臨床科室“三甲”資料的具體要求

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)臨床科室“三甲”資料的具體要求一、重點歸檔病歷1.告病重、病危、疑難、死亡病例 2.發(fā)生了賠付的醫(yī)療糾紛病例3.屬新技術(shù)、新業(yè)務(wù) 4.致殘手術(shù) 5存在非計劃再次手術(shù)（二進宮） 6住院時間超過一月7.實施了人工材料植入、置換手術(shù) 8.住院過程中有輸血治療（以上8方面的病歷時限自2011年1月起）9.屬臨床路徑、單病種質(zhì)控范疇的 10.屬于“三甲”技術(shù)水平考核項目（以上2方面的病歷時限自2011年10月起）二、各種記錄本1.疑難、危重患者討論記錄本（自2011年1月起準(zhǔn)備）

2、記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；少數(shù)科室每月不足2例疑難危重患者，用教學(xué)查房病例代替，但要注明為教學(xué)查房病例；格式要求按照封2的不變，內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平；2.死亡病例討論記錄本（自2011年1月起準(zhǔn)備）記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；格式要求照封2的不變，內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有3個重點內(nèi)容（診斷是否明確、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)）；出現(xiàn)同種疾病采用同種治療/手術(shù)、操作方法的多名（2例以上）患者死亡還要求醫(yī)務(wù)科進行綜合討論；3.醫(yī)生交接班記錄本（自2012年1月起準(zhǔn)備）新入院、未告病重、病危、生命體征正常的患者，交班內(nèi)容確實無特殊交班的可寫為“加強溝通”；格式要求照封2的不變，交班內(nèi)容要簡

3、明扼要、重點突出、要有針對性，表現(xiàn)出對患者的高度責(zé)任心；做了手術(shù)/操作的一定要交代是否順利，出現(xiàn)意外的則具體交代；4.學(xué)習(xí)記錄本（自2012年1月起準(zhǔn)備）每位醫(yī)生的記錄內(nèi)容要和科室存檔的資料相符；院內(nèi)組織的各種學(xué)習(xí)可代替科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；記錄本人手兩冊，一本為學(xué)習(xí)記錄本（包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識培訓(xùn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)等學(xué)習(xí)），其他需要記錄的東西（如：各種行政會議記錄等）的均置于工作記錄本內(nèi)。兩種記錄本由物資采購中心統(tǒng)一制定，下周5開始領(lǐng)用；5.醫(yī)療投訴登記本（自2012年1月起準(zhǔn)備）要實事求是的記錄，凡是發(fā)生的均要記錄，不要流于形式；由總住院醫(yī)師（科室無總住院醫(yī)師的由質(zhì)控員）記錄；6.患者回訪登記本（自2012年1月起準(zhǔn)備）重點是回訪時間具體、回訪內(nèi)容到位。7.傳染病登記本（自2012年1月起準(zhǔn)備）重點是患者的地址、聯(lián)系電話、轉(zhuǎn)歸的記錄；8.醫(yī)療質(zhì)量及安全管理記錄本（自2012年1月起準(zhǔn)備）由總住院醫(yī)師（科室無總住院醫(yī)師的由質(zhì)控員）記錄；一定要由科主任牽頭做實，不能流于形式；9.新技術(shù)新業(yè)務(wù)資料（自2011年1月起準(zhǔn)備）按醫(yī)務(wù)科已有的程序完成10.科委會記錄本自2012年5月開始11.危急值登記本（自2011年10月起準(zhǔn)備）由醫(yī)務(wù)科設(shè)計出新的樣本后領(lǐng)用新記錄本；危急值記錄要