胰瘺的診斷和治療

1、胰 瘺 胰腺的解剖及功能胰腺的形態(tài)及位置 胰腺呈條帶狀，位于相當(dāng)于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后間隙中（胰腺位于上腹部，胃的正后方）。正常成人胰腺長約1220cm, 重約70120g，分為頭、頸、體、尾四部分。胰腺的毗鄰關(guān)系 胰腺前方為腹膜和網(wǎng)膜囊后壁覆蓋，胰頸、體部后方為腰椎椎體，位置相對固定，不能移動，因此在上腹部鈍挫傷時受擠壓的幾率較大。此外，胰腺位置較深，被胃、十二指腸、脾、肝、腎、主動脈及下腔靜脈所包繞，使得胰腺疾病的診斷相對困難。胰腺的動脈血供 胰腺的血供比較豐富，主要來自胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈和脾動脈。 胰頭部與十二指腸第二段緊密相連，來源于胃十二指腸動脈的胰十二指腸上前、后

2、動脈及來源于腸系膜上動脈的胰十二指腸下前、后動脈于胰頭前、后靠近十二指腸降部互相吻合，形成十二指腸前、后動脈弓，由弓上發(fā)出的細(xì)小分支供應(yīng)胰頭部及十二指腸。 胰體尾部血供來自于脾動脈的胰背動脈和胰大動脈及胃網(wǎng)膜左動脈的短支。胰腺的靜脈 與其動脈伴行，引流胰實(shí)質(zhì)的靜脈血最后進(jìn)入門靜脈。 胰腺周圍有很多大血管，如胰頭深部的下腔靜脈和腎靜脈，胰頸深部的腸系膜上動、靜脈和門靜脈，胰體尾深部的腹主動脈，以及胰腺上緣深部的脾動靜脈。上述血管的受累是胰腺腫瘤手術(shù)切除率低的一個重要原因。胰腺的淋巴 胰頭部的淋巴結(jié)：匯集到胰十二指腸淋巴結(jié)，與幽門上下、肝門、橫結(jié)腸系膜及腹主動脈等處的淋巴結(jié)相連通； 胰頸部的淋巴結(jié)

3、：直接回流到腸系膜上動脈附近淋巴結(jié)； 胰體尾部的淋巴結(jié)大部匯流入胰體上下緣淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)。胰腺的神經(jīng) 胰腺受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配。 交感神經(jīng)主要控制胰腺的動脈系統(tǒng)，影響胰腺的血流量； 副交感神經(jīng)傳出纖維終于胰腺腺泡及胰島細(xì)胞，對胰腺內(nèi)外分泌功能起調(diào)節(jié)作用。 胰腺的內(nèi)、外分泌功能 胰腺的外分泌功能：通過胰管分泌胰液 胰導(dǎo)管：又分為主胰管和副胰管。 主胰管與胰腺長軸平行，直徑約23mm，引流胰腺的大部分外分泌腺，由胰尾到胰頭，開口于十二指腸乳頭 。 副胰管與主胰管交通，一般較細(xì)而短，在主胰管開口的上方，單獨(dú)開口于十二指腸，引流胰頭的前上部外分泌腺。胰腺的外分泌為胰液 胰液為澄清的等滲

4、液，pH為7.48.4，比重為1.0071.035。胰液分泌量每日約1000mL左右, 其主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶主要有胰淀粉酶、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。其對于食物中的大分子營養(yǎng)物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、淀粉、脂肪、核酸的消化及脂溶性維生素的吸收具有重要的作用。碳酸氫鹽不但可以中和胃酸，使十二指腸黏膜免受強(qiáng)酸的腐蝕，而且可使十二指腸內(nèi)的pH值維持在6以上，為小腸內(nèi)各種消化酶提供了最適宜的pH環(huán)境。進(jìn)食時胰液的分泌受迷走神經(jīng)和體液的雙重控制，但以體液調(diào)節(jié)為主。胰腺的內(nèi)分泌功能胰腺主要內(nèi)分泌激素及其功能 激素名稱 來源細(xì)胞 主

5、要功能 胰島素 細(xì)胞 降低血糖、促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成 胰高血糖素 細(xì)胞 增加血糖、舒張胃、腸平滑肌及Oddi括約肌 生長抑素 細(xì)胞 抑制胃腸道動力及其分泌 胰多肽 抑制胰腺的外分泌 PP細(xì)胞抑制胰腺的外分泌 胰瘺的概念 胰腺疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷都可以引起主胰管及其分支的破裂，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周圍器官的漿膜吸收或包裹形成假性囊腫；若流入腹腔，也可導(dǎo)致胰源性腹水。當(dāng)漏出量較大，且長時間不愈合時，才稱為胰瘺。 胰瘺不是一種獨(dú)立的疾病，而是胰腺疾病和創(chuàng)傷后的并發(fā)癥。大部分胰瘺可以經(jīng)過正確的保守治療痊愈，只有少數(shù)需要手術(shù)治療。 胰瘺的分類 一、胰內(nèi)瘺和胰外瘺二、高流量胰瘺和低流量胰瘺三、單純型

6、胰瘺和混合型胰瘺四、簡單胰瘺和復(fù)雜胰瘺臨床上的胰瘺一般指的是胰外瘺 。胰瘺的病因及發(fā)病機(jī)制 一、各種胰腺和胰腺周圍器官的外科操作二、胰腺創(chuàng)傷三、胰腺炎四、其他胰腺疾病 胰液通過破裂的胰管外溢時，若沒有遇到腸液，則呈現(xiàn)清亮的漿液性液體，對組織的腐蝕性不大，主要造成水電解質(zhì)和消化酶類的丟失；若被膽汁、十二指腸液等腸激酶激活，則對周圍的組織、器官產(chǎn)生嚴(yán)重的消化和腐蝕作用，造成組織壞死、出血和繼發(fā)感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致病人多器官功能損害，甚至死亡。 胰瘺的診斷 胰瘺可以通過病史、臨床表現(xiàn)、生化檢查和影像學(xué)檢查等獲得正確的診斷。 病史：胰瘺發(fā)生前，患者可能存在著胰腺和胰周器官的外科操作、創(chuàng)傷、壞死性胰腺炎、胰

7、腺膿腫、假性囊腫和慢性胰腺炎急性發(fā)作等疾病。 一、臨床表現(xiàn) 在累及胰腺的外科操作后，從引流管或皮膚竇道內(nèi)流出大量液體，可為“泉水”般清亮，也可以是從淡綠色到暗紅色渾濁的液體，每天引流量大于50mL，引流時間超過2周。 二、生化檢查 臨床懷疑胰瘺的病人常常通過檢測引流液中胰淀粉酶的升高而確診，但是升高的量仍存在不同的看法。一般認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測引流液中淀粉酶的濃度至少要超過血清濃度的3到4倍，才能診斷為胰瘺，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L為胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 三、影像學(xué)檢查 1、竇道造影 竇道造影操作簡單，是最常用的診斷方法。引流時間超過2周后，經(jīng)瘺口注入造影劑，可顯示竇道的走行、胰管破口的位置以

8、及胰液流出道是否通暢等。 2.計算機(jī)斷層掃描 (CT) 3、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影 (ERCP ) 4、其他技術(shù) 如血管造影術(shù)，只有當(dāng)胰瘺合并出血時，才通過血管造影判斷出血的位置和進(jìn)行栓塞治療。 胰瘺的治療 胰瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 大部分胰瘺經(jīng)過非手術(shù)治療后可自行關(guān)閉，只有少數(shù)病人需要選擇手術(shù)治療。 一、非手術(shù)治療 1、支持治療 盡管支持治療本身沒有治愈作用，但所有的措施對胰瘺的愈合也起到關(guān)鍵作用。 2、充分的引流 （1）皮膚的保護(hù)（2）維持水電解質(zhì)平衡（3）抗生素的使用（4）其他措施 包括應(yīng)用Oddi括約肌松弛藥物、括約肌切開術(shù)和內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下支架植入術(shù)等措施。 3、特殊治療 包括所有針對于減少胰瘺流量和最終獲得痊愈的措施。 主要方法有竇道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。 二、手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是使外漏的胰液重新進(jìn)入腸道，只有很少的胰瘺病人最終選擇手術(shù)治療。 胰瘺的手術(shù)指征 胰管破裂，伴隨胰瘺起源的胰體和剩余的胰管系統(tǒng)間存在解剖學(xué)的中斷； 胰瘺持續(xù)存在，同時有正常胰液流出道梗阻，而內(nèi)鏡治療失??； 胰