根因原因分析法(RCA)課件

1、根因原因分析法（RCA）(Root Cause Analysis)基本內(nèi)容介紹操作步驟介紹案例一、RCA基本內(nèi)容介紹?何謂RCA？?RCA的起源和發(fā)展？?為什么我們需要RCA？?哪些事件必須進(jìn)行RCA？何謂RCA？根本原因分析：是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責(zé)。RCA的起源和發(fā)展?起源于美國海軍和原子能委員會?1979年，美國賓夕法尼亞州，三英里島核泄露事件。?1997年，JACHO引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件。?目前，被JCI推薦為分析重大醫(yī)療質(zhì)量事件重要的方法之一。為什么我們需要RCA？?

2、醫(yī)療不良事件是由一連串失誤造成的，大部分事件并非個人疏忽，而是來自系統(tǒng)的問題。?理論基礎(chǔ)瑞士奶酪理論?英國曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授REASON于1990年提出。Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理論）人類具有然必會犯錯性本物生的，不能憑借任何規(guī)范使人達(dá)到零失誤。此因要通過不斷改進(jìn)系統(tǒng)中存在的問題，來維持系統(tǒng)的安全，使必然的人為漏洞不會在同一個地方發(fā)生，以阻止錯誤會通過不同環(huán)節(jié)的把關(guān)而使其最終發(fā)生。進(jìn)行根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢一是：改變過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；二是：幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動；三是：通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可預(yù)防未

3、來不安全事件的發(fā)生；四是：可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。哪些事件必須進(jìn)行根本原因分析？警訊事件?因任何原因造成的與患者所患疾病或自然病程無關(guān)的意外死亡或者器官重大損害或功能永久喪失。?手術(shù)或侵入性操作錯誤?誘拐嬰幼兒或?qū)胗變罕Ыo錯誤的父母異常事件嚴(yán)重度評估（SAC）一級或二級的事件進(jìn)行根本原因分析（RCA）的時機(jī)-異常事件嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則SAC嚴(yán)重程度死亡數(shù)周發(fā)生頻率一年數(shù)次11極嚴(yán)重1重度22中度33輕度34無傷害441-2年一次2-5年一次5年以上112RCA1223233344444444事件發(fā)生后對病人健康的影響程度說明項目名稱死亡極重度有傷害重度說

4、明造成病人死亡造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理。除需要額外的探視、評估或觀察外，僅需要簡單的處理如抽血、驗?zāi)驒z查或包扎、止血治療。事件雖然造成傷害，但不需要額外處理。事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。由于不經(jīng)意或及時的介入，使可能發(fā)生的事件并示真正發(fā)生于病人身上。中度輕度無傷害幾近錯失無法判定傷害程度無法判定傷害程度。二、RCA操作步驟介紹?四個階段?十個步驟進(jìn)行RCA的“四個階段”第一階段第二階段Who？Why？第四階段第三階段Action！How？執(zhí)行RCA的“十個步驟”組織小組步驟一情境簡述步驟二資料收集步驟

5、三敘述事件發(fā)生始末步驟四評估步驟五列出近端原因步驟六即時改進(jìn)步驟七列出系統(tǒng)分類步驟八列出根本原因步驟九實(shí)施改進(jìn)步驟十第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一：組織RCA小組?成員要求：人數(shù)10人，批判性觀點(diǎn)，具備良好的分析技巧。?審慎考慮是否納入事件最直接的關(guān)系人第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備如何讓事實(shí)重現(xiàn)RCA地圖工具記事法時序法人事表要因圖格記事法?杰西卡,17歲墨裔女孩,先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望?入境US，等候移植三年，動員多方愛心?2月6日某人器官捐贈，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，最后找上杰西卡，經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型?2月7日移

6、植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為O型，捐贈者為A型?2月22日兩周后，杰西卡病逝時序法事件發(fā)生時間事件補(bǔ)充資料正確做法問題3/78:009:159:30急診室精神科會診資深醫(yī)師接新病人護(hù)士接新病人病房查房病人藥物過量及淺部精神科及手腕割傷時評估病史，生理，心理評病歷記錄估完整病人躁動，辱罵，不顧護(hù)士講話另一位病人需加強(qiáng)觀察，不清楚此病人是否列入觀察及多久一次護(hù)士未完成住院護(hù)理計劃未觀察病人10:00要因圖?根據(jù)事件發(fā)生的時間順序，將事件發(fā)生過程、失誤、可能原因按照標(biāo)準(zhǔn)符號整合呈現(xiàn)第一階段要注意?重新審視是否有不清楚的地方？?對于并不十分肯定的資料要再三確認(rèn)?避免在未完全呈現(xiàn)事實(shí)前妄加推論第二階段

7、：找出近端原因步驟四：具體敘述事件發(fā)生始末及先后順序。?方式：時間線或流程圖?注意：將焦點(diǎn)放在事件經(jīng)過上，不能直接跳到結(jié)論。步驟五：評估?評估事件發(fā)生時的醫(yī)療護(hù)理流程，和醫(yī)院規(guī)定是否一致？和平時做的是否一致？（確認(rèn)操作程序有無問題）第二階段：找出近端原因步驟六：列出近端原因，再收集資料支持?近端原因：指造成事件發(fā)生較明顯或較易聯(lián)想到的原因。?按以下幾類：人為因素、設(shè)備因素、環(huán)境因素、其他因素第二階段：找出近端原因?步驟七：針對近端原因?qū)嵤┘磿r的改進(jìn)措施?即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上實(shí)施改進(jìn)，減少事件造成的影響。第三階段：確認(rèn)根本原因根本原因：是指事件發(fā)生的

8、潛在原因，也可以說是造成近端原因的原因，即系統(tǒng)的問題。步驟八：列出與系統(tǒng)相關(guān)的事件分類，如人力資源、信息系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備、組織領(lǐng)導(dǎo)。第三階段：確認(rèn)根本原因?工具：問題樹魚骨圖RCA 工具頭腦風(fēng)暴法推移圖魚骨圖的三種類型整理問題型-各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。原因型-魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。對策型-魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。魚骨圖Fishbone Diagrams（傳統(tǒng)）機(jī)Machine工具機(jī)器設(shè)施規(guī)定辦法人Man關(guān)系人1關(guān)系人2器皿藥物針劑衣/物內(nèi)部環(huán)境操作方法作業(yè)規(guī)范環(huán)Environment法Method料Material整理型魚骨圖工作

9、質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%操作考核5人未考論考核合格率80%ICU護(hù)理文書合格率85%2月護(hù)理質(zhì)量生護(hù)理不良事件4件質(zhì)量管理小組質(zhì)控完成率70培訓(xùn)護(hù)理安全督查原因型魚骨圖材料人員進(jìn)修生、新同事多護(hù)理記錄格式不斷患者搶更新救時時間新增內(nèi)容多監(jiān)管簽名不力較多患者病情復(fù)雜急于下班字跡潦草未培訓(xùn)粗心責(zé)任心不夠檢查不全面交接班時病人入科時方法責(zé)任心不夠自查能力不夠護(hù)理記錄缺陷的原因?qū)Σ咝汪~骨圖人員時間下班前自查如何加強(qiáng)責(zé)任心加強(qiáng)特殊時段書寫質(zhì)提高護(hù)理文書全院統(tǒng)一書寫格式科室及護(hù)理書寫簡化護(hù)理文書合格部組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)率制定規(guī)范魚骨圖的制作步驟一主要問題步驟二原因之二主要問題注：大要因：用四方框框起步驟三原因之

10、二中要因中要因中要因中要因中要因主中要因要問題中要因中要因中要因注“中要因：不用四方框框起來，圍繞事實(shí)步驟四原因之二小要小要因中要因因中要因中要因主中要因要問中要因題中要因中要因中要因中小要要小要因因因注：小要因：圍繞“為什么那步驟五小小要孫要要中要因?qū)O要因因中要因因因中要因主中要因要問中要因題中要因中要因中要因中孫要因?qū)O要小要要小要因因因因注：孫要因：圍繞“為什么那原因之二步驟六小小要孫要要中要因?qū)O要因因中要因因因中要因主中要因要問中要因題中要因中要因中要因中孫要孫要小要要小要因因因因因原因之二注：用特殊符號標(biāo)識重要因素問題樹（因果圖）事件/事故原因/影響人原因/影響料原因/影響環(huán)原因/影響

11、機(jī)原因/影響法頭腦風(fēng)暴?一群人發(fā)散性地思考問題，圍繞一個特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點(diǎn)的時候，這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴；頭腦風(fēng)暴是一種運(yùn)用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟第三階段：確認(rèn)根本原因第四階段：制定和實(shí)施行動計劃步驟十：實(shí)施改進(jìn)PDCA循環(huán)計劃（P）八個步驟分析現(xiàn)狀，找出問題分析各種影響因素找出主要因素針對主要原因，制定具體實(shí)施計劃實(shí)施（D）檢查（C）處理（A）貫徹、執(zhí)行預(yù)定計劃和措施檢查預(yù)定目標(biāo)執(zhí)行情況鞏固成績，標(biāo)準(zhǔn)化遺留問題轉(zhuǎn)入下一個管理循環(huán)RCA成功的關(guān)鍵?主管領(lǐng)導(dǎo)全力支持?鼓勵通報?建立合作模式?以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰的文化三、案例：一例跌倒不良事件根因分析第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備成立RCA小組，確定要解決的問題，收集資料，還原事件經(jīng)過。小組成員：護(hù)士長、夜班值班護(hù)士2人、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)士、夜班醫(yī)生。海恩法則是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯海