ARDS新進(jìn)展介紹課件

1、ARDS新進(jìn)展葉八寧ARDS定義肺損傷評(píng)分 2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議定義(Newth et al. Pediatr Pulmonol 1997;23:169-175)兒童肺損傷改良評(píng)分1作為低氧性呼吸衰竭（AHRF)的一部分，如何定義ARDS?ARDS診斷的不足 開(kāi)胸肺活檢在ARDS中的作用Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wain J, Taylor Thompson B Malhotra A.Chest 2004;125:197-202Sanjay R. Patel et al. Chest 2004;125:197-202診

2、斷例數(shù)n彌漫性肺泡損傷急性期5彌漫性肺泡損傷纖維增生期18特異性感染8彌漫性肺泡出血5細(xì)支氣管炎8培養(yǎng)陰性的肺炎2藥物反應(yīng)2肺部淋巴瘤2其他7總計(jì)57 肺活檢結(jié)果Patel SR et al. Chest 2004;125:197-20221例病人 (37%)n抗生素17抗病毒2類(lèi)固醇2環(huán)磷酰胺2據(jù)活檢結(jié)果停止不必要治療Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202結(jié)論在臨床診斷ARDS患者中，開(kāi)胸肺活檢是安全的，有助于明確可疑診斷，常常調(diào)整治療 但對(duì)病死率無(wú)影響開(kāi)胸肺活檢的積極結(jié)果可改善ARDS患者存活率Laurent Papazian et al.Crit C

3、are Med 2007;35:755-762Ware and Matthay. NEJM 2000:342:1334-1349與ARDS發(fā)生相關(guān)的疾病直接肺損傷常見(jiàn)原因 肺炎 胃內(nèi)容物的誤吸少見(jiàn)原因 肺挫傷 脂肪栓塞 溺水 吸入性損傷 肺移植或肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù) 后再灌注性肺水腫間接肺損傷常見(jiàn)原因 敗血癥 伴有休克、多次輸血的嚴(yán)重 創(chuàng)傷少見(jiàn)原因 心肺旁路 藥物過(guò)量 急性胰腺炎 輸注血液制品兒童ARDS原因N=328Flori et al Am J Resp Crit Care 2005 頻率 肺炎 誤吸 敗血癥 溺水 心臟疾患其他肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS是相同的疾病嗎?病理生理直接損傷 肺泡

4、上皮損傷肺內(nèi)炎癥肺實(shí)變間接損傷 血管內(nèi)皮損傷血管通透性增加充血和間質(zhì)水腫肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS是相同的疾病嗎？通氣策略肺內(nèi)源性與肺外源性 ARDS是相同的疾病嗎?肺內(nèi)源性ARDS CT表現(xiàn)肺實(shí)變 肺內(nèi)源性ARDS對(duì)PEEP復(fù)張反應(yīng)差 對(duì)機(jī)械通氣反應(yīng)不同結(jié)局？Suntharalingam et al. Crit Care Med 2001:29:562-566直接和間接病因?qū)RDS 結(jié)局的影響兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)總結(jié)-分組 (1)兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)總結(jié)-分組 (2)Gattinoni et al. NEJM 2001: 345:568-57

5、3俯臥位對(duì)急性呼吸衰竭存活率的影響結(jié)論: 俯臥位可以改善ARDS病人的氧合，但不能改善存活率存活率（%）天俯臥位仰臥位Curley MAQ, et al. JAMA 2005;294:229-237俯臥位對(duì)急性肺損傷兒童臨床結(jié)局的影響Martha A.Q. Curley et alCurley MAQ, et al. JAMA 2005;294:229-237結(jié)論： 俯臥位不能顯著減少肺損傷兒童機(jī)械通氣時(shí)間或其他臨床結(jié)局Kavanagh BP. JAMA 2005;294(2):248-250俯臥位在兒童ARDS中的作用 臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果得出的結(jié)論 (評(píng)論) 分組的不同 樣本量 患者群: 8%

6、 病死率!建議: 可以應(yīng)用俯臥位通氣AH Morris. Am J Resp Crit Care Med 1995:295-305ARDS/ALI中的體外 生命支持(ECLS) 成人:兒童:40例患者 CVECLS存活率 42% 33% No PRT availableCase historiesCS Calfee and MA Matthay. Chest 2007;131:913-920ALI和ARDS的非機(jī)械通氣治療藥物表面活性物質(zhì)一氧化氮前列環(huán)素皮質(zhì)激素(抗真菌藥)(磷酸二酯酶抑制劑)液體管理成人ARDS中表面活性物質(zhì)的應(yīng)用成人: 不同的臨床試驗(yàn)得出的結(jié)論相矛盾Anzueto et a

7、l. N Eng J Med 1996;1417-1470Gregory et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;1309-1315Spragg RG et al. N Eng J Med 2004:884-892應(yīng)用的表面活性物質(zhì):Exosurf、Survanta、Calfactant牛源表面活性物質(zhì)在中重癥 ARDS兒童治療中的應(yīng)用: 一個(gè)隨機(jī)的多中心研究Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-446Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-44

8、6 結(jié)論：表面活性物質(zhì)應(yīng)用后可以立即改善重癥ARDS的氧合。這種改善在無(wú)肺炎且初始PaO2/FIO2 65的患者中才能持久表面活性物質(zhì)在兒童中的應(yīng)用 JAMA 2005:293;470-476 結(jié)論：JAMA 2005:293;470-476表面活性物質(zhì)組 12小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)由 20降至13.9病死率15/77 (19%)常頻機(jī)械通氣失敗:21%安慰劑組12小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)由20.5降至15.1病死率 27/75 (36%)常頻機(jī)械通氣失敗:42%結(jié)論:肯定結(jié)果結(jié)論：Calfactant盡管不能顯著減少呼吸衰竭治療期間的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，但可迅速改善ALI嬰兒、兒童及成人

9、的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476 兒童、成人組ARDS治療的最新臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)總結(jié)-分組 (3)McIntyre et al. CCM 2000:3314-3331一氧化氮在ARDS/ALI中的應(yīng)用成人中不推薦使用除外肺動(dòng)脈高壓外，兒童中不推薦使用P/F比值時(shí)間 (小時(shí))前列腺素霧化吸入 (成人及兒童)作用: 降低肺動(dòng)脈壓力副作用: 低血壓劑量: 0-50 g/kg/min1個(gè)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)Dahlem P et al. Crit Care Med 2004;32:1055-1060霧化吸入劑量逐漸增加的前列環(huán)素 (n=8)與霧化吸入生理鹽水(n=6)對(duì)比54

10、個(gè)月齡PaO2/FiO2: 194前列環(huán)素霧化吸入治療兒童ALI的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)Dahlem P et al. Crit Care Med 2004;32:1055-1060氧 合 改 善吸入一氧化氮是否與預(yù)后正相關(guān)還需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)研究表4.氧合指數(shù)，各隨機(jī)組劑量不同劑量 分組1（n=8） 分組2（n=6） Mann-Whitney前列環(huán)素 先輸前列環(huán)素， 先輸生理鹽水 U 檢驗(yàn) p值ngkg-1min-1 再輸生理鹽水 再輸前列環(huán)素 z值Meduri et al. JAMA 1998:159-65長(zhǎng)期甲基潑尼松治療無(wú)反應(yīng)性ARDS的效果: 前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)第7天肺損傷評(píng)分無(wú)改善的24

11、例嚴(yán)重ARDS病人，隨機(jī)給予甲基潑尼松2 mg/kg或安慰劑糖皮質(zhì)激素治療持續(xù)性ARDS的有效性和安全性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)服用甲基潑尼松或安慰劑至少7天 180例患者入院60天的病死率:安慰劑組 28.6% 皮質(zhì)激素組 29.2%NEJM 2006:354;1671-83甲基潑尼松治療早期嚴(yán)重 ARDSG. Umberto Meduri et alChest 2007;131:954-963甲基潑尼松1mg/kg/天，治療28天G. Umberto Meduri et al. Chest 2007;131:954-963C反應(yīng)蛋白肺損傷評(píng)分天天甲基潑尼松安慰劑G. Umberto Medu

12、ri et al. Chest 2007;131:954-963存 活 率預(yù)期治療組 安慰劑甲基潑尼松安慰劑甲基潑尼松 入選病人合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ARDSDjillali AnnaneChest 2007;131:945-946CS Calfee and MA Matthay. Chest 2007;131:913-920ALI和ARDS的非機(jī)械通氣治療潛在療法活化蛋白CGM-CSF-受體激動(dòng)劑2-受體激動(dòng)劑治療肺水腫: 臨床研究結(jié)果如何?Mutlu GM, Sznajder JI. Crit Care Med 2004:32(7): 1607-1608McAuley DF et al.

13、Crit Care Med 2004;32(7):1470-1476本試驗(yàn)性研究支持：霧化吸入2-腎上腺素能激動(dòng)劑對(duì)治療ALI/ARDS可能有益 受體激動(dòng)劑治療肺損傷的臨床試驗(yàn) (BALTI) Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao FAm J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287Perkins GD et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287圖 2. 靜脈注射沙丁胺醇第7天血管外肺水顯著減少。黑條，安慰劑;灰條，沙丁胺醇.（ x sd ）EVLWI = EV

14、LW indexPerkins GD et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287圖 3. 沙丁胺醇和安慰劑治療組連續(xù) EVLW測(cè)量. 圓圈 (虛線(xiàn))代表沙丁胺醇組，三角 (實(shí)線(xiàn)) 代表安慰劑組. （x sd）. Wiener-Kronish, JP et al. Crit Care Med 2006;34(6):1841-42 美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所ARDS協(xié)作網(wǎng)正在計(jì)劃一個(gè)大規(guī)模前瞻性多中心臨床試驗(yàn)急性肺損傷中兩種液體療法的比較 美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所ARDS協(xié)作網(wǎng)Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR

15、, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin ALN Engl J Med 2006;354:2564-75Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75背景 急性肺損傷中最佳的液體療法尚不清楚。利尿劑的使用或限制液體入量能改善肺功能，但有可能影響肺外器官的灌注。(National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network)Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75限制補(bǔ)液治療充足補(bǔ)液治療P值體液平衡 (7天)-136 4916992 502 0.001住院60天病死率25.5 %28.4 %0.301-28 天不使用呼吸機(jī)時(shí)間 14.6 0.