鎖定鋼板在股骨髁部骨折治療中的應(yīng)用

1、鎖定鋼板在股骨髁部骨折治療中的應(yīng)用【摘要】目的討論鎖定鋼板治療股骨髁部骨折的療效及臨床特點(diǎn)。方法回憶性分析2022年1月至2022年12月間44例股骨髁部粉碎性骨折患者的臨床資料，其中A骨折分型，2型36例，3型8例，均采用股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定。結(jié)果本組患者傷口均一期愈合，無傷口感染、切口裂開等并發(fā)癥。本組均獲得隨訪，時(shí)間1018個(gè)月，平均14.8個(gè)月。骨折均獲得骨性愈合，臨床愈合時(shí)間1024周，無內(nèi)固定失效、骨不連等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能按Karlstr標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良9例，可5例，優(yōu)良率為88.6。結(jié)論股骨髁部骨折類型多樣，復(fù)位要求高，臨床治療困難。鎖定鋼板治療股骨髁部骨折手術(shù)操作簡單，固定

2、堅(jiān)強(qiáng)可靠，并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種處理股骨髁部復(fù)雜骨折的良好方法。股骨髁部骨折是膝關(guān)節(jié)損傷中的一種常見類型，隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通的開展，高能量的股骨髁部損傷日益增多，其類型多樣，涉及關(guān)節(jié)面廣泛，易引發(fā)術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，成為臨床處理的難點(diǎn)。我科自2022年1月至2022年12月間應(yīng)用鎖定鋼板治療股骨髁部骨折患者44例，獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組44例，男性30例，女性14例；年齡2062歲，平均36歲。車禍傷37例，墜落傷7例。開放傷2例，閉合傷42例。A骨折分型，2型36例，3型8例。除2例開放性骨折立即手術(shù)外，其余病例均在傷后710d

3、創(chuàng)傷性炎癥反響消退后行手術(shù)治療。1.2治療方法1.2.1術(shù)前處理除2例開放性骨折立即行切開復(fù)位內(nèi)固定外，其余患者術(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。有一部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前骨牽引易引起感染，不易消毒，但經(jīng)我們使用，未引起感染。術(shù)日晨我們拔除骨牽引，不影響患肢消毒。1.2.2手術(shù)方式采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)探查切口，從股外側(cè)肌和股直肌之間進(jìn)入，再經(jīng)髕旁支持帶切口翻開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨髁部骨折斷端。首先探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)造是否損害，有無前后穿插韌帶及半月板損傷，明確關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)造損傷情況，如有應(yīng)先行處理，然后再復(fù)位大的關(guān)節(jié)面骨折塊。盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、光滑，并維持股骨髁部應(yīng)有的寬度和高度，如有

4、骨質(zhì)缺損，應(yīng)首先用自體骨或人工骨予以充填。盡可能恢復(fù)股骨髁部的外形，并用2枚克氏針將股骨髁部骨折臨時(shí)固定。此時(shí)如骨折復(fù)位良好，可在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)上一不同長度的股骨髁板，在維持其骨折塊良好復(fù)位的情況下，不必苛求鋼板與骨的嚴(yán)格匹配，在股骨髁部用鎖定螺釘固定。對于股骨髁部不在關(guān)節(jié)面上的骨折塊，應(yīng)在維持良好對線的情況下將其盡可能復(fù)位，此時(shí)不必苛求其解剖復(fù)位，而應(yīng)盡可能保護(hù)其上附著的軟組織，保存其血運(yùn)，使該骨折塊成為一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。由于周圍軟組織的牽拉，此時(shí)這種骨折塊往往不能得到滿意的復(fù)位并使骨折塊之間留有間隙，這種間隙一定要用自體骨或同種異體骨充填，發(fā)揮其橋梁作用。對于大

5、的皮質(zhì)骨塊，即使其上無軟組織附著，也應(yīng)將其保存，將其復(fù)位后與主骨固定，股骨髁部應(yīng)有34枚鎖定螺釘固定，在骨折近端也應(yīng)有34枚螺釘固定，因?yàn)樾g(shù)中結(jié)實(shí)的固定是術(shù)后早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉的基矗1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)行負(fù)壓引流，應(yīng)用抗生素57d。術(shù)后第2天拔除創(chuàng)腔引流管，并在無痛狀態(tài)下開場行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，P2次/d，30in/次，并逐日增加膝關(guān)節(jié)被動活動度。12周時(shí)到達(dá)90100，并主動行踝關(guān)節(jié)活動，防止下肢深靜脈血栓形成。2結(jié)果術(shù)后所有患者均得到隨訪，時(shí)間1018個(gè)月，平均14.8個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線片，2型骨折34例均到達(dá)解剖復(fù)位，2例到達(dá)近似解剖復(fù)位；3型骨折3例到達(dá)解剖復(fù)位，5例到達(dá)近似解

6、剖復(fù)位。骨折臨床愈合時(shí)間1024周。術(shù)后關(guān)節(jié)功能按Karlstr評估標(biāo)準(zhǔn)1，優(yōu)：無疼痛，膝關(guān)節(jié)功能正常，無跛行，能恢復(fù)正常工作；良：部分無疼痛，膝關(guān)節(jié)活動度為10(伸)125(屈)，無跛行，可恢復(fù)一般工作；可：膝關(guān)節(jié)偶然酸痛，特別是勞累后加重，輕度跛行，膝關(guān)節(jié)活動度為30(伸)105(屈)，需要減輕工作；差：膝關(guān)節(jié)經(jīng)常酸痛，跛行明顯，膝關(guān)節(jié)活動度為30(伸)105(屈)以下，不能勝任原工作。本組優(yōu)30例，良9例，可5例，優(yōu)良率為88.6。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論股骨髁部骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，造成其骨折的力都非常強(qiáng)大，是高能量損傷。股骨髁部骨質(zhì)富含松質(zhì)骨，在強(qiáng)大的外力作用下很容易成為粉碎性骨折，

7、并造成松質(zhì)骨的壓縮和部分骨質(zhì)的喪失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的破壞和下肢力線的改變。由于其骨折多涉及股中間肌及其擴(kuò)張部，因此易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。其治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和重建膝關(guān)節(jié)的下肢力線，并盡可能恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系和股骨髁的寬度和高度，維持膝關(guān)節(jié)的正常形態(tài)，為軟組織平衡和防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻提供解剖學(xué)基矗因此，其對骨折復(fù)位的要求較高，要求到達(dá)解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。但由于該部位骨折類型的多樣性，治療的難度較大，原因在于：a)術(shù)前對骨折的類型估計(jì)缺乏。(a)由于導(dǎo)致股骨髁部骨折的傷因多為交通事故、高處墜落和重物壓砸傷，暴力非常強(qiáng)大，骨折多為粉碎性，不僅有股骨髁間的骨折，涉及關(guān)

8、節(jié)面而且多合并有骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處的骨折，有一部分術(shù)中探查還見到髕骨關(guān)節(jié)面的壓縮性損傷；(b)由于以往手術(shù)前僅行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，使某些重疊的骨塊無法得到正確的評估，從而導(dǎo)致術(shù)前對骨折復(fù)位的難度估計(jì)缺乏，造成術(shù)中的復(fù)位困難。因此，我們對所有病例術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)三維T重建，對骨折塊的大孝位置有一個(gè)清楚的認(rèn)識，術(shù)前方案時(shí)可以有針對性的評估此類骨塊的復(fù)位方法。b)股骨髁部骨塊的旋轉(zhuǎn)移位造成的困難。因?yàn)槭艿疥P(guān)節(jié)囊和鄰近肌肉的牽拉，股骨髁部骨塊可向多個(gè)方向移位，而術(shù)中不能為求骨折塊的復(fù)位而將骨折塊上附著的軟組織完全去除，造成復(fù)位困難。此時(shí)應(yīng)特別注意骨塊的旋轉(zhuǎn)移位，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)是高度進(jìn)化的關(guān)節(jié)系統(tǒng)，其解剖關(guān)系

9、非常精細(xì)，只有術(shù)中盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，才能為膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供解剖學(xué)根底，膝關(guān)節(jié)功能不僅取決于關(guān)節(jié)面的平整，而且取決于骨折塊復(fù)位后股骨髁部的寬度和高度，以及與髕骨的對應(yīng)關(guān)系。)由于一些患者的年齡較大，合并有骨質(zhì)疏松，普通螺釘對骨的把持力有限，使螺釘頭承受很大的拔出力。骨與鋼板之間的穩(wěn)定靠的是螺釘壓緊鋼板后鋼板與骨之間的摩擦力，因此使螺釘承受很大的拔出力，易出現(xiàn)倒釘。如復(fù)位時(shí)力線不正，還易出現(xiàn)斷釘，使內(nèi)固定失效。d)由于普通鋼板通過螺釘?shù)陌殉至摪鍓壕o在骨質(zhì)上，使鋼板下的骨膜壞死，延遲了鋼板下骨的生長，形成應(yīng)力遮擋。骨因缺少足夠的應(yīng)力刺激而愈合強(qiáng)度差，阻礙了骨的塑形，一旦撤除鋼板

10、易發(fā)生再骨折。鎖定鋼板是近年來在有限接觸動力加壓鋼板、點(diǎn)觸式內(nèi)固定系統(tǒng)等多種內(nèi)固定技術(shù)和臨床研究成果的根底上開展起來的2，與普通鋼板的區(qū)別在于其固定強(qiáng)度不是靠鋼板與骨之間的摩擦力，而是靠螺釘帽上的螺紋與鋼板上對應(yīng)的螺紋之間的咬合形成一體化的內(nèi)支架，把骨與鋼板連系在一起3。鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于：a)骨膜不必剝離太多，更符合微創(chuàng)原那么4，不要求鋼板與骨的嚴(yán)密貼合，可有效保護(hù)骨折處兩端的血供，有利于骨折愈合。b)不會發(fā)生退釘現(xiàn)象，特別適用于松質(zhì)骨部位和骨質(zhì)疏松的患者。)固定可靠，強(qiáng)度大，骨與鋼板形成一體化5，能到達(dá)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定?？蓾M足術(shù)后早期功能鍛煉的要求，不必長期臥床，可早期鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，有利于關(guān)

11、節(jié)功能的早期恢復(fù)。使用鎖定鋼板術(shù)中需注意的事項(xiàng)：a)術(shù)前行骨牽引，有利于維持患肢長度，緩解肌肉痙攣痛，防止軟組織攣縮，有利于維持骨折端的穩(wěn)定，防止骨折后二次損傷的發(fā)生。b)由于鎖定螺釘沒有骨折塊之間的加壓作用，不能用于骨折塊加壓復(fù)位，只能用于維持骨折塊之間的位置，所以對骨折的復(fù)位需要使用克氏針、普通螺釘或點(diǎn)狀復(fù)位鉗。為防止關(guān)節(jié)面變窄，對關(guān)節(jié)面固定時(shí)不能用半螺紋的松質(zhì)骨螺釘而要用全螺紋松質(zhì)骨螺絲釘6。)術(shù)中骨折塊血運(yùn)的保護(hù)。股骨髁部骨折時(shí)骨折塊的復(fù)位僅要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和股骨髁部的力線良好，股骨髁部骨折時(shí)其粉碎部位多位于干骺端，對這種骨塊上附著的骨膜和肌肉應(yīng)盡量保存，以利于血管再生和血運(yùn)重建，決不能為了獲得較好的骨折復(fù)位而將骨折塊游離，有時(shí)為了保存更多的骨折塊血運(yùn)，甚至可以犧牲部分的骨折復(fù)位。d)因