病歷書寫規(guī)則精品課件

1、病歷書寫規(guī)則第1頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五女性,30歲,急性化膿性闌尾炎闌尾切除后一周,傷口愈合良好。但發(fā)熱、下腹脹痛,大便次數(shù)多,內有黏液,伴里急后重及尿頻、尿急。體溫39oc,腹略脹,下腹輕壓痛.此類病人應診斷為A.腸粘連B.闌尾殘端炎C.盆腔膿腫D.腸道菌群失調E.膀胱炎參考答案及解析:C闌尾手術后1周,切口無感染,直腸膀胱刺激癥狀,最有可能的應為盆腔膿腫。它是由于闌尾炎后腹腔滲出液積聚盆腔,感染未得到很好的控制所造成的。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五女性,30歲,急性化膿性闌尾炎闌尾切除后一周,傷口愈合良好。但發(fā)熱、下腹脹痛,

2、大便次數(shù)多,內有黏液,伴里急后重及尿頻、尿急。體溫39oc,腹略脹,下腹輕壓痛.此類簡單直接的檢查手段是A腹部CTB.直腸指診C.血培養(yǎng)及尿常規(guī)D.腹部平片E.腹腔穿刺參考答案及分析:B此時最簡便易行的檢查手段非直腸指診莫屬。第3頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五女性,30歲,急性化膿性闌尾炎闌尾切除后一周,傷口愈合良好。 但發(fā)熱、下腹脹痛,大便次數(shù)多,內有黏液,伴里急后重及尿頻、 尿急。體溫39oc,腹略脹,下腹輕壓痛.此類病人的處理原則A.抗生素B.進食、輸液、抗炎治療C.經直腸或陰道引流D.開腹探察,經腹引流E.理療參考答案及分析:C如診斷明確應行直腸 或陰道引流。

3、第4頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五若此類病人術前診斷為急性闌尾炎,合并穿孔,準備手術治療,麻醉后,腹肌松弛,疼痛緩解,再行觸診發(fā)現(xiàn)右下腹可觸及約8cm6cm大小的包塊,邊不清,伴觸痛。請選擇哪一項處理最適宜A.剖腹探查,以明確診斷B.剖腹探查,行炎癥腫塊切除術*D.中止手術,禁食并應用廣譜抗生素治療E.中止手術,行B超檢查,若無膿腫形成,則行炎癥腫塊切除術參考答案及分析:D如病人麻醉后腹部可觸及有壓痛的包塊,說明炎癥已形成包裹,則此時應中止手術,在禁食條件下應用廣譜抗生素治療。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五思考題:w 1.是否構成醫(yī)療事故

4、?w 2.存在哪些醫(yī)療缺陷?w 3.案例二中診療護理工作存在哪些缺陷?w 4.病歷書寫存在哪些缺陷?第6頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五案例1 爭議要點:心衰、糖尿病治療后死亡 鑒定結論:一級甲等,輕微責任; 診治概要:患者,女,歲,2003年3月11日 因身體不適就診于該院,初診為心力衰竭, II型糖尿病,按利尿、強心、擴血管等治療 第二天診斷有心肌梗塞,增加了相應的藥物治療13日心電圖報告:急性前間隔心肌梗死、醫(yī)院發(fā)出病危通知,14日上午病人碎死。 專家分析意見在全過程治療護理中,對血糖及電解質、鈉、氯的檢測未到位,心電監(jiān)護、重危病人的巡視、病程記錄等存在缺陷。診療

5、護理工作不到位,如對補液量的控制不夠,一天補液3000ml以上,導致血糖降得過低;醫(yī)院在20多小時內未進行血糖的動態(tài)監(jiān)測。因為疾病本身的嚴重性可直接導致室顫,因此院方對病人的死亡負有輕微責任。 第7頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五案例 2 爭議要點:跟骨骨折石膏固定畸型愈合; 鑒定結論:不構成醫(yī)療事故; 診治概要:患者,男,32歲,于2001年8月27日因跌傷到該院就診攝片為“左跟骨骨折,錯位不明顯”。經手法復位,石膏外固定及藥物治療二個月(期間復診5次),骨折愈合,由于愈合后骨折處仍然疼痛跛行。2002年4月期間經通醫(yī)附院、上海六院、華山醫(yī)院、長征醫(yī)院等單位就診,診斷

6、為跟骨畸型愈合,創(chuàng)傷性關節(jié)炎。 不構成醫(yī)療事故, 醫(yī)療缺陷:X報告未報告粉碎性骨折;病歷資料記錄不全,復診5次均無記錄(門診病人);向患者交代病情不清楚,特別是手術與不手術的選擇,以及可能出現(xiàn)的難以避免的后遺癥等未向患者講清楚。 第8頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五病歷書寫缺陷病歷記錄缺陷,重要內容未詳細記錄。字跡潦草,難以辨認,改動未按病歷書寫規(guī)范的要求進行。病歷資料造假,有的甚至連造假都不會。熟人不掛號,不書寫病歷 第9頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五處方管理辦法第10頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五新的處方管理辦法是

7、在2004年處方管理辦法(試行)的基礎上修訂后出臺的,從立法的角度怎樣看待新辦法的宗旨?我國的處方制度雖然由來已久,但以往一直是在醫(yī)院管理范疇內進行規(guī)范,其法治性和權威性很弱。2004年衛(wèi)生部出臺施行處方管理辦法(試行),我國的醫(yī)院處方管理開始步入法制化軌道。舊辦法經過兩年的試行,新辦法經修訂后,立法宗旨很明確,就是要“規(guī)范處方管理,提高處方質量,促進合理用藥,保障醫(yī)療安全”基于此,認真執(zhí)行新辦法的規(guī)定,是執(zhí)業(yè)醫(yī)師及藥師最基本的職責,也是醫(yī)務人員職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。第11頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五在衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定和舊辦法中,都要求開處方要使用

8、藥品的通用名。新辦法實施后,怎樣用通用名開處方?WHO和發(fā)達國家都規(guī)定要用通用名開處方,2006年3月,國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了關于進一步規(guī)范藥品名稱管理的通知,規(guī)定藥品必須使用通用名,除了新的化學結構、新的活性成分的藥物、以及持有化合物專利的藥品外,其他品種一律不得使用商品名。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五新辦法的最大亮點是建立了處方點評制度,怎樣理解它的設計原則和理念?從1999年開始,衛(wèi)生部對醫(yī)院用藥情況進行調查,形成處方評價方案,經過試點和多次修改,將比較成熟的處方評價表格列入了新的辦法。處方點評制度是運用大數(shù)原則,找出同類醫(yī)院合理用藥的中位數(shù),以此

9、評價醫(yī)師處方是否合格,會受到相應的處罰以至取消處方權。該制度的設計原則是,醫(yī)務人員的處方行為整體上規(guī)范的,如果人個偏離了“軌道”,就會被糾正或受到懲罰。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五貫徹執(zhí)行新辦法,哪些內容是需要醫(yī)務人員特別注意的?一是新辦法強調醫(yī)師要尊重患者用藥的知情權及選擇權。對這一規(guī)定不能片面理解為是讓患者自己選藥,而是要求遇到同類不同品種的藥價有差異時,醫(yī)師開處方要充分考慮患者的經濟承受能力,讓患者自主選擇能承受的藥品。開處方是專業(yè)性很強的工作,醫(yī)師要依據(jù)合理用藥的原則作出自己的判斷。需要注意的是,醫(yī)師開處方要把用什么藥、注意事項及價格問題告知患者,從安

10、全用藥、維護患者利益角度考慮處方問題。二是醫(yī)務人員須注意有關持處方院外購藥的規(guī)定。由于兒科用藥與成人明顯不同,不僅需要慎重選擇,確定藥品及用藥劑量,還要充分考慮給藥途徑、配伍禁忌及進行詳細、準確的用藥交待,而我國目前藥品零售企業(yè)絕大多數(shù)售藥人員不具備藥學專業(yè)知識。所以醫(yī)務人員必須遵守這一規(guī)定,保護兒童用藥安全。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五 序言處方法于2006年11月27日衛(wèi)生部部務會議討論通過序發(fā)布,自2007年5月01日起施行。共八章,63條。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五 第一章 總則規(guī)范處方管理,提高處方質量,促進合理用

11、藥,保障醫(yī)療安全。處方 注冊的執(zhí)行醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對,并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。本辦法適用于與處方開具、調劑、保管相關的醫(yī)療機構及其人員。醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五 第二章 處方管理的一般規(guī)定處方標準(附件1)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定,處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(以下簡稱省級衛(wèi)生行政部門)統(tǒng)一制定,處方

12、由醫(yī)療機構按照規(guī)定的標準和格式印刷。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五處方標準 一、處方內容:1.前記:包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號,科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應當包括患者身份證編號,代辦人姓名、身份證明編號。2.正文:以Rp或R(拉丁文Recipe請取的縮寫)標本,分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記:醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調配,核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用章。第18頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五處方

13、標準 二、處方顏色普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色,右上角標注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色,右上角標注“兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色,右上角標注“麻、精”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色,右上角標注“精二”。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五處方書寫應當符合下列規(guī)則:(一)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整,并與病歷記載相一致。(二)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?三)字跡清楚,不得涂改;如需修改,應當在修改處簽名并注明修改日期。(四)藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫;醫(yī)療

14、機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五處方書寫應當符合下列規(guī)則:(五)患者年齡應當填寫實足年齡,新生兒、嬰幼兒寫日、月齡,必要時要注明體重。(六)西藥和中成藥可以分別開具處方,也可以開具一張?zhí)幏?中藥飲片應當單獨開具處方。(七)開具西藥、中成藥處方,每一種藥品應當另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。(八)中藥飲片處方的書寫,一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列;調劑、

15、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號,如布包、先煎、后下等;對飲片的產地、炮制有特殊要求的,應當在藥品名稱之前寫明。第21頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五處方書寫應當符合下列規(guī)則:(九)藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時,應當注明原因并再次簽名。(十)除特殊情況外,應當注明臨床診斷。(十一)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(十二)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致,不得任意改動,否則應當重新登記留樣備案。第七條藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位:重量以克(g)、

16、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位;容量以升(l)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位.片起劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位,應當注明含量;中藥飲片以劑為單位。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第三章、處方權的獲得經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開具的處方,應當經所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后,方可開具處方。第23頁，

17、共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第四章、處方的開具條醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構性質、功能、任務,制定藥品處方集。醫(yī)療機構應當按照經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種,處方組成類同的復方制劑12種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，

18、星期五第四章、處方的開具醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的,由開具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長不得超過3天。處方開具一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第四章、處方的開具醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨產應用指導原則,開具麻醉藥品、第一類精神藥

19、品處方。門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的,首診醫(yī)師應當親自診查患者建立相應的病歷,要求其簽署知情同意書。病歷中應當留存下列材料復印件:(一)二級以上醫(yī)院開具的診斷證明;(二)患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;(三)為患者代辦人員身份證文件。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第四章、處方的開具除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑,每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量

20、;其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時,每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可以適當延長,醫(yī)師應當注明理由。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第四章、處方的開具為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量;控緩釋制劑,每張不得超過15日常用量;其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^7日

21、常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具,每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品,鹽酸二氫埃托非處方為一次常用量,僅限于二級以上醫(yī)院內使用;鹽酸哌替啶處方為一次常用量,僅限于醫(yī)療機構內使用。醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉劑藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者,每3個月復診或者隨診一次。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第五章處方的調劑取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導;藥士從事處方調配工作。藥師應當憑醫(yī)

22、師處方調劑處方藥品,非經醫(yī)師處方不得調劑。藥師應當按照操作規(guī)程調劑處方藥品:認真審核處方,準確調劑藥品,正確書寫藥袋或粘貼標簽,注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量,包裝;向患者交付藥品時,按照藥品說明書或者處方用法,進行用藥交待與指導,包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第五章處方的調劑藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整,并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核內容包括:(一)規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏實驗及結果的判定;(二)處方用藥與臨床診斷的相符合;(三)劑量、用法的正確性;

23、(四)選用劑型與給藥途徑的合理性;(五)是否有重復給藥現(xiàn)象;(六)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;(七)其他用藥不適宜情況。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第五章處方的調劑藥師經處方審核后,認為存在用藥不適宜時,應當告知處方醫(yī)師,請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤,應當拒絕調劑,及時告知處方醫(yī)師,并應當記錄,按照有關規(guī)定報告。藥師調劑處方時必須做到“四查十對”:查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥品、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。藥師在完成處方調劑后,應當在處方上簽名或者加蓋

24、專用簽章。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第五章處方的調劑藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方,按年月日逐日編制順序號。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方,不得調劑。醫(yī)療機構應當將本機構基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息告知患者。除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外,醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第六章監(jiān)督管理醫(yī)療機構應當建立處方點評制度,填寫處方評價表(附件2),對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥及時予以干預。醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告,限制其處方權;限制處方權后,仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的,取消其處方權。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，8點34分，星期五第六章監(jiān)督管理醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的,處方權由其所在醫(yī)療機構予以取消:(一)被責令暫停執(zhí)業(yè);(二)考核不合格離崗培訓期間;(三)被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書;(四)不按照規(guī)定開具處方,造成嚴重后果的;(五)不按照規(guī)定使用藥品,造成嚴重后果的；(六)因開具處方牟取私利。處方出調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存