多模式鎮(zhèn)痛新理念

1、多模式鎮(zhèn)痛新理念第1頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二今日主題多模式鎮(zhèn)痛新理念 多模式鎮(zhèn)痛更有效安全多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術 區(qū)域鎮(zhèn)痛技術是多模式鎮(zhèn)痛的基石 第2頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二多模式鎮(zhèn)痛新理念 多模式鎮(zhèn)痛更有效安全第3頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二什么是疼痛？ 國際疼痛研究會（IASP）對疼痛的定義是： “疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”。 由組織損傷所致的不愉快情緒感受第4頁，共43頁，2022年，

2、5月20日，14點7分，星期二術后鎮(zhèn)痛的目的減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復改善生活質量改善術后臨床轉歸第5頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二圍手術期鎮(zhèn)痛新理念圍手術期鎮(zhèn)痛 手術后鎮(zhèn)痛圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，實質是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal Analgesia）能減弱中樞神經系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為

3、目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化 聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低第6頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛目的減少阿片類藥物的用量，減少其副作用提出1990年Dahl等醫(yī)生在結直腸手術中硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得到發(fā)展Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB

4、. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.第7頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術”PCEA, CPNB術中采用局部浸潤（使用Loc.）術后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注結合多種藥物NSAIDs，COX-2 inhibitors其它藥物對乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛第8頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二術前采取鎮(zhèn)痛措施有

5、效緩解術后疼痛Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 術前 術中 術后 圍手術期為防止痛覺過敏的發(fā)生，應盡早進行術后鎮(zhèn)痛，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛”。Anesthesiology 2003; 98:1515第9頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二圍手術期鎮(zhèn)痛切實可行 術前 術中 術后圍手術期有必要對術前、術中、術后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對于整個圍手術期的全程疼痛管理中華實用外科雜志，2005；25（1）；11-3第10頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期

6、二 外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術第11頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論基礎阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導，不能抑制外周炎癥反應；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX-2表達上調以抑制中樞痛覺超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211第12頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛Anes

7、th Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機制互補，具協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反應；阿片類藥物NSAIDs對乙酰氨基酚神經阻滯劑協(xié)同作用第13頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二Concerns Opioid社會潛在成癮性的擔憂 臨床醫(yī)師 惡心、嘔吐 呼吸抑制病人不良反應阿片類藥物副作用日益引發(fā)關注 Anesthesiology 2004; 101:21227第14頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二專家共識對多模式鎮(zhèn)痛的推薦輕度疼痛中度疼痛重度

8、疼痛如: 腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射如: 髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)如: 開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌證) (3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)第15頁，共43頁，20

9、22年，5月20日，14點7分，星期二多模式鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)Anesth Analg 2003;96:4697114例胃腸手術病人隨機分為3組：局部浸潤+術后鎮(zhèn)痛泵組（多模式鎮(zhèn)痛組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組。結果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評分更優(yōu)，且各組嚴重不良反應發(fā)生率無顯著差異。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組第16頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二Anesthesiology 2005; 103:12961304圍手藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛臨床獲益差別顯著4893名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者（薈萃52個RCT研究）分4組：對照組、安慰劑 + 嗎啡組、撲熱息痛 + 嗎啡組、NSAID

10、s + 嗎啡組、選擇性COX-2抑制劑 + 嗎啡組。比較各組嗎啡用量以及不良反應（惡心嘔吐、嗜睡、出血、腎衰）的發(fā)生率。Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (010 cm)第17頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二急性疼痛管理組織(APS)的新概念鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應醫(yī)囑 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術。 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。 APS組成

11、人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關問題。第18頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二電子泵運行參數(shù)VAS、運動評分、生命體征病人主管感覺術前病人情況鎮(zhèn)痛方法藥物手術類型傷口鎮(zhèn)痛泵運行參數(shù)鎮(zhèn)痛期間生命指證術后鎮(zhèn)痛運動評分不良反應及處理病人的反饋意見遠期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷電子化術后鎮(zhèn)痛管理新理念無線傳送第19頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物第20頁，共43

12、頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二 非甾體抗炎藥(NSAIDs)(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs)人類使用非甾體抗炎藥（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs）已有100多年的歷史；全球每天約有3千萬人使用NSAIDs，僅美國每年就有710億張NSAIDs處方。在國內，NSAIDs銷量僅次于抗感染藥，位居第二；NSAIDs致不良反應的發(fā)生率之高，同樣不容忽視。在所有有關藥物不良反應的報道中，NSAIDs占25。第21頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二聯(lián)合NSAIDs術

13、后鎮(zhèn)痛獲益更明確 NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應阿片類藥物不良反應顯著減少加強鎮(zhèn)痛效果第22頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二術前使用NSAIDs圍手術期獲益明確選擇術前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術后預防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機分為5組：術前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結果顯示：術前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時間。Anesth Analg 2005;100:75773第23頁，共43頁，2022年，5月2

14、0日，14點7分，星期二 聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛增強鎮(zhèn)痛效果Anesthesiology 2005; 103:12961304薈萃52個RCT研究（納入4893名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者），以安慰劑+阿片為對照組；對乙?；踊騻鹘y(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評分。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛減少阿片類不良反應Anesthesiology 2005;102:1249-60薈萃22個RCT研究（ 2307名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應用嗎啡鎮(zhèn)痛）分為NSAIDs組（黑色框）和安慰劑組（空心框）。評估各組術后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率

15、及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對照組不良反應發(fā)生率更低。第25頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（ 22個隨機研究，2307名年齡12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應（惡心）發(fā)生率。第26頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生Anesthesiology 2005;102:1

16、249-60入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機研究，2307名年齡12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應嘔吐發(fā)生率。第27頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機研究，2307名年齡12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應（嗜睡）發(fā)生率。第28頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二凱

17、紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬 發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2 鎮(zhèn)痛、抗炎凱紛：以脂微球為載體的靶向制劑Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7 中國新藥雜志.2004, 13（9）;846-8第29頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二 氟比洛芬新劑型脂質體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑 固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學綜述. 2009;15(17);2676-8中國藥劑學雜志.2009,7(3);198-204藥學實踐雜志 1999,17(2); 97-1

18、01第30頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二PCIA使用氟比洛芬酯獲益 PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg術前、術中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準PCIA使用的NSAIDs第31頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二 氟比洛芬酯持續(xù)靜脈給藥氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對應的血藥濃度變化（MeanSD，n = 10） 2016121824 01345678910VAS 疼痛評分變化（MeanSD，n = 10）1612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA. 19

19、96; 9(1):19-22.手術結束前1支凱紛（50mg）+術后2支凱紛（100mg）24小時持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛治療窗1.56g/ml鎮(zhèn)痛不足24 藍色曲線為傳統(tǒng)劑型 NSAIDs藥物持續(xù)給藥藥物濃度綠色曲線為氟比洛芬酯（凱紛）24小時以后平均血藥濃度保持1.56g/ml第32頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼術后術前使用凱紛、術后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術后鎮(zhèn)痛效果（VAS評分、PCIA按壓次數(shù)）的比較Meta分析Data on File 第33頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應術后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應（惡心、嘔吐）的Meta分析Data on File 第34頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二 PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應術后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應（皮膚瘙癢、嗜睡）Meta分析Data on File 第35頁，共43頁，2022年，5月20日，14點7分，星期二多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術區(qū)域鎮(zhèn)痛技術是多模式鎮(zhèn)痛的基石