的對環(huán)境進(jìn)行消毒嚴(yán)格限制患者家屬進(jìn)入CRRT的醫(yī)療場所第43頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四病人準(zhǔn)備-血 管 通 路概 述: 建立和維持一個(gè)良好的血管通路是保證CRRT治療順利進(jìn)行的基本條件。種類： 臨時(shí)性中心靜脈置管 動(dòng)靜脈瘺管 動(dòng)靜脈直接穿刺CRRT 治療中通常選擇中心靜脈置管第44頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四血管通路-臨時(shí)性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度 容易較難難活動(dòng)受限制不受限制不受限制留置時(shí)間較短較長較長穿刺并發(fā)癥較輕較輕嚴(yán)重感染易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生靜

23、脈血栓形成和（或）狹窄不易發(fā)生較少多臨床上常選用頸內(nèi)靜脈置管 第45頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備 機(jī)器及配套的管路 抗凝劑 透析液 置換液第46頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四 我科用于床旁CRRT的機(jī)器類型：（1 ） KM-8900 (日本,日科公司) （2） Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典) （3）Diapact CRRT(BBraun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)物品準(zhǔn)備-機(jī) 器第47頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-機(jī) 器KM-8900（日本，日科

24、公司）第48頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-機(jī) 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第49頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-機(jī) 器Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典)第50頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-機(jī) 器Diapact CRRT(BBraun)第51頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-機(jī) 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第52頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-機(jī) 器Pris

25、ma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素泵壓力監(jiān)測點(diǎn)血泵透析液泵置換液泵廢液泵第53頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-機(jī) 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第54頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-配套的血濾器及管路第55頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-抗 凝 劑 應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。第56頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四各種抗凝方法及其特點(diǎn)抗凝方法 優(yōu)點(diǎn) 不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素

26、抗凝效果好 出血、血小板減少癥 良好 PTT/ACT 低分子肝素降低血小板減少癥出血 良好 抗Xa活性局部肝素化魚精蛋白中和減少出血 良好 PTT/ACT 枸櫞酸 出血危險(xiǎn)性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液 特好PTT/ACT前列腺環(huán)素 降低出血危險(xiǎn)嚴(yán)重高血壓不足 血栓彈力圖 無抗凝，定時(shí)鹽水沖洗 無出血危險(xiǎn)慮過膜凝血不足 第57頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-透 析 液 推動(dòng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn) 需醫(yī)生處方 包含人體生理濃度的電解質(zhì)種類和量 定義在濾膜外流動(dòng)，隔著濾膜與膜內(nèi)的血液進(jìn)行物質(zhì)交換的液體。特性第58頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備

27、-置換液在做HF或HDF時(shí)，需要給病人補(bǔ)入大量的與細(xì)胞外液相似的液體，再通過濾器超濾出來，以達(dá)到清除溶質(zhì)的目的，這些補(bǔ)入的液體叫置換液。 推動(dòng)對流轉(zhuǎn)運(yùn)需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子的種類和量可在濾器前或后輸入定義特性第59頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置換液需要量大少物品準(zhǔn)備-置換液兩種置換方法的比較第60頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液 物品準(zhǔn)備-置換液MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者

28、不宜用乳酸鹽 置換液種類Na+ 135mmol/LK+ 3.0mmol/LHCO3 28mmol/LCL 111.5mmol/LCa+ 1.5mmol/L葡萄糖 10.1mmol/L第61頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四物品準(zhǔn)備-置換液（1）配制前應(yīng)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整機(jī)器上各參數(shù)（2）嚴(yán)格無菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氫鹽置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時(shí)間應(yīng)小于24 小時(shí)，常溫保存。（4）將每一組置換液利用無菌技術(shù)注入3L袋中，形成 密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號(hào)、各治 療參數(shù)及配制時(shí)間。在線配制置換液方法及注意點(diǎn)第62頁，共96頁，2022年，

29、5月20日，12點(diǎn)20分，星期四將底盤按入支架內(nèi)沿管路導(dǎo)引夾安裝管路安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導(dǎo)桿將廢液管路按入漏血探測器打開廢液秤，懸掛收集/廢液袋，關(guān)閉秤暫時(shí)將輸入/廢液Y型管懸掛在預(yù)沖鉤上將回輸管路插入空氣探測器和回輸管夾內(nèi)，關(guān)閉空氣探測器門將排氣室置于其支架上將排氣室監(jiān)控管連接到回輸壓力接頭端口load.mpg安裝管路流程第63頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開輸入管連接到導(dǎo)管上的紅色導(dǎo)管口上從收集/廢液袋斷開回輸管路；連接到導(dǎo)管上的藍(lán)色端口上夾緊所有不使用的管路；確認(rèn)是否正確設(shè)置；按“開始”按鈕開始治療從Y

30、型管斷開廢液管路，連接到收集袋/廢液袋未用接口上松開廢液、輸入、回輸和導(dǎo)管管路。用患者最近的、一側(cè)的夾子固定輸入、PBP和回輸管路connect_patient.mpg上機(jī)流程第64頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進(jìn)行修改，準(zhǔn)備就緒后，請按ENTER鍵將一袋無菌鹽水懸掛于預(yù)沖鉤上人機(jī)分離準(zhǔn)備就緒后，按繼續(xù)夾緊輸入管，從患者處斷開管路長按“開始回輸”，回輸所需的血液量將輸入管連接到鹽水袋，松開輸入管夾return_blood.mpg結(jié)束治療流程夾緊配套的所有的管路從注射器上斷開注射器管路按“卸裝”，從泵槽中卸下泵管按“

31、卸裝”之前，確?；颊咭呀?jīng)下機(jī)第65頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT的觀察及護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化血管通路的護(hù)理液體管理機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理第66頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四心理護(hù)理在治療前患者及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴(yán)密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。第67頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四嚴(yán)密觀察病情變化生命體征的監(jiān)測常見并發(fā)癥的觀察第68頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四嚴(yán)密觀察病情變化 方法采用24h小時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血

32、壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時(shí)記錄一次。 密切觀察患者神志、意識(shí)、體溫的變化。處理當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即對患者的病情進(jìn)行重新評估，并及時(shí)通知醫(yī)師對治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測第69頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四嚴(yán)密觀察病情變化出 血凝 血感 染常見并發(fā)癥的觀察第70頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用觀察內(nèi)容加強(qiáng)各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法第71頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分

33、，星期四凝血的監(jiān)測及預(yù)防保持合適的靜脈壺平面對預(yù)防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時(shí)，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素因血流量低易凝血 及時(shí)更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時(shí)應(yīng)盡量避免和減少人為的空氣進(jìn)入而增加濾器凝血的機(jī)會(huì)保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定第72頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四預(yù)防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部

34、換藥敷料潮濕或被污染時(shí)及時(shí)更換CRRT暫時(shí)中斷時(shí)注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理監(jiān)測體溫變化第73頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四血管通路的護(hù)理操作時(shí)注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴(yán)格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血保持置管的局部清潔干燥，減少感染機(jī)會(huì)第74頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四液體管理 補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球?yàn)V過 清除液體，但不影響心輸出量目標(biāo) 超濾量 置

35、換液和透析液 病人的出入液量內(nèi)容詳細(xì)記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要第75頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表（12小時(shí)）入量治療量飲食總?cè)肓?000 04000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計(jì)劃4000ml1300ml=2700ml 第76頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理Prisma 系統(tǒng)具有自動(dòng)的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動(dòng)計(jì)算和顯示及報(bào)警。了解并掌握機(jī)器常見報(bào)警識(shí)別、預(yù)防和排除對C

36、RRT治療的持續(xù)進(jìn)行非常重要第77頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立第78頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四壓力監(jiān)測 實(shí)時(shí)監(jiān)測的壓力動(dòng)脈壓-50 to 150濾器前壓+100 to 250廢液壓 +50 to -150靜脈壓+50 to 150第79頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四壓力監(jiān)測 實(shí)時(shí)監(jiān)測的壓力動(dòng)脈壓（PA

37、）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機(jī)器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內(nèi)的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設(shè)定超濾率的壓力監(jiān)測意義 各監(jiān)測值不在正常范圍內(nèi)時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)第80頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原

38、因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立第81頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示綠燈亮 機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會(huì)引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時(shí)需要及時(shí)處理，否則會(huì)加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮第82頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因 報(bào) 警 原 因處 理空氣報(bào)警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、靜脈壺表面5、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路3、用注射器抽去氣泡4、用酒精擦拭靜脈壺表面

39、5、檢查血管通路，監(jiān)測血壓第83頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因 報(bào) 警 原 因處 理動(dòng)脈壓報(bào)警1、血流量不足2、動(dòng)脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài) 1、檢查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測患者血壓第84頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因 報(bào) 警 原 因處 理濾器前壓力報(bào)警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器第85頁，共96頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)20分，星期四CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因 報(bào) 警 原 因處 理靜脈壓力高報(bào)警1、患者體位改變2、靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲 3、管路內(nèi)有血凝塊1、變換體位2、解除管路受