不良事件報(bào)告

1、護(hù)理不良事件報(bào)告與分析主要內(nèi)容前言相關(guān)概念事件分類現(xiàn)存問題原因分析報(bào)告系統(tǒng)前言 病人安全是醫(yī)療的基本原則是質(zhì)量管理的核心世界性重要議題美、英、澳、日等國醫(yī)療不良事件發(fā)生率調(diào)查顯示，發(fā)生率2.9-16.6%，平均約為10%英國衛(wèi)生部2000年報(bào)告顯示，一年由此而延長住院所發(fā)生的費(fèi)用達(dá)20億英鎊，由國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額約4億英鎊風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人員分析職務(wù)發(fā)生過失人次% 醫(yī)師193777.9護(hù)理1887.6醫(yī)技1445.8麻醉381.5其他1807.2注：上海市醫(yī)療事故鑒定情況相關(guān)概念指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理

2、意外事件護(hù)理不良事件護(hù)理事故護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理缺陷分類指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過失造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致功能障礙及明顯人身損害的其他后果 護(hù)理事故一級(jí)護(hù)理事故：造成患者死亡、重度殘疾的二級(jí)護(hù)理事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的三級(jí)護(hù)理事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的四級(jí)護(hù)理事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的護(hù)理事故分級(jí)指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)，工作粗疏，不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者 護(hù)理差錯(cuò)一般護(hù)理差錯(cuò)：指在護(hù)理工作中，由于責(zé)

3、任或技術(shù)原因發(fā)生的錯(cuò)誤，未對(duì)病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成不良后果者嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)：指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長了治療時(shí)間，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者護(hù)理差錯(cuò)分級(jí)又稱護(hù)理缺點(diǎn)，是指在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未發(fā)生病人身上（如錯(cuò)醫(yī)囑，但未執(zhí)行的現(xiàn)象護(hù)理缺陷1.查對(duì)制度不嚴(yán)2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程5護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)6護(hù)士消極倦怠心理現(xiàn)存問題乳酪模型事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果冰山理論 重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-6

4、00件隱患事件傳統(tǒng)看待不良事件觀點(diǎn)管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等存在弊端個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)完全隔裂不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)人工作流程管理體系環(huán)境儀器、設(shè)備不良事件不良事件的發(fā)生不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果報(bào)告系統(tǒng)如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步（美國醫(yī)學(xué)研究所） 借助他山之石借助它山之石他人的經(jīng)驗(yàn)美、英、日等建有全國性不良事件報(bào)告系統(tǒng)臺(tái)灣地區(qū)成立了由醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)建立的病人安全報(bào)告系統(tǒng) 研究證實(shí)，不良事件報(bào)告系

5、統(tǒng)是經(jīng)濟(jì)而有效的捕捉錯(cuò)誤的方法美國 JCAHO1995年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)建立了半強(qiáng)制性醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)由醫(yī)院具名報(bào)告，靠案例收集歸納出多項(xiàng)重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的安全目標(biāo)以及預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的建議和做法報(bào)告警訊事件英國 NPSA2001年，英國國家病人安全機(jī)構(gòu)（NPSA）建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，2001-2002年收集事件28998例報(bào)告不良事件、無傷害事件（含隱患）日本 JCQHC2001年，日本醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)(JCQHC) 建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告2004.10.1-12.31，由醫(yī)

6、院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告4萬余件網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進(jìn)意見,為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù) 我國臺(tái)灣 2003年，由醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)建立病人安全報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人申報(bào)匿名、自愿、保密、不究責(zé)、共同學(xué)習(xí)為宗旨2005年上半年參與報(bào)告的81所醫(yī)院報(bào)告了320件,下半年參與報(bào)告的醫(yī)院達(dá)160所國內(nèi)醫(yī)療不良事件報(bào)告強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)”不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立剛剛起步中國醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)北京地區(qū)部分三級(jí)甲等醫(yī)院己開始收集醫(yī)療不良事件國內(nèi)護(hù)理不良事件報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報(bào)此外的不良事件以醫(yī)院內(nèi)部登記報(bào)告制度為主若事件沒有造成一定后果，科室可

7、能不會(huì)報(bào)告或者僅僅口頭報(bào)告，沒有系統(tǒng)的跟進(jìn)紀(jì)錄，使其他人員不知道該如何應(yīng)對(duì)、避免此類事件國內(nèi)護(hù)理不良事件報(bào)告缺乏能夠進(jìn)行院際間交流的區(qū)域性/全國性的報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院間不良事件的學(xué)習(xí)多由外界媒體報(bào)道獲得，這種學(xué)習(xí)具有很大的局限性良性的報(bào)告系統(tǒng)文化不良事件是醫(yī)院挖掘錯(cuò)誤的最重要的資源報(bào)告事件的多寡不代表機(jī)構(gòu)安全的程度報(bào)告制度的成功最重要的關(guān)鍵在于“信任”報(bào)告系統(tǒng)的學(xué)習(xí)框架報(bào)告系統(tǒng)信息分享問題解決資料收集資料分析知識(shí)管理學(xué)習(xí)成長環(huán)境因素安全文化報(bào)告系統(tǒng)的建立原則以學(xué)習(xí)改善為主相關(guān)責(zé)任人匿名分析者有專業(yè)分析的能力分析著重流程、系統(tǒng)，而非個(gè)人報(bào)告系統(tǒng)的建立目標(biāo)1 發(fā)掘機(jī)構(gòu)的錯(cuò)誤 和系統(tǒng)的問題 2 提升系統(tǒng)的

8、安全3 建立安全文化 1 累積并分析趨勢 2 經(jīng)驗(yàn)分享與交流 3 找到危害的根本 原因外部目標(biāo)內(nèi)部目標(biāo)AIM報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心為上報(bào)單位網(wǎng)上下載上報(bào)表格填寫，以書面報(bào)告上報(bào)上報(bào)時(shí)間：常規(guī)不良事件：每季度重大緊急事件：立即報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式給藥錯(cuò)誤壓瘡管路滑脫護(hù)理質(zhì)控中心意外傷害上報(bào)項(xiàng)目報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式事件的分析與反饋由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家組成專門工作小組,負(fù)責(zé)事件分析、匯總,并提出改進(jìn)意見每季度分析討論一次，重大緊急事件立即處理每半年全市范圍反饋，重大緊急事件立即反饋采取自愿、不究責(zé)、保密的原則，實(shí)現(xiàn)案例與經(jīng)驗(yàn)的共享建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)比分析每年不良事件發(fā)生情況及成效，以完善、修

9、正報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作流程出現(xiàn)不良事件上交護(hù)理部下載表格填寫及時(shí)分析、通報(bào)前后對(duì)比，每年成效評(píng)價(jià)不良事件分析小組常規(guī)事件3個(gè)月上報(bào)重大緊急事件及時(shí)上報(bào)每季度分析原因提出改進(jìn)措施每半年全市反饋報(bào)告內(nèi)容患者一般資料性別、年齡、診斷、護(hù)化程度事件基本資料時(shí)間、地點(diǎn)、班次、當(dāng)事人職稱、工作年限等事件具體情況，如給藥包括藥物名稱、藥物類別、給藥時(shí)間、給藥途徑、劑量、劑型等9項(xiàng)缺陷類型事件原因，如壓瘡患者因素 醫(yī)療因素 護(hù)理因素 管理因素事件引起的后果給予的處理措施、防范措施報(bào)告單位、電話、報(bào)告日期報(bào)告表格的設(shè)計(jì)內(nèi)容簡明、扼要，但要全面填寫方式簡便不涉及與事件分析有關(guān)的任何個(gè)人信息科室 上報(bào)日期患者姓名

10、：性別：年齡：住院號(hào)：診斷：發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：班次：當(dāng)事人職稱：工作年限：工作缺陷：1.違反操作規(guī)程 2.違反制度 3.超范圍執(zhí)業(yè) 4.患者評(píng)估-錯(cuò)誤/缺陷 5.員工資質(zhì)/能力缺陷 6.醫(yī)囑-錯(cuò)誤/缺陷 7.信息-錯(cuò)誤/缺陷 8. 環(huán)境安全/保障-錯(cuò)誤/缺陷 9. 運(yùn)行系統(tǒng)-錯(cuò)誤/缺陷 10.領(lǐng)導(dǎo)/指揮/決策-錯(cuò)誤/缺陷-錯(cuò)誤/缺陷 11.管理文件指導(dǎo)-錯(cuò)誤/缺陷 12.專業(yè)技術(shù)文件-錯(cuò)誤/缺陷 13.服務(wù)流程連貫性-錯(cuò)誤/缺陷 14.設(shè)施/設(shè)備-錯(cuò)誤/缺陷 15.質(zhì)量/安全文化-錯(cuò)誤/缺陷 16.診療/護(hù)理計(jì)劃-錯(cuò)誤/缺陷 17.藥品治療缺陷 18.員工培訓(xùn)/教育缺陷 19.后勤支持系統(tǒng)-

11、錯(cuò)誤/缺陷20.個(gè)人自律 21.原因不明 22.其它引發(fā)原因：1.手術(shù)病人/部位錯(cuò)誤 2.病人識(shí)別錯(cuò)誤 3.用藥錯(cuò)誤 4.輸血意外 5.病人院內(nèi)自殺/走失 6.病人院內(nèi)跌倒 7.手術(shù)/麻醉意外 8.院內(nèi)非預(yù)期心跳驟停 9.靜脈輸液意外 10.意外針刺傷 11.呼吸機(jī)意外 12.病人約束意外 13.各種管路滑脫 14.分娩意外 15.藥物不良反應(yīng)16.知情同意/醫(yī)療爭議 17.醫(yī)療文件記錄/信息錯(cuò)誤 18.管理上的過失 19.轉(zhuǎn)運(yùn)途中 20.醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備 21.員工資質(zhì) 22.其它病情及發(fā)生情況: 1.手術(shù) 2.麻醉 3.鎮(zhèn)痛 4.分娩 5.輸血 6.輸液 7.介入診療（導(dǎo)管） 8.處置 9.

12、 治療 10.醫(yī)技檢查 11.口腔治療 12.康復(fù)治療 13.開醫(yī)囑 14.開處方 15.藥物治療 16.急診留觀 17.轉(zhuǎn)運(yùn) 18.飲食 19.醫(yī)院感染 20.醫(yī)療設(shè)備 21.公共服務(wù)設(shè)施 22.洗浴 23.衛(wèi)生間 24.病歷（信息）記錄 25.清掃 26.醫(yī)用氣體 27.標(biāo)本 28.計(jì)劃免疫 29.服務(wù)項(xiàng)目不明 30.其它事件發(fā)生前病人所處服務(wù)的層次：1.門診 2.急診 3.留觀、住院 4.三級(jí)護(hù)理 5.二級(jí)護(hù)理 6.一級(jí)護(hù)理 7.特級(jí)護(hù)理解 8.ICU級(jí)護(hù)理 9.情況不明 10.其它事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)：1.意識(shí) 2.聽覺 3.視覺 4.語言 5.精神 6.癡呆/記憶 7.上肢功能 8.下肢功能 9. 行走 10.神經(jīng)系統(tǒng) 11.心血管系統(tǒng) 12.呼吸系統(tǒng) 13.泌尿系統(tǒng) 14.皮膚粘膜 15.無損害 16.損害不明 17.其它 事件發(fā)生后病人損害的后果：1.死亡 2.植物人 3.嚴(yán)重 4.較重 5.重 6.中 7.輕 8.無 9.搶救中 10.不明 11.其它 一、病區(qū)討論分析：二、處理意見：三、防范措施：護(hù)士長簽名： 年 月 日 一、護(hù)理