管道滑脫原因分析及整改

1、管道滑脫原因分析及整改第1頁，共7頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期二參加人員簽名第2頁，共7頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期二案例描述第一起 患者：.、2013-12-31 因“黃疸納差待查”收治我科，入院時(shí)神志清楚，CT提示“胰腺頭部腫瘤性病變”于2014-01-01在CT下行膽管引流術(shù)，術(shù)中順利，引流膽汁通暢，2014-01-02 06：00取左側(cè)臥位時(shí)導(dǎo)管滑脫，立即通知醫(yī)生，封閉局部創(chuàng)口，測(cè)生命體征穩(wěn)定，未訴特殊不適，16:00在B超下行膽管引流術(shù)。第二起 患者：.、2014-07-08因“腹脹納差待查”收治我科，入院時(shí)B超提示“胸腔積液”于2014-07-05行

2、胸腔引流術(shù)，引流通暢，2014-07-08 05:40翻身將胸腔引流管帶出，立即通知醫(yī)生，予碘伏消毒穿刺部位，無菌紗塊覆蓋，患者未訴不適。第3頁，共7頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期二案例描述第三起 患者： .、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科，入院時(shí)神志清楚，B超提示“腹腔大量積液”10:02行腹腔穿刺引流術(shù)，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎將導(dǎo)管帶出，立即封閉局部傷口，未訴不適。第四起 患者：. 2014-08-06因“肝癌術(shù)后”收治，入院：神志清楚，生命體征穩(wěn)定，疼痛評(píng)分2分，跌倒評(píng)分2分，2014-08-06院外帶入膽管引流，于20

3、14-09-21 12:00無人看護(hù)，翻身不慎將導(dǎo)管帶出，立即通知醫(yī)生，用無菌紗塊覆蓋穿刺部位，膠布固定，患者未訴不適。15:00請(qǐng)普外科醫(yī)生重新置管，引流通暢。第4頁，共7頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期二責(zé)任護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不全面，巡視力度不夠 ，未嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，管道交接班不嚴(yán)謹(jǐn)。護(hù)患溝通不足，家屬依從性差，個(gè)別家屬及患者受文化層次所限，對(duì)宣教內(nèi)容接受度差，患者無人陪護(hù)科室對(duì)年輕護(hù)士培訓(xùn)力度不夠，管道護(hù)理知識(shí)缺乏，對(duì)管道滑脫險(xiǎn)防范意識(shí)差置管時(shí)間長，置入導(dǎo)管數(shù)量多、種類多。病人自身原因：意識(shí)不清，躁動(dòng)不安，翻身、下床活動(dòng)時(shí)外力拔出，難以耐受，自行拔管。發(fā)生原因分析第5頁，共

4、7頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期二行為因素其他因素認(rèn)知因素病人因素對(duì)管道護(hù)理重視不足管道交接班不嚴(yán)謹(jǐn)管路護(hù)理知識(shí)缺乏評(píng)估不到位對(duì)管路滑脫預(yù)見性差意識(shí)不清、躁動(dòng)不安難以耐受，自行拔管翻身、下床活動(dòng)時(shí)知識(shí)缺乏管理不到位，培訓(xùn)欠缺置管時(shí)間長排班模式不合理管道放置、固定不妥當(dāng)防范措施落實(shí)不到位巡視觀察力度不夠 護(hù)患溝通不足，宣教不到位外力拔出導(dǎo)管滑脫原因分析第6頁，共7頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期二用無菌紗塊按壓傷口，預(yù)防大出血。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，滑脫的導(dǎo)管切記回納。通知醫(yī)生，積極采取補(bǔ)救措施，確保患者安全。密切觀察患者全身及局部情況，根據(jù)病情，采取相應(yīng)措施，并客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)的記錄。填寫護(hù)理缺陷發(fā)生報(bào)告本，事發(fā)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，上報(bào)護(hù)理部，必要時(shí)