連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理

1、連續(xù)性腎臟替代治療常用技術及護理長征醫(yī)院第1頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四概念及簡史 應用指征及臨床應用治療模式及其原理治療前準備 治療中的觀察及護理12345長征醫(yī)院第2頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四概 念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 腎臟 治療連續(xù)性替代第3頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四概 念 -“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impair

2、ed renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” - “任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時治療為目標。”第4頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT簡史最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德國醫(yī)生Kramer開始應用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中獲得廣泛應用。近年來，CRRT技術日益成熟，臨床應用范圍已超

3、出了腎臟替代治療的領域，擴展到各種臨床上常見危重患者的急救。CRRT技術的問世，為危重患者的治療探索了一條心得途徑，改善了危重患者的預后，提高了腎功能恢復率及患者生存率。第5頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT應用指征應用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認為，在嚴重的急性腎損害患者中應當進行腎臟替代治療，應當早期進行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫39.5）也可考慮進行CRRT治

4、療。第6頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT臨床應用重癥急性腎衰中應用： 非急性腎衰危重病中應用：1.嚴重全身炎癥反應綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.擠壓綜合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者第7頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT的治療模式 SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVH or CVVH連續(xù)性血液濾過CAVHD or CVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDF or CVVHDF 連續(xù)性血液透析濾過 CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過CPFA連續(xù)性血漿濾過吸附ELAD體外人工

5、肝第8頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式 H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 濾 U超CRRT命名系統(tǒng)第9頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四血液透析 Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超濾作用第10頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四血液濾過 Hemofiltration(HF)對流作用超濾作

6、用第11頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對流作用超濾作用第12頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四 （一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF) 1、 原理 SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質，不補充置換液，也不用透析液，對溶質清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。SCUF分為兩種類型：動脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(AVSCUF)；靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF)。 CRRT的原理SCUF第13頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四動脈端靜脈端濾

7、過液血濾器SCUF模式圖病人體內CRRT的原理SCUF第14頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四2、標準：應用低通量透析器；Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早年SCUF采用低通量透析器，近年來也主張應用高通量濾器。SCUF中最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)第15頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH) 1、原理： CAVH是利用人體動靜脈之間壓力差，驅動血液直接通過一

8、個小型高效能、低阻力的濾器。平均動脈壓為8012kPa(60-90 mmHg)時，血流量可達50100 mlmin，以對流的原理清除體內大、中、小分子物質、水份和電解質。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾可以降低血中溶質的濃度，以及調控機體容量平衡。CRRT的原理CAVH/CVVH第16頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四動脈端靜脈端濾過液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口CRRT的原理CAVH/CVVH第17頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH) 每天超濾1218L的液體，相當于腎小球濾過

9、率812mlmin。其原理與血液濾過(HF)相似，在模仿腎小球的功能上比血液透析(HD)前進一步，又由于它是連續(xù)濾過，故比HF更接近于腎小球濾過功能。CRRT的原理CAVH/CVVH第18頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四2、 標準：應用高通量血液濾過器；血流量(Qb)：50-100 mlmin；超濾率(Qf)：8-12 mimin；補充置換液。 技術的不足是對溶質的清除能力很有限，最大超濾量僅在1218 Ld，假設尿素的篩選系數(shù)為1.0，尿素清除量也不會超過18 L24h。 CRRT的原理CAVH/CVVH（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH) 第19頁，共96頁

10、，2022年，5月20日，12點20分，星期四(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) 1 、原理 CVVH清除溶質的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈(股靜脈，頸靜脈及鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵驅動進行體外血液循環(huán)。 CRRT的原理CAVH/CVVH第20頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四動脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理CVVHCVVH模式圖第21頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)2、標準：應用高通量血液濾過器；中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；借

11、助血泵驅動血液循環(huán)；Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；補充置換液。 CRRT的原理CVVH第22頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四3、優(yōu)點： CVVH采用靜脈靜脈血管通路，借助血泵輔助驅動血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(PACVVH)。 CVVH血流量可達100200 mlmin，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達36 Ld。用前稀釋法時，置換液可增加到4856 Ld。由于前稀釋降低了濾器內血液有效溶質濃度，溶質清除量與超濾液量不平行，其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，肝素用量明顯減少。 連續(xù)性靜-靜脈血

12、液濾過(CVVH)CRRT的原理CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)第23頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD) 原理 CAVHD溶質轉運主要依賴于彌散及少量對流。當透析液流量為15 mlmin(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶質呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質經(jīng)過彌散機制清除。尿素清除率可從CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，當透析液流量增加至50 mlmin左右時，則溶質的清除可進一步提高。超過此值清除率不再增加。CRRT的原理CAVHD/CVVHD第24頁，共96頁，

13、2022年，5月20日，12點20分，星期四透析液血濾器泵動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)靜脈端濾出液透析液CAVHD/CVVHD模式圖CRRT的原理CAVHD/CVVHD第25頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四1.CAVHD 標準 應用低通量透析器； 透析液逆向輸入； Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin； 透析液流量(Qd)：1020mlmin。CRRT的原理CAVHD/CVVHD（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD)第26頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四2 .CVVHD 標準 應用低通

14、量透析器； 靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路； 透析液逆向輸入； 借助血泵驅動血液循環(huán)； Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin； Qd：1020 mlmin。CRRT的原理CAVHD/CVVHD（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD)第27頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：能更多地清除小分子物質，對于重癥ARF或 伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol L以下；每小時平衡液量減少。CRRT的原理CAVHD/CVVHD第28頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四 1、

15、原理 CAVHDF也是在CAVH的基礎上發(fā)展起來的，加做透析以彌補CAVH對氮質清除不足的缺點。溶質清除率增加40。 CVVHDF是在CVVH的基礎上發(fā)展起來的。溶質清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點是采用靜脈-靜脈建立血管通路，應用血泵驅動血液循環(huán)。CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析濾過 (CAVHDF與CVVHDF)第29頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析液動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)泵CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF第30頁，共96頁，2

16、022年，5月20日，12點20分，星期四2、標準1.CAVHDF 2.CVVHDF特點 靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；借助血泵驅動血液循環(huán)； Qb:100200 mlmin；Qf:815 mlmin； Qd：2040mLmin。CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析濾過 (CAVHDF與CVVHDF)第31頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD) ARF伴高分解代謝患者，尿素清除率需達2030 Ld以上才能控制氮質血癥。只有在對流清除溶質的基礎上加彌散透析，才能使小分子物質清除滿意，但是對中分子物質

17、清除仍不理想，因為在ICU住院的患者多伴有ARF、敗血癥、MODS和高分解代謝，血漿中的中分子物質(分子量5005000)增高，如化學介質、血管活性物質及細胞因子(TNF，ILl，PAF等)。 CRRT的原理CHFD第32頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四 1992年提出CVVHFD，這個系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100 mlmin的速度再循環(huán)。超濾過程由速度不同的兩個泵(P1、P：)所控制，第一個泵輸送已加溫的透析液，第二個泵調節(jié)透析液流出量和控制超濾。 該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對流，與單純血液透析相比能

18、增加清除大分子物質，當透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達到平衡后，應予以更換，尿素清除率可達60 Ld。CRRT的原理CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)第33頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CVVHFD超濾-反超濾模式圖CRRT的原理CHFD第34頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四 標準：應用高通量濾器；透析液逆向輸入，兩個泵控制超濾率，不用置換液；Qb：50-200 mlmin；Qf：28 mlmin， Qd：50200 mlmin。CRRT的原理CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)第35頁，共96頁，2022年，5月

19、20日，12點20分，星期四（六）高容量血液濾過(HVHF) 敗血癥休充患者在HF中輸入置換液速度可達6Lh，如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液50L，則稱為HVHF。而HVHF(50Ld)可以降低血漿細胞因子和細胞抑制因子水平。國內應用HVHF治療MODS，證實HVHF能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數(shù)。CRRT的原理HVHF第36頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四（六）高容量血液濾過(HVHF) 標準HVHF有兩種方法：標準CVVH，超濾量維持在34 Lh；夜間標準CVVH維持，白天開始超濾量6 Lh，超濾總量60Ld。一般要求應用高通量濾器，面積2 ，補充置

20、換液。CRRT的原理HVHF第37頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四（七）連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA) 1998年Tetta等提出CPFA，應用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(不需要補充置換液。 Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin 臨床上主要用于內毒素及促炎癥介質的去除。CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應用。CRRT的原理CPFA第38頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四動脈端靜脈端濾過液血漿分離器病人體內血漿吸附器CPFA模式圖CRRT的原理CPFA第3

21、9頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四(八)體外人工肝-ELAD 氧合器炭柱空心纖維生物反應器裝有附在葡聚糖微小載體上的培養(yǎng)肝細胞細胞過濾器血漿存儲器(加熱)血漿分離器400ml/minCRRT的原理ELAD第40頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四 空心纖維生物反應器裝有200克培養(yǎng)肝細胞細胞過濾器濾液20ml/min病人體內CRRT的原理ELAD(八)體外人工肝-ELAD第41頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT治療前準備環(huán)境準備病人準備物品準備第42頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四環(huán) 境

22、準 備基礎護理后開始CRRT治療有條件的對環(huán)境進行消毒嚴格限制患者家屬進入CRRT的醫(yī)療場所第43頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四病人準備-血 管 通 路概 述: 建立和維持一個良好的血管通路是保證CRRT治療順利進行的基本條件。種類： 臨時性中心靜脈置管 動靜脈瘺管 動靜脈直接穿刺CRRT 治療中通常選擇中心靜脈置管第44頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四血管通路-臨時性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈技術難度 容易較難難活動受限制不受限制不受限制留置時間較短較長較長穿刺并發(fā)癥較輕較輕嚴重感染易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生靜

23、脈血栓形成和（或）狹窄不易發(fā)生較少多臨床上常選用頸內靜脈置管 第45頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備 機器及配套的管路 抗凝劑 透析液 置換液第46頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四 我科用于床旁CRRT的機器類型：（1 ） KM-8900 (日本,日科公司) （2） Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典) （3）Diapact CRRT(BBraun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)物品準備-機 器第47頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-機 器KM-8900（日本，日科

24、公司）第48頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-機 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第49頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-機 器Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典)第50頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-機 器Diapact CRRT(BBraun)第51頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-機 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第52頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-機 器Pris

25、ma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素泵壓力監(jiān)測點血泵透析液泵置換液泵廢液泵第53頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-機 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第54頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-配套的血濾器及管路第55頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-抗 凝 劑 應根據(jù)患者的凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。第56頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四各種抗凝方法及其特點抗凝方法 優(yōu)點 不足功效監(jiān)測指標肝素

26、抗凝效果好 出血、血小板減少癥 良好 PTT/ACT 低分子肝素降低血小板減少癥出血 良好 抗Xa活性局部肝素化魚精蛋白中和減少出血 良好 PTT/ACT 枸櫞酸 出血危險性最小代謝失調，需特殊透析液 特好PTT/ACT前列腺環(huán)素 降低出血危險嚴重高血壓不足 血栓彈力圖 無抗凝，定時鹽水沖洗 無出血危險慮過膜凝血不足 第57頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-透 析 液 推動擴散轉運 需醫(yī)生處方 包含人體生理濃度的電解質種類和量 定義在濾膜外流動，隔著濾膜與膜內的血液進行物質交換的液體。特性第58頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備

27、-置換液在做HF或HDF時，需要給病人補入大量的與細胞外液相似的液體，再通過濾器超濾出來，以達到清除溶質的目的，這些補入的液體叫置換液。 推動對流轉運需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調整離子的種類和量可在濾器前或后輸入定義特性第59頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置換液需要量大少物品準備-置換液兩種置換方法的比較第60頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液 物品準備-置換液MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者

28、不宜用乳酸鹽 置換液種類Na+ 135mmol/LK+ 3.0mmol/LHCO3 28mmol/LCL 111.5mmol/LCa+ 1.5mmol/L葡萄糖 10.1mmol/L第61頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四物品準備-置換液（1）配制前應核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調整機器上各參數(shù)（2）嚴格無菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氫鹽置換液應現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時間應小于24 小時，常溫保存。（4）將每一組置換液利用無菌技術注入3L袋中，形成 密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號、各治 療參數(shù)及配制時間。在線配制置換液方法及注意點第62頁，共96頁，2022年，

29、5月20日，12點20分，星期四將底盤按入支架內沿管路導引夾安裝管路安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導桿將廢液管路按入漏血探測器打開廢液秤，懸掛收集/廢液袋，關閉秤暫時將輸入/廢液Y型管懸掛在預沖鉤上將回輸管路插入空氣探測器和回輸管夾內，關閉空氣探測器門將排氣室置于其支架上將排氣室監(jiān)控管連接到回輸壓力接頭端口load.mpg安裝管路流程第63頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開輸入管連接到導管上的紅色導管口上從收集/廢液袋斷開回輸管路；連接到導管上的藍色端口上夾緊所有不使用的管路；確認是否正確設置；按“開始”按鈕開始治療從Y

30、型管斷開廢液管路，連接到收集袋/廢液袋未用接口上松開廢液、輸入、回輸和導管管路。用患者最近的、一側的夾子固定輸入、PBP和回輸管路connect_patient.mpg上機流程第64頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進行修改，準備就緒后，請按ENTER鍵將一袋無菌鹽水懸掛于預沖鉤上人機分離準備就緒后，按繼續(xù)夾緊輸入管，從患者處斷開管路長按“開始回輸”，回輸所需的血液量將輸入管連接到鹽水袋，松開輸入管夾return_blood.mpg結束治療流程夾緊配套的所有的管路從注射器上斷開注射器管路按“卸裝”，從泵槽中卸下泵管按“

31、卸裝”之前，確?；颊咭呀?jīng)下機第65頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT的觀察及護理心理護理嚴密觀察病情變化血管通路的護理液體管理機器運行狀態(tài)的觀察及護理第66頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四心理護理在治療前患者及家屬進行耐心細致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負擔，積極配合治療。第67頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四嚴密觀察病情變化生命體征的監(jiān)測常見并發(fā)癥的觀察第68頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四嚴密觀察病情變化 方法采用24h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血

32、壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。 密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。處理當顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應立即對患者的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)師對治療方案加以調整。生命體征的監(jiān)測第69頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四嚴密觀察病情變化出 血凝 血感 染常見并發(fā)癥的觀察第70頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應用觀察內容加強各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時調整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法第71頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分

33、，星期四凝血的監(jiān)測及預防保持合適的靜脈壺平面對預防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平如發(fā)現(xiàn)動靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素因血流量低易凝血 及時更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時應盡量避免和減少人為的空氣進入而增加濾器凝血的機會保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定第72頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四預防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導管護理和CRRT過程中的無菌技術是預防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部

34、換藥敷料潮濕或被污染時及時更換CRRT暫時中斷時注意封管，減少導管口的暴露嚴格執(zhí)行無菌操作加強留置導管的護理監(jiān)測體溫變化第73頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四血管通路的護理操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導管及穿刺針的脫落，造成出血每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血保持置管的局部清潔干燥，減少感染機會第74頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四液體管理 補償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球濾過 清除液體，但不影響心輸出量目標 超濾量 置

35、換液和透析液 病人的出入液量內容詳細記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關重要第75頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表（12小時）入量治療量飲食總入量4000 04000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計劃4000ml1300ml=2700ml 第76頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四機器運行狀態(tài)的觀察及護理Prisma 系統(tǒng)具有自動的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動計算和顯示及報警。了解并掌握機器常見報警識別、預防和排除對C

36、RRT治療的持續(xù)進行非常重要第77頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四機器運行狀態(tài)的觀察及護理當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應盡快重新建立第78頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四壓力監(jiān)測 實時監(jiān)測的壓力動脈壓-50 to 150濾器前壓+100 to 250廢液壓 +50 to -150靜脈壓+50 to 150第79頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四壓力監(jiān)測 實時監(jiān)測的壓力動脈壓（PA

37、）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設定超濾率的壓力監(jiān)測意義 各監(jiān)測值不在正常范圍內時需要進行干預第80頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四機器運行狀態(tài)的觀察及護理當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原

38、因不得不中斷循環(huán)，應盡快重新建立第81頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四機器運行狀態(tài)的顯示綠燈亮 機器處于正常運行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運轉治療的中斷另一種會引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時需要及時處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮第82頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理空氣報警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內有氣泡4、靜脈壺表面5、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調整液面或更換管路3、用注射器抽去氣泡4、用酒精擦拭靜脈壺表面

39、5、檢查血管通路，監(jiān)測血壓第83頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理動脈壓報警1、血流量不足2、動脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài) 1、檢查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測患者血壓第84頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理濾器前壓力報警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器第85頁，共96頁，2022年，5月20日，12點20分，星期四CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理靜脈壓力高報警1、患者體位改變2、靜脈壓監(jiān)測點與回路管路之間的管道受壓、扭曲 3、管路內有血凝塊1、變換體位2、解除管路受