教學(xué)查房(腦出血)

1、神經(jīng)內(nèi)科教課查房病例教課層次：規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科上課人數(shù)：6-10地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科查房時(shí)間：6.10主查人：汪進(jìn)丁職稱：副主任醫(yī)師查房題目：腦出血學(xué)時(shí)：記錄：參加人員：缺席人員：查房目的：腦出血診斷及治療查房要點(diǎn)：腦出血診斷及治療查房過(guò)程記錄：（包含病案、談?wù)搯?wèn)題、解決問(wèn)題等）實(shí)習(xí)醫(yī)師報(bào)告病史記錄：病例介紹：1、患者，男，53歲，農(nóng)民2、因“突發(fā)左邊肢體乏力麻木2小時(shí)，神志不清半小時(shí)余”住院。3、查體：神志不清，兩側(cè)瞳孔等大體2mm，光反射敏捷。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力沒(méi)法檢測(cè)，四肢肌張力略高，

2、兩側(cè)巴氏征（+）。4.輔助檢查：（2014-06-188：25本院）：CT示腦干出血，破入第4腦室。左邊基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。住院診斷：1.腦干出血高血壓病主治教課查房醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）查問(wèn)增補(bǔ)病史、要點(diǎn)體檢：患者，男，53歲，農(nóng)民。因“突發(fā)左邊肢體乏力麻木2小時(shí)，神志不清半小時(shí)余”入院。查體：T：36.8，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略煩躁，發(fā)育正常，形體中等，平車推入，查體不合作。渾身淺表淋奉承未及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大體2mm，光反射敏捷。兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)充盈，胸廓無(wú)畸形，肋縫隙無(wú)凹陷，雙

3、肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移濁陰性，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力沒(méi)法檢測(cè)，四肢肌張力略高，兩側(cè)巴氏征（+）。?？茩z查：神志不清，兩側(cè)瞳孔等大體2mm，光反射敏捷。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力無(wú)法檢測(cè)，四肢肌張力略高，兩側(cè)巴氏征（+）。既往1年前有小腦出血病史，無(wú)后遺癥，高血壓10年余，不規(guī)則用藥，控制不好。否認(rèn)食品藥物過(guò)敏史。輔檢：CT示腦干出血，破入第4腦室。左邊基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。2）發(fā)問(wèn)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答以下問(wèn)題的記錄：一腦出血的病因與發(fā)病體

4、系腦出血最常有的病因是高血壓動(dòng)脈硬化，其次是腦血管畸形、淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、血液病等。正常腦動(dòng)脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，故發(fā)生腦出血的動(dòng)脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有細(xì)小動(dòng)脈瘤或小血管痙攣、局部缺血惹起小融化后出血。二腦出血的臨床表現(xiàn)意識(shí)阻礙出現(xiàn)晚，頸強(qiáng)直，屢次嘔吐，瞳孔忽大忽小。腦水腫三腦出血（顱腦傷害）并發(fā)癥高熱：顱內(nèi)感染，泌尿道，呼吸道感染。躁動(dòng):忽然提示顱內(nèi)血腫，腦水腫可能；意識(shí)模糊時(shí)出現(xiàn)可能：痛苦，顱內(nèi)壓高，尿潴留，體位或環(huán)境不適。蛛網(wǎng)膜下腔出血：頭痛，發(fā)熱，頸強(qiáng)外傷性癲癇：以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，額葉，頂葉常見(jiàn)。初期（1月內(nèi)）原由：顱骨凹陷性骨折，蛛血，顱內(nèi)血腫，腦傷害

5、；后期（1月以上）：腦瘢痕，腦萎縮，腦內(nèi)囊腫，感染等。消化道出血：應(yīng)激性潰瘍。尿崩癥：下丘腦受損所致。神經(jīng)源性肺水腫：常見(jiàn)下丘腦和腦干傷害;表現(xiàn)呼吸困難，咳出血性泡沫痰，充滿水泡音，血?dú)馐綪aO2降落，PaCO2高升。四腦出血后繼發(fā)傷害腦出血繼發(fā)腦干出血腦出血繼發(fā)腦室出血腦出血繼發(fā)丘腦下部傷害腦出血后腦水腫.腦出血連續(xù)出血血腫四周腦血流量變化腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡腦出血繼發(fā)腦疝五腦出血診斷多有高血壓病史常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病發(fā)生經(jīng)常有頻頻嘔吐，頭痛，血壓高升（顱內(nèi)壓高升）病情進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)阻礙，偏癱，病理征陽(yáng)性，及其余神經(jīng)局灶體征。急性期頭顱CT見(jiàn)高密度血腫，四周少量水腫，占位效應(yīng)及腦組織

6、移位。腰穿腦脊液多含血，壓力增高。Glasgow評(píng)分睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答定向正確5能按叮囑完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì)答，定向有誤4刺痛時(shí)能定位，手舉向痛苦5部位刺痛能睜眼2信口開河，不可以對(duì)答3刺痛時(shí)肢體能回縮4不可以睜眼1僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言2刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)分屈曲3不可以發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過(guò)分伸展2刺痛時(shí)肢體廢弛，無(wú)動(dòng)作1六鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血：多有顯然誘因，出現(xiàn)激烈頭痛，嘔吐的癥狀和顯然的腦膜刺激癥。腦脊液檢查呈血性。頭顱CT示：腦池，腦裂，內(nèi)呈高密度影外傷顱內(nèi)血腫：有顯然的外傷史腦梗死：少量腦出血與腦梗死相似，嚴(yán)重腦梗死可出現(xiàn)顯然高顱壓癥狀甚至腦疝，.顱腦CT檢查有

7、助鑒別渾身出血性疾病及抗凝或溶栓治療惹起的顱內(nèi)出血：各有其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可以鑒別惹起意識(shí)阻礙的渾身性疾?。喝缣悄虿?，肝性昏迷，尿毒癥，急性酒精中毒，藥物中毒，CO中毒等，各個(gè)疾病各有其顯然的臨床特色，易鑒別七腦出血治療(一)急性期治療原則：防范連續(xù)出血，踴躍抗腦水腫；降低顱內(nèi)壓，調(diào)整和改進(jìn)循環(huán)，增強(qiáng)護(hù)理，防范并發(fā)癥。治療目的趕忙除去血腫，降低顱內(nèi)壓減少對(duì)四周組織的壓迫，防范繼發(fā)腦干傷害，腦室出血，丘腦下部傷害，腦水腫的產(chǎn)生及腦疝形成，減少死亡率。保護(hù)出血四周腦傷害，減少缺血性腦傷害及細(xì)胞凋亡。亞低溫治療；可減少腦組織細(xì)胞的酸中毒、減少脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、克制EAA的合成與開釋等。(二)內(nèi)科治療：保持寂靜保持氣道暢達(dá)高血壓辦理：平和降壓藥如呋塞米及硫酸鎂，急性期過(guò)后（2周）血壓仍連續(xù)過(guò)高可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。脫水降顱壓：甘露醇合并癥辦理:如高熱，上消化道出血，肺部感染，癲癇等予合適治療。因?yàn)橹匦图吧钪匦蛢?nèi)科治療存活率很低，故內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識(shí)清楚或輕度意識(shí)阻礙的患者，及各種手術(shù)及微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)治療。(三)外科治療:手術(shù)宜發(fā)病后6-8小時(shí)進(jìn)行低溫可減少腦組織細(xì)胞的酸中毒、減少脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、克制EAA的合成與開釋等。開顱血腫除去術(shù)鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫除去術(shù)錐孔穿刺血腫吸除術(shù).立