膽道疾病病人的護(hù)理

1、膽道疾病病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點(diǎn) 熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查 了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi)為囊性器官呈梨形Oddi括約肌 乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用 控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%85%； 膽總管與主胰管分別開(kāi)口于十二指腸占1520膽道系統(tǒng)的生理功

2、能主要是輸送和調(diào)節(jié)肝分泌的膽汁進(jìn)入十二指腸。膽囊是通過(guò)吸收、分泌和運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)揮濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁的作用。膽汁的功能：排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪；促進(jìn)膽固醇和脂溶性維生素吸收；中和胃酸；刺激腸道蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮510倍膽道特殊檢查 - B超無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上判斷膽管有無(wú)擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性檢查前禁食12h、禁水4h膽道X線檢查口服膽囊造影：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝膽囊X線下顯影靜脈膽道造影：造影劑 人體 隨肝臟分泌入膽道X線下顯影腹部X-ray平片：約15%膽囊結(jié)石顯影經(jīng)

3、皮肝穿刺膽管造影術(shù)( PTC , Percutaneous Transhepatic Cholangiography) 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影引流術(shù)( PTCD , Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage) 膽道特殊檢查 PTC、PTCD PTC:穿刺部位一般采用右腋中線89肋或9-10肋間隙。有條件時(shí)，最好在X線監(jiān)視下，直接觀察肝臟的變異，調(diào)整穿刺點(diǎn)的高低、方向及進(jìn)針深度機(jī)制X線透視下或B超引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝內(nèi)膽管 造影劑注入膽道 顯影目的-診斷膽道及胰腺疾病-了解肝內(nèi)外膽管梗阻的部位和病變范圍，必要時(shí)置管引流（PTCD）特點(diǎn)-不

4、受肝功能影響、屬于損傷性檢查并發(fā)癥-膽漏、出血、急性膽管炎等內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) -（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP） 機(jī) 制 纖維十二指腸直視下通過(guò)十二指腸乳頭部插管膽管、胰管 造影劑注入膽道逆行顯影目的了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診斷膽道、胰腺異常病變 取活體組織、收集十二指腸液、膽汁、胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查 行十二指腸乳頭和Oddi擴(kuò)約肌切開(kāi)，或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流并發(fā)癥 急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等 ERCP：正常表現(xiàn) ERCP：總膽管下端結(jié)石 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石術(shù)前禁飲

5、、禁食6-8h;術(shù)晨禁食常規(guī)作碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)；查血、尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血常規(guī)等。 造影前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；對(duì)有出血傾向者，需及時(shí)糾正造影前準(zhǔn)備病人不宜穿著太厚，去除金屬物品或其他影響攝影的衣著。嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征，3h和次日晨測(cè)血清淀粉酶遵醫(yī)囑預(yù)防使用抗生素、止血藥、抑酶藥物。平臥46小時(shí)、禁食24小時(shí)對(duì)置管引流者觀察引流液的色、質(zhì)和量，并保持引流通暢造影后護(hù)理膽道特殊檢查 CT、MRCP 常見(jiàn)病，自然人群發(fā)病率5.6 近年發(fā)病率明顯增高 女性患病較男性高一倍 膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 膽石病與膽道感染常同時(shí)發(fā)生，互為因果 膽石癥及膽道感染病人的護(hù)理 膽汁淤積膽

6、道梗阻膽管異物膽道內(nèi)細(xì)菌感染膽石形成原因代謝異常膽固醇結(jié)石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊） X線檢查多不顯影膽色素結(jié)石 占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管） X線檢查常不顯影混合性結(jié)石 占所有膽石的比例：6%（其中60%發(fā)生在膽囊） 含鈣較多，X線檢查可顯影結(jié)石的類型及分布病因 膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染互為因果互為因果臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石及急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結(jié)石及急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎1.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎二者常并存，多見(jiàn)于成年女性單純性結(jié)石，無(wú)梗阻及感染，常無(wú)臨床癥狀。結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)下列表現(xiàn)：癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常

7、放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作 （2）惡心、嘔吐， （3）嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （4）黃疸可有輕度黃疸臨床表現(xiàn)體征： 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。輔助檢查B超檢查膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)： WBC、中性粒細(xì)胞 生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油

8、膩右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮 膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失臨床表現(xiàn)3.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無(wú)感染及梗阻。多可無(wú)癥狀 結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀 Charcot（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結(jié)石與膽管炎腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致膽管結(jié)石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸4.急性梗阻性化

9、膿性膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛 突發(fā)劍突下或右上腹絞痛 寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐 黃疸 休克表現(xiàn) 中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn) 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds 五聯(lián)征臨床表現(xiàn)charcot三聯(lián)征膽道蛔蟲癥病人的護(hù)理青少年、兒童多見(jiàn)臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛、疼痛可緩解輔助檢查：B超首選，可顯示蟲體非手術(shù)：解痙、利膽驅(qū)蛔、抗感染 手術(shù)：膽總管探查取蟲及T管引流急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或非手術(shù)療法無(wú)效應(yīng)及時(shí)手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開(kāi)減壓、T管引流（一）非手術(shù)療法： 1禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液

10、2解痙止痛：禁用嗎啡 3控制感染 4糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 5口服消炎利膽藥 6. 溶石療法：療效尚不確定 治療原則 膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC, laparoscopic cholecestectomy）膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)高位膽管切開(kāi)取石術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)、膽道鏡取石術(shù)治療原則-以手術(shù)治療為主全麻下，在病人中上腹做4個(gè)直徑0.51cm的小切口,置入腹腔鏡及操作器械,然后在電視屏監(jiān)視下行膽囊切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口瘢痕小腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石、膽囊息

11、肉、慢性膽囊炎禁忌癥：疑有膽囊癌變者、合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎術(shù)后護(hù)理飲食：腸功能未恢復(fù)前原則上是禁食，次日可進(jìn)少量無(wú)脂流質(zhì)，以后逐漸過(guò)度到低脂、適量蛋白質(zhì)、富含纖維素的食物。飲食宜規(guī)律、清淡易消化，忌油膩食物休息活動(dòng)：6h后可下床活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，一月內(nèi)不宜從事重體力勞動(dòng)。傷口護(hù)理：術(shù)后710天保持傷口清潔、干燥，一般情況下不要洗澡（一）一般護(hù)理： 1病情觀察 2緩解疼痛：禁用嗎啡 3改善和維持營(yíng)養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂 4維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉 5.皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起皮膚損傷，用溫水清洗或

12、爐甘石洗劑擦拭局部 6. 心理護(hù)理護(hù)理 （二）術(shù)前準(zhǔn)備1.有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服慶大霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚口服恒康正清。3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。（三）術(shù)后護(hù)理執(zhí)行手術(shù)后的一般護(hù)理。觀察要點(diǎn)神志、生命體征、尿量、及黃疸的變化。腹部癥狀和體征的變化記錄腹腔引流液的量、色、性狀。觀察傷口滲出情況。繼續(xù)禁食、輸液，術(shù)后1-2天胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)，5-7天可給低脂飲食T管引流示意圖術(shù)后護(hù)理T管引流的護(hù)理：1.保持通暢，妥善固定防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)，牽

13、拉而脫落。2.保持T管有效引流定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。引流袋放置的位置：病人平臥時(shí)，不能高于腋中線；下床活動(dòng)，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染 。引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過(guò)度。 T管引流護(hù)理 目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、經(jīng)T管造影等 觀察有無(wú)鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物， 必要時(shí)送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量 T管引流護(hù)理 膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石色

14、及性狀膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒(méi)有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對(duì)減少量 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300500m1，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1d左右。3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量4. 預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)沖洗引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒 T管引流護(hù)理 T管引流的護(hù)理5.拔管護(hù)理T型管術(shù)后放置時(shí)間：1014天。體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至200300m1d左右，無(wú)結(jié)石殘留可考慮拔管拔管前，在飯前、飯后各夾閉

15、管1小時(shí)，觀察病人有無(wú)飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)；如無(wú)，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀閉管期間,病人無(wú)不適，先行T型管逆行膽道造影；之后開(kāi)放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無(wú)癥狀可拔管。拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布，12日后自行封閉。如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T型管6周以上，待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管。3. 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防： （1）出血 （2）膽漏觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）健康教育 1.飲食指導(dǎo)：低脂、高糖、高維生素易消化的 飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律 避免勞累和精神緊張；肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。3.指導(dǎo)病人了解有關(guān)膽道疾病的知識(shí) 膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、 黃疽，應(yīng)及早來(lái)院診治。 4. T管留置者的家庭護(hù)理 向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。 病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時(shí) 用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。 病