眩暈診斷和治療(共42張)課件

1、眩暈診斷和治療眩暈診斷和治療眩暈是常見臨床綜合征之一 絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。內(nèi)科門診病人的5。耳鼻咽喉科門診的15。 Anderson：家庭中老人有50一60患病。王新德：65歲以上老人女性57，男性39。眩暈是常見臨床綜合征之一 絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。眩暈的臨床表現(xiàn)眩暈的臨床表現(xiàn)眩暈的臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)系統(tǒng)受損，引致人體空間定位覺障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動(dòng)幻覺。常為突發(fā)性的自身和或外物的運(yùn)動(dòng)幻覺：旋轉(zhuǎn)、浮沉、滾翻、傾倒、搖擺感。不同于頭昏、頭暈等?？砂橛袃A倒和眼球震顫以及惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，便意感頻繁等植物神經(jīng)癥狀，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等。眩

2、暈的臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)系統(tǒng)受損，引致人體空間定位覺障礙和平衡眩暈的分級(jí)眩暈系一種主觀感覺，評(píng)估和定量困難。據(jù)眩暈對(duì)日常生活的影響程度評(píng)級(jí)：0 無發(fā)作或發(fā)作已停止；I 發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響；II 發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)；III 過后大部分日常生活能自理；IV 過后大部分日常生活不能自理；V 過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。眩暈的分級(jí)眩暈系一種主觀感覺，評(píng)估和定量困難。眩暈的診斷眩暈的診斷癥狀診斷（旋轉(zhuǎn)、翻滾、浮沉感）診斷依據(jù)（病史、查體、輔檢）定位診斷（有無聽力障礙）定性診斷疾病診斷血管性、炎癥、外傷中毒、占位、代謝、變性、先天、遺傳其他耳性前庭核性腦干大腦

3、小腦前庭神經(jīng)性頸性眩暈的診斷流程無有可有可無癥狀診斷（旋轉(zhuǎn)、翻滾、浮沉感）診斷依據(jù)（病史、查體、輔檢）定眩暈的診斷依據(jù)完整地采集病史方法（全面細(xì)致， 突出重點(diǎn)）內(nèi)容和可靠性體格檢查一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化、影像、電生理、腦脊液等眩暈的診斷依據(jù)完整地采集病史眩暈的癥狀診斷頭昏和頭暈的鑒別 因患者對(duì)眩暈的概念不清。易將頭昏、頭暈與眩暈混淆。常均主訴為眩暈。對(duì)主訴須詢問清楚。眩暈的癥狀診斷頭昏和頭暈的鑒別頭昏常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀。勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致。常以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主

4、訴，多于行立、起坐中加重。常見頭暈：眼性頭暈 深感覺性頭暈 小腦性頭暈 耳石性頭暈 神經(jīng)癥性頭暈 心理性頭暈頭暈頭昏常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。常以間歇性或持續(xù)性的頭眩暈的定位診斷力求客觀，一般應(yīng)先用一個(gè)病灶解釋全部臨床癥狀和體征，但需注意多發(fā)病灶。據(jù)病史、查體和眩暈的類別，?？啥ㄎ?。影像學(xué)有助于血管性、腫瘤性和外傷性眩暈等病變的定位。若有疑慮，可通過半規(guī)管和耳石的功能檢查為定位診斷提供佐證。眩暈的定位診斷力求客觀，一般應(yīng)先用一個(gè)病灶解釋全部臨床癥狀和 周圍性和中樞性眩暈的鑒別 前庭周圍性眩暈 前庭中樞性眩暈眩暈性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性，或覺晃動(dòng)多向一側(cè)移動(dòng)感或旋轉(zhuǎn)性眩暈程度較重較輕持續(xù)時(shí)間較短，數(shù)小

5、時(shí)至數(shù)天，極少數(shù)周較長(zhǎng)，數(shù)周或數(shù)月聽覺癥狀常伴耳鳴或耳聾不明顯自主神經(jīng)癥狀有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈搏緩慢不明顯自發(fā)眼震水平或旋轉(zhuǎn)性，慢相向病灶側(cè)垂直性、水平、旋轉(zhuǎn)，慢相向病灶對(duì)側(cè)眼震與眩暈的程度一致不一致，眼震重傾倒（閉目難立）常向眼震慢相側(cè)方向不定意識(shí)障礙無可有前庭功能試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)減弱正常腦干體征無多有 周圍性和中樞性眩暈的鑒別眩暈性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性，或覺晃動(dòng)多向一側(cè)移眩暈的分類 耳性眩暈前庭神經(jīng)性眩暈?zāi)X性眩暈前庭神經(jīng)核性眩暈?zāi)X干性眩暈大腦性眩暈 小腦性眩暈頸性眩暈眩暈的分類 耳性眩暈眩暈的定性診斷眩暈可由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病。應(yīng)從整體出發(fā)、全方位分析。定位有助于定性

6、推斷。定性和定位多宜相互參照和同時(shí)進(jìn)行。眩暈的定性診斷眩暈可由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾常見的眩暈病因感染血管性疾病外傷中毒代謝障礙腫瘤先天性、遺傳性疾病其他常見的眩暈病因感染感染起病急或亞急性，病情于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。神經(jīng)體征較廣泛。病前或和病中多伴有感染、發(fā)熱史，血和腦脊液檢查可有炎性反應(yīng)。如耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎和腦膜炎等。全身感染高燒也易出現(xiàn)眩暈。因高溫血液（相當(dāng)于變溫試驗(yàn)）或感染毒素影響了前庭迷路功能所致，常隨體溫下降或感染的減輕而自行緩解或消失。感染起病急或亞急性，病情于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。神經(jīng)體征較廣血管性疾病起病急驟，病情可于數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高

7、峰。病前多有相應(yīng)的血管性疾病既往史，并可有相應(yīng)的陽(yáng)性查體和實(shí)驗(yàn)室檢查所見。多見于內(nèi)耳迷路、椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈缺血性損傷、小腦出血等。 血管性疾病起病急驟，病情可于數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰。腫瘤起病緩慢，呈進(jìn)行性加重。以小腦橋腦角部位的聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤、腦膜瘤等為多見。大多伴有耳蝸神經(jīng)以及其附近其它顱神經(jīng)受損癥狀和體征。當(dāng)顱內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)過大影響腦脊液的循環(huán)時(shí)還可伴發(fā)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀。腫瘤起病緩慢，呈進(jìn)行性加重。頸性眩暈主要是因椎動(dòng)脈受壓、扭曲或狹窄促使內(nèi)耳迷路或/和前庭神經(jīng)核缺血所致。影像學(xué)可示頸椎增生、脫位，椎動(dòng)脈扭曲、狹窄或缺如。頸性眩暈主要是因椎動(dòng)脈受壓、扭

8、曲或狹窄促使內(nèi)耳迷路或/和前庭眩暈的治療 眩暈的治療 眩暈的治療流程發(fā)作期間歇期一般治療病因治療對(duì)癥治療防止復(fù)發(fā)查治病因康復(fù)治療靜臥防跌 控制水鹽 其他抗眩暈止嘔吐其他病因明確者應(yīng)盡早進(jìn)行相應(yīng)治療 加強(qiáng)致病危險(xiǎn)因素的管理，增強(qiáng)抗病能力，減免復(fù)發(fā) 繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治 藥物手術(shù)特殊治療配合適當(dāng)?shù)睦懑熀腕w療，且應(yīng)著重進(jìn)行平衡功能的康復(fù) 眩暈的治療流程發(fā)作期間歇期一般治療病因治療對(duì)癥治療防止復(fù)發(fā)查急性期的一般治療1.靜臥防跌 安靜休息，選擇最舒適體位，避聲光刺激； 注意防止摔倒和跌傷注意防止摔倒、跌傷；2.控制水鹽 低鹽低脂飲食，適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫。3.其

9、他：如可低流量吸氧等；急性期的一般治療急性期的對(duì)癥治療1.抗眩暈 可選服敏使朗（merislon）6mg，3次/d；眩暈停2550mg，3次/d；西比靈5mg，1次/晚等。 可肌注安定（10mg）或非那根（2550mg）、魯米那（）等鎮(zhèn)靜劑 。2.止嘔吐 應(yīng)用上述鎮(zhèn)靜劑后，病人多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多可緩解，但宜重復(fù)給藥12次以鞏固療效。需要時(shí)尚可選用嗎丁啉10mg，3次/d；或胃復(fù)安10mg肌注或口服，3次/d。3.其他 合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；需要時(shí)予百憂解、左洛復(fù)等；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和 酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。急性期的對(duì)癥治療1.抗眩暈 可選服敏使朗（me

10、rislon）王新德：65歲以上老人女性57，男性39。副交感神經(jīng)阻滯劑，0.如耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎和腦膜炎等。低鹽低脂飲食，適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫。東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。作用于中樞前庭神經(jīng)核，增強(qiáng)前庭代償或地塞米松510mg ivdrop qd, 3-5d后可遞減?；蛭笍?fù)安10mg肌注或口服，3次/d?？砂橛袃A倒和眼球震顫以及惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，便意感頻繁等植物神經(jīng)癥狀，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等。鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治 藥物手術(shù)特殊治療敏使朗(

11、merislon)merislon 612mg；主要是因椎動(dòng)脈受壓、扭曲或狹窄促使內(nèi)耳迷路或/和前庭神經(jīng)核缺血所致。兼有鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用的制劑治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。間歇期的治療防止復(fù)發(fā)避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過量和忌煙酒，增強(qiáng) 抗病能力等。加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的管理，如防止血壓過高和過低； 避免頭位劇烈變動(dòng)等。查治病因 病因明確者積極根治。藥物、特殊療法、手術(shù)等?？祻?fù)治療王新德：65歲以上老人女性57，男性39。間歇期的治療常用藥物及治療機(jī)制鎮(zhèn)靜劑 抗膽堿能制劑改善血循環(huán)類利尿劑 其他 常用藥物及治療機(jī)制鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑 地西泮(安定)

12、機(jī)制：-氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：5 10mg口服，12次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。 鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。氫溴東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3 口服、皮注或稀釋于5葡萄糖溶液10ml靜注。 東莨菪堿透皮治療

13、系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對(duì)控制MD性眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴?？鼓憠A能制劑兼有鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用的制劑藥物 作用 用法 副作用苯海拉明 鎮(zhèn)吐、抗暈50 mg tid 嗜睡、皮疹非那根 抗組胺藥發(fā)作時(shí)用 嗜睡、口干 皮炎兼有鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用的制劑改善血循環(huán)類(1)鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機(jī)制 對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨

14、膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于2個(gè)月。治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。改善血循環(huán)類(1)改善血循環(huán)類(2) 敏使朗(merislon)機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。用法merislon 612m

15、g；重者靜脈用西其汀 250 ml，含倍他司汀20mg， 1015 d為一療程。改善血循環(huán)類(2)敏使朗的作用特性特異性作用于毛細(xì)血管前括約肌,改善內(nèi)耳微循環(huán)改善內(nèi)耳血流,建立側(cè)枝循環(huán),恢復(fù)血管正常管徑降低末梢動(dòng)脈的壓力增加內(nèi)淋巴的吸收特異性消除內(nèi)淋巴的水腫，降低內(nèi)淋巴壓力顯著增加頸內(nèi)動(dòng)脈血流，改善腦血循環(huán)能長(zhǎng)期安全使用，無明顯副作用敏使朗的作用特性倍他司汀有效改善眩暈的作用機(jī)制1.作用于外周前庭感受器，改善內(nèi)耳循環(huán)2.降低前庭傳入神經(jīng)的放電率3.作用于中樞前庭神經(jīng)核，增強(qiáng)前庭代償倍他司汀有效改善眩暈的作用機(jī)制1.作用于外周前庭感受器，改善需要時(shí)尚可選用嗎丁啉10mg，3次/d；選擇性Ca2+

16、通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞死亡；作用于中樞前庭神經(jīng)核，增強(qiáng)前庭代償山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴。東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。倍他司汀促進(jìn)患者平衡功能恢復(fù)常以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主訴，多于行立、起坐中加重。易將頭昏、頭暈與眩暈混淆。繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治 藥物手術(shù)特殊治療主要是因椎動(dòng)脈受壓、扭曲或狹窄促使內(nèi)耳迷路或/和前庭神經(jīng)核缺血所致。全身感染高燒也易出現(xiàn)眩暈。據(jù)病史、查體和眩暈的類別，?？啥ㄎ弧Ｒ孕∧X橋腦角部位的聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤、腦膜瘤等為多見。頭部定位自發(fā)眼震垂直感覺需要時(shí)尚可選用嗎丁啉10mg，3次/d；頭部定位自發(fā)眼震垂直倍他司汀促進(jìn)患者自發(fā)眼震和頭部定位恢復(fù)倍他司汀促進(jìn)患者自發(fā)眼震和頭部定位恢復(fù)倍他司汀促進(jìn)患者平衡功能恢復(fù)倍他司汀促進(jìn)患者平衡功能恢復(fù)眩暈診斷和治療(共42張)課件眩暈診斷和治療(共42張)課件眩暈診斷和治療(共42張)課件其它改善血循環(huán)類藥物 包括碳酸氫鈉(NaHC03)、鹽酸罌粟堿、55C02混合氧吸入、低分子右旋糖酐 、利尿劑 乙酰唑胺 、雙氫克尿噻 其它改善血循環(huán)類藥物 其他 三磷腺苷(ATP) 機(jī)制 ATP及代謝產(chǎn)物腺苷，可直接使血管平滑肌舒張，降低血壓；參與體內(nèi)脂肪、蛋白、糖核苷酸代謝，并在體內(nèi)釋放能量，供細(xì)胞利用。劑量1020