跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施

1、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及護(hù)理辦法泌尿外科郭倩倩.6.19第1頁(yè)主要內(nèi)容跌倒定義及國(guó)內(nèi)外現(xiàn)實(shí)狀況跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表應(yīng)用護(hù)理防范辦法第2頁(yè)一、定義及相關(guān)概念跌倒 指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性倒于地面或倒于比初始位置更低地方?？砂榛虿话橛型鈧?。全部沒(méi)有幫助及有幫助跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，不論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌倒。第3頁(yè)一、定義及相關(guān)概念跌倒傷害 是指患者跌倒后造成不一樣程度傷害甚至死亡。跌倒對(duì)患者造成影響，依據(jù)美國(guó)美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI）做出分級(jí)定義以下：1.無(wú)：沒(méi)有傷害。2.嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：不需或

2、只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。第4頁(yè)一、定義及相關(guān)概念3.嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。 4.嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5.死亡：患者因跌倒產(chǎn)生連續(xù)性損傷而最終致死。第5頁(yè).第6頁(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)實(shí)狀況美國(guó)30%-40%年紀(jì)65歲以上住院患者最少會(huì)發(fā)生一次跌倒，年紀(jì)18周歲以上住院病人跌倒發(fā)生率為.。急癥護(hù)理醫(yī)院跌倒發(fā)生率范圍從1.3 8.9每千床日數(shù)。更高發(fā)生率發(fā)生在神經(jīng)學(xué)、老年病學(xué)和康復(fù)病房，可能未完全匯報(bào)

3、出來(lái)。本省質(zhì)控中心第四季度搜集134家三級(jí)醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率0.085每千床日；63家三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者跌倒發(fā)生率0.049每千床日。 跌倒是住院病人最常見不良事件，住院跌倒病人會(huì)造成損傷，其中病人發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷 。國(guó)內(nèi)外文件報(bào)道顯示，數(shù)據(jù)差異主要與各研究所包括科室和患病人群不一樣相關(guān)。同時(shí)也與醫(yī)務(wù)人員對(duì)跌倒事件上報(bào)意識(shí)及安全文化相關(guān)。 即使跌倒發(fā)生率在不一樣文件中波動(dòng)較大，但跌倒所造成傷害卻不容忽略。 第7頁(yè)國(guó)外跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表研究現(xiàn)實(shí)狀況國(guó)外學(xué)者對(duì)跌倒進(jìn)行了大量研究，認(rèn)為跌倒是環(huán)境、生理、病理和心理等原因綜合作用結(jié)果。 多項(xiàng)研究，包含薈萃分析包括19項(xiàng)研究表明采取跌倒預(yù)防辦法，住院病人

4、發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)可降低高達(dá)30%，這說(shuō)明評(píng)定和預(yù)防好處； 而預(yù)防跌倒有效辦法是利用預(yù)測(cè)能力很好跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具篩選跌倒高危人群，及早識(shí)別跌倒危險(xiǎn)原因并給予護(hù)理干預(yù)，可有效降低跌倒發(fā)生率及其并發(fā)癥。 當(dāng)前能夠用于住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表有十各種，其中STRATIFY，Hendrich II Fall Risk Model和Morse Fall Scale三個(gè)量表是研究較多，相對(duì)較成熟量表。其它量表僅由研制者本人對(duì)其進(jìn)行了信效度評(píng)價(jià)，缺乏更多相關(guān)研究和深入測(cè)試。 第8頁(yè)國(guó)外跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表研究現(xiàn)實(shí)狀況測(cè)評(píng)綜合原因 Morse跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具（STRATIFY) Hendri

5、ch 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定模型 測(cè)評(píng)平衡功效以及體能 Berg平衡量表 計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn)第9頁(yè)二、評(píng)定工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（一）青少年、成人使用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，總分24分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，2544分為低風(fēng)險(xiǎn)，45分為高風(fēng)險(xiǎn)。其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）麻醉過(guò)程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識(shí)障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。第10頁(yè)二、評(píng)定工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（二）兒童（14歲）使用Humpty Dumpty跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分711分為低風(fēng)險(xiǎn)，12分為高風(fēng)險(xiǎn)。第11頁(yè).Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表Humpty D

6、umpty跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表第12頁(yè)Morse評(píng)定量表風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)辦法需要進(jìn)行教育宣傳教育第13頁(yè)Morse評(píng)定量表風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)辦法制度中有要求，需要通知醫(yī)生第14頁(yè).Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表Humpty Dumpty跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表第15頁(yè)患兒低風(fēng)險(xiǎn)跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)辦法第16頁(yè)患兒高風(fēng)險(xiǎn)跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)辦法第17頁(yè)三、評(píng)定時(shí)機(jī)（一）首次評(píng)定：患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)定，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)定。（二）再次評(píng)定：評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)患者需每日白班進(jìn)行再評(píng)定。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)成人患者每七天進(jìn)行一次再評(píng)定。有以下情況者需要再次評(píng)定：1.病情改變，如手術(shù)前后、疼痛、意識(shí)、活動(dòng)、自我照護(hù)能力

7、等改變時(shí)。2.使用影響意識(shí)、活動(dòng)、易造成跌倒藥品，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過(guò)敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥品、眼藥水時(shí)。3.轉(zhuǎn)病區(qū)后。4.發(fā)生跌倒事件后。5.特殊檢驗(yàn)治療后。6.自動(dòng)列為高風(fēng)險(xiǎn)患者/患兒解除后。第18頁(yè)住院患者第19頁(yè) 健康宣傳教育 評(píng)定高風(fēng)險(xiǎn)患者簽署 東昌府人民醫(yī)院預(yù)防患者跌倒/墜床通知書 第20頁(yè)四、預(yù)防護(hù)理辦法 （一）警示標(biāo)識(shí)：評(píng)定高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)。（二）環(huán)境：光線充分，提供足夠照明，夜晚開地?zé)簦蛔呃燃靶l(wèi)生間安裝扶手；及時(shí)去除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道通暢；如遇

8、雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保潔人員及時(shí)清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，通知衛(wèi)生間防滑辦法（淋浴時(shí)有些人陪同），勉勵(lì)使用衛(wèi)生間扶手。第21頁(yè)四、預(yù)防護(hù)理辦法（三）設(shè)施：病床高度適當(dāng)，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會(huì)患者/患兒/家眷使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時(shí)回應(yīng)患者呼叫；全部帶輪子床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢驗(yàn)鎖定裝置功效是否正常，患者坐輪椅時(shí)要使用安全帶；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須拉起床欄或平車護(hù)欄，系好安全帶。第22頁(yè)四、預(yù)防護(hù)理辦法（四）患者及家眷教育：門診區(qū)域、病區(qū)走廊、衛(wèi)生間張貼預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)及溫馨提醒；專員(家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人)陪住，活動(dòng)時(shí)有些人陪同，

9、指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床、上下輪椅方法；穿舒適防滑鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)；教育患者需要任何幫助時(shí)，主動(dòng)尋求工作人員幫助，如廁時(shí)有緊急情況，按廁所內(nèi)緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；教育患者行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時(shí)，馬上原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；教育家眷看護(hù)兒童，勿在通道上跑動(dòng)或在候診椅上過(guò)分玩耍；教育家眷扶好孕婦、老人，注意周圍環(huán)境及走動(dòng)人群，防止碰撞跌倒。第23頁(yè)四、預(yù)防護(hù)理辦法（五）高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性干預(yù)辦法：加強(qiáng)對(duì)患者/患兒夜間巡視；通知醫(yī)生患者/患兒高危情況并進(jìn)行有針對(duì)性治療；將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動(dòng)時(shí)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人照護(hù)，需要幫

10、助時(shí)要呼叫求援；如患者神志障礙，必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束，家眷參加照護(hù)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)幫助患者排尿、排便；如家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人要離開，要求家長(zhǎng)必須通知護(hù)士，在家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人外出期間由護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)。第24頁(yè)落辦法-風(fēng)險(xiǎn)防范 警示標(biāo)示患者床頭標(biāo)示患者床頭牌警示標(biāo)示第25頁(yè)落辦法-風(fēng)險(xiǎn)防范懸掛、黏貼警示標(biāo)識(shí) 使用床護(hù)欄 離床有些人陪護(hù) 術(shù)/產(chǎn)后首次下床護(hù)士陪同 患者轉(zhuǎn)運(yùn) 健康宣傳教育 交接班 第26頁(yè)落辦法-風(fēng)險(xiǎn)防范 第27頁(yè)落辦法-風(fēng)險(xiǎn)防范第28頁(yè)落辦法-風(fēng)險(xiǎn)防范隨手可見呼叫系統(tǒng) 張貼警示標(biāo)示第29頁(yè)落辦法-風(fēng)險(xiǎn)防范衛(wèi)生間安全設(shè)施第30頁(yè)落辦法-風(fēng)險(xiǎn)防范開水間防滑墊第31頁(yè)落辦法新生兒防跌落1、新生兒

11、放于專屬嬰兒車（嬰兒床或暖箱）內(nèi)， 專員二十四小時(shí)看護(hù)，禁止將新生兒?jiǎn)为?dú)置于無(wú)人看管且無(wú)防護(hù)欄高處； 2、新生兒母乳喂養(yǎng)時(shí)，母嬰兩側(cè)使用床檔； 3、為新生兒進(jìn)行處置時(shí)，需將新生兒放于新生兒車內(nèi)或垂直放于病床（或操作臺(tái)）上，禁止平行放于無(wú)防護(hù)欄床邊（或操作臺(tái)）操作； 4、新生兒需外出檢驗(yàn)、治療、轉(zhuǎn)科等活動(dòng)時(shí)，需在醫(yī)務(wù)人員陪同下并使用專屬嬰兒車外出； 5、環(huán)抱新生兒時(shí)禁止進(jìn)行其他操作，禁止手持水杯、水壺或其他危險(xiǎn)物品跨越新生兒； 交接:環(huán)抱新生兒時(shí)一般不進(jìn)行交接，如需交接， 交方需將新生兒放于車內(nèi)，接方重新抱起，禁止高空托舉進(jìn)行交接。 第32頁(yè)五、跌倒傷壞處理患者發(fā)生跌倒時(shí)，護(hù)士馬上到患者身邊，測(cè)

12、量患者生命體征及檢驗(yàn)受傷情況，通知醫(yī)師，同時(shí)加強(qiáng)巡視或通知家眷留陪護(hù)。依據(jù)患者受傷情況，給予不一樣處理： 無(wú)：給予安撫，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)預(yù)防跌倒宣傳教育。嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，撫慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，依據(jù)病情做深入檢驗(yàn)和治療。嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：依據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)覺異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并幫助處理。嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：（1）對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷患者，依據(jù)受傷部位和傷情采取適當(dāng)搬運(yùn)方法，并幫助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。（2）對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命情況時(shí)，應(yīng)馬上采取正確搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)

13、移至病床，嚴(yán)格觀察病情改變，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征改變，遵醫(yī)囑快速采取對(duì)應(yīng)搶救辦法。死亡：馬上上報(bào)相關(guān)主管部門，做好相關(guān)處理，同時(shí)與家眷做好溝通第33頁(yè)六、患者跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案1.患者不慎跌倒、墜床，護(hù)士立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)立即通知醫(yī)生。2.醫(yī)生到場(chǎng)前.對(duì)患者情況做初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸判斷患者意識(shí)等。3.醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢驗(yàn)，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。 評(píng)定意識(shí)狀態(tài)及判斷有無(wú)皮膚擦傷、骨折等。4.如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5.遵醫(yī)囑開始必要檢驗(yàn)及治療。6.必要時(shí)逐級(jí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)（總護(hù)士長(zhǎng)）、護(hù)理部（夜間通知院總值班）。7. 發(fā)生跌倒/墜床后，通知患者家屬。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將發(fā)生跌倒或墜床經(jīng)過(guò)、目前傷情、治療措施、預(yù)后等情況 通知家屬，并做好解釋工作。8.認(rèn)真記錄患者跌倒、墜床經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程，跌倒傷害程度2級(jí)及2級(jí)以上不良事件要在24h內(nèi)上報(bào)，跌倒傷害程度 2級(jí)以下不良事件要在48h內(nèi)及時(shí)上報(bào)至護(hù)理部。9.科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織討論，查找原因，采取針對(duì)性整改措施，降低患者跌到/墜床等意外事件發(fā)生。第34頁(yè).第35頁(yè).跌